2015年专科护理技术

胃肠外科专科护理技术操作 2015 05 28 培训目标 知晓今年修订的专科护理操作项目肠造口定位技术的操作流程肠造口护理技术的常见并发症及处理PICC置管技术并发症及处理本科室专科护理技术难度分级 专科护理操作项目 一 腹腔引流管护理 2014年修订 5二 负压吸引器造负压 2014年新增 6三 术后叩背技术 2014年修订 7四 肠内营养输注法 9五 PICC维护技术 11六 造口 复杂造口 护理技术 14七 腹腔双套管护理 K型引流管护理 2014新增 16八 经外周静脉置入中心静脉导管术 PICC 18八 肠造口术前定位技术 2015年新增 21 正确的造口定位对手术后成功的康复有极大的影响 特别是对肥胖及体形特殊者更要在术前定位 结构做得好 位置选得好的造口不仅预防造口并发症的发生 而且使患者以后的生活更有信心 更方便 造口定位的意义 国外肠造口合并症发生率为11 60 国内文献报告为16 3 53 8l 缺乏专业造口护理指导 影响了造口病人术后的生活质量 因此 通过对需行结肠造口病人进行术前定位可大大减少了并发症对病人术后生活质量的影响 便于自我照顾恢复从前生活质量减少造口护理器材选择上的困难心理重建的问题减少并发症 疾病手术方式个体差异 不同体位患者能看清楚造口位于腹部平整皮肤中央 皮肤健康造口位于腹直肌内造口不影响穿戴衣服 腹直肌外缘 乙状结肠造口降结肠造口 泌尿造口回肠造口升结肠造口 横结肠造口 腹直肌 造口定位的方法 预计造口位置 脐与髂前上棘连线中上1 3交界处 选择造口位置 病人平卧 操作者一手托起病人的头部 嘱病人眼看脚尖 另一手通过触诊 在腹部可触及一条纵形收缩的肌肉 即为腹直肌 标记出腹直肌的外缘 让病人坐 立 卧 弯腰等不同体位来仔细观察腹部轮廓 放一个手指在选好的位置问病人是否可看到指甲 如病人自己能看到 并有足够平坦腹部可贴袋子 此位置即可选定 消毒耐擦 耐水的油性记号笔画一个 X 或实心圆做标记半透膜保护 1 造口并发症1 出血9 肉芽肿2 水肿10 肿瘤转移3 缺血11 粘膜瘘管4 皮肤黏膜分离5 狭窄6 回缩7 脱垂8 粘膜移位 造口的评估 观察造口的位置造口粘膜颜色正常 鲜红色或牛肉红色苍白 贫血暗红或淡紫色 缺血 通常发生在术后72小时内 造口黏膜表面出血 或血从肠腔内涌出 造口袋内收集到鲜红色排泄物 原因1 手术时止血不足2 病人凝血功能障碍3 造口用品使用不当 1 密切观察2 用棉球或纱布加压止血3 若出血较多 用肾上腺素溶液浸湿的纱布加压 4 更多的出血需要拆开1 2针粘膜皮肤缝线 找寻出血点加以钳扎止血 5 检查血液凝血功能 6 选择适当的造口用品 造口隆起 肿胀和紧绷 粘膜发亮 原因1 腹壁及皮肤开口过小 2 低蛋白血症 1 轻微者不用处理 2 严重者用3 高渗盐水湿敷 3 评估造口用品的使用技巧 避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死 严重的早期并发症 往往发生在术后24 48小时 造口颜色变暗 严重者可转为黑色 若只是粘膜缺血 缺血部分会自动脱离 若是全层肠壁缺血 则需手术切除 1 手术时损伤结肠边缘动脉 2 提出肠管时牵拉张力过大 扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足 3 造口腹壁开口太小 4 缝线过紧过密 5 造口被过小或过硬底板压迫 1 密切观察及报告 2 用透明造口袋方便观察 3 底板开口要比造口大 防止紧压造口 4 严重者需手术治疗 缺血会引起皮肤粘膜分离 形成二期愈合 故会有疤痕形成 日后造口可能会有回缩及狭窄 指肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离 原因1 组织愈合不良 营养不良 血液循环差 2 造口张力过大 造口形成时皮肤开口过大 3 手术缝合不恰当缝的太少 4 病人对缝线敏感缝线脱落 1 手术前改善病者的营养状况 2 用棉签探查分离的深度 清除局部的黄色腐肉或坏死组织 3 若表浅者可用护肤粉 防漏膏保护分离部分 4 若分离范围大及深 生理盐水清洗后 予藻酸盐敷料 亲水纤维敷料等敷料填塞 用防水性敷料保护 再贴造口袋 狭窄发生率为18 5 表现为皮肤开口细小 难以看见粘膜或造口皮肤开口 指诊时手指难以进入 肠管周围组织紧缩 1 造口周围愈合不良 造口血液循环不良 造口粘膜皮肤缝线感染 2 筋膜或皮肤疤痕组织收缩 3 手术时皮肤开口太小或腹壁内肌肉层开口太小 4 克罗恩病复发 5 肿瘤压迫肠管 1 情况不很严重者指导扩肛 用小指带上指套涂润滑剂轻轻进入造口 停留3 5分钟 每日扩肛一次 需长期进行 但要小心不可再损伤造口 2 降结肠或乙状结肠造口 留意是否有便秘 阻塞造口 3 教育病者观察是否有肠梗阻症状 如停止排便排气 恶心 急性腹痛 4 情况严重需外科手术治疗 造口内陷低于皮肤表面 容易引起排泄物渗漏 导致造口周围皮肤损伤 原因1 外科手术肠游离不充分 产生牵拉力 2 肠系膜过短 3 环状造口的支架过早除去 4 病者术后体重急剧增加 5 造口周边缝线固定不足或过早脱落 造口周围愈合不良 致疤痕形成 1 凸面护肤胶可用于非常严重的病例 2 皮肤有损伤者 可用护肤粉或无痛保护膜 3 乙状结肠造口而皮肤有持续损伤 可考虑用结肠灌洗法 4 减轻体重 5 严重的病例可能需要手术治疗 发生率为8 5 表现为肠管由造口内向外翻出来 可有数公分至10 20厘米 可能引起水肿 出血 溃疡或缺血而坏死 原因1 肠管固定于腹壁下 2 腹壁肌层开口过大 3 腹压增加 4 腹部肌肉软弱 1 选择合适的造口袋 可容纳脱垂的肠管 最好选用一件式造口袋 选用较软的护肤胶 选用透明造口袋 2 指导患者准确测量造口大小及掌握正确的黏贴方法 尺寸要恰当 以肠管直径最大为标准 不能单纯测量底部 减少换袋次数 3 指导将脱垂的部分从造口推回腹内 造口脱垂 4 指导患者了解肠梗阻 肠坏死的症状和体征 5 心理上的支持 6 反复回纳无效的严重病例需要手术治疗 1 过敏性皮炎2 粪水性皮炎3 造口旁疝4 增生5 感染 毛囊炎 细菌感染6 造口周围静脉曲张 黏贴部位或整个造口袋有模板样的印记 表现为皮肤红斑及水疱 原因1 底板的防敏感胶纸 底板的护肤胶 造口袋的材料 2 含酒精的造口用品 如防漏膏 保护膜 由于排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致 原因1 造口护理技术不当 1 自我护理技巧 清洁不彻底 撕脱时过分用力 皮肤不干爽 护肤胶尺寸不合 2 手的灵活程度差 视力差 需要更多时训练 佩戴眼镜 学习技巧 需要家人支持与参与 2 造口袋使用时间太长 造口袋更换太频繁 3 造口位置差 4 造口回缩 回场造口没有形成一个适当的突起 5 造口旁疝 6 体形改变 体重增加 体重减少 1 选择合适的造口用品 2 指导正确的换袋技巧 3 用护肤粉或吸收性敷料用于严重损失部位 4 避免刺激性用品 造口手术后常见的并发症 由于一部分肠管经由筋膜缺口穿出至皮下组织 发生率30 50 原因1 位置问题 造口位于腹直肌外 2 筋膜切口过大 3 腹部肌肉软弱 如年老或过胖人士 4 腹部造口周围经过多次手术 腹壁薄弱 5 持续性腹压增加 例如慢性咳嗽 便秘 6 营养过剩 造口旁疝 1 术后6 8星期应避免提举重物 体力劳动的工作应佩戴造口腹带 2 重新选择合适的造口袋 如用较软护肤胶的造口袋 3 重新指导病者换袋技巧 4 观察是否有肠梗阻症状 5 停止结肠灌洗 6 减轻腹压 例如慢性便秘 要用药物治疗 咳嗽时 应用手压束造口部分 以减少腹压 7 减轻体重 8 情况较轻 可佩戴特制的造口腹带扶托 9 严重病例 需要外科手术治疗 皮肤长期暴露于排泄物引致持续性表皮上层水化 表皮细胞水化破裂引致其皮下细胞受浸润 过程不断重复引致皮肤变为不规则突出皮肤表面数毫米 表现为色素沉着 呈深棕色 灰黑色或灰白色 有时会很痛楚及损伤后会渗血 1 造口袋剪裁尺寸不合 2 排泄物渗漏 1 评估病者换袋技巧 袋口尺寸正确 2 评估其他引致渗漏原因 3 增生部位可尝试用凸面护肤胶将之压平 4 损伤部位可用护肤粉 5 若增生严重 影响造口袋黏贴及持续有痛楚 可能需要手术治疗 PICC维护及处理 01 过敏 02 穿刺点感染 03 导管移位 脱出 04 导管阻塞 PICC并发症的处理目录 过敏症状 贴膜下皮肤或导管下皮肤发红 痒 破损等 处理 评估患者有无过敏史 定期维护 消毒液充分待干 尽可能将胶布黏贴在贴膜上 无张力贴膜 隔开过敏的部位 选用透气好的贴膜如IV3000 如出汗过多可选用透明贴或爱立敷粘性敷料 纱布敷料需48h更好一次 穿刺侧肢体避免过热 出汗等 增加换药次数 必要时可局部使用抗过敏的药液如地塞米松5mg 10ML生理盐水涂 待干 原因 消毒液未充分待干 过敏体质 出汗过多 药物因素 穿刺点感染症状 分泌物 红 肿 痛 无全身症状 严格无菌技术 遵医嘱给予抗生素治疗 加强换药 细菌培养 原因 与无菌技术有关 皮肤消毒不良 敷料护理不良 洗手技术 免疫力低下病人 导管移位 脱出症状 滴速减慢 输液泵警报 无法抽到回血 外量导管长度增加 输液时疼痛 呼吸困难 听觉异常 预防 使用固定技术 导管尖端位置在上腔静脉的下1 3 尽量避免增加胸腔压力的动作如剧烈咳嗽 用力排便等处理 观察导管功能 通知医生 X线定位 不要重复插入外移导管 必要时更换导管 原因 过度活动 胸腔压力的改变 不正确的导管固定 疏忽中导管外移 导管阻塞症状 给药时感觉有阻力 输注困难 无法冲管 无法抽到回血 输液速度减慢或停止 预防 尽量减少穿刺时静脉损伤 采用正确的封管技术 注意药物间配伍禁忌 输注脂肪乳剂应定时冲管处理 检查导管是否打折 病人体位是否恰当 X线摄片确认导管尖端位置正确 用10ml注射器缓慢回抽 血凝块是否能抽出 不可用暴力推注清除凝块 可致导管破裂或栓塞 酌情拔管 利用特殊技术冲洗导管使导管再通 需医生与病人 家属商定 分析利与弊 这一活动必须经医生和病人商讨后进行 原因 药物配伍禁忌 药物之间不相溶 未经盐水冲管就用肝素封管 未正压封管 导致血液返流 采血后未彻底冲管 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞 导管顶端贴到静脉壁 因病人体位导管打折 静脉血管内膜损伤 备物 抽好生理盐水的10ml注射器1付 盛有再通导管药剂的10ml注射器 最好使用螺旋口注射器 1付 无菌三通1个 无菌手套1付 口罩 消毒液 戴口罩和手套 将病人手臂放在低于心脏水平 用碘棒消毒导管 hub 并风干 拔除输液器和延长管 接三通使三通位于关闭的位置 消毒三通的一个接口后 连接一支空的10ml注射器 消毒三通的另一接口后连接抽好药液的注射器 将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向 使10ml注射器的三通开口开放 回吸10ml注射器 将PICC导管内抽空 使导管内形成负压 将连接10ml空注射器的三通口旋至关闭 同时打开连接充满药液的注射器三通口 再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留20分钟 打开三通并检查有无血液回流 如果回吸可见回血 则回吸3 5ml血弃掉 再以生理盐水冲管 然后可用导管进行持续静脉输液治疗或连接静脉帽并封管 如果不成功继续重复以上步骤2 3次仍不成功应放弃 导管再通的步骤 中心静脉导管堵塞处理流程 PICC置管 1 血凝性堵管包括完全性和不完性堵管 当出现不完性堵管时 应引起重视 及时处理 避免发生完全性堵管 2 发生堵管时 切记勿用力推注 宜反复回抽 3 尿激酶溶栓浓度为5000U ml4 堵管解除时 应回抽含有尿激酶的血液5ml弃去 正确冲封管 注意事项 PICC维护的注意点 无锡市人民医院戈海英 评估注意点1 以期望能得到配合 四看一问四看 贴膜有无卷边 穿刺点有无出血 导管刻度及有无回血打折 导管标识一问 患者有无不适主诉 触诊穿刺点有无疼痛 注意点2 取下肝素帽 用酒精棉片消毒路厄式接头10秒 待干5秒 再次排气连接新肝素帽 连接时将肝素帽与路厄式头保持水平 减少液体的流失 注意点3 判断导管功能 抽回血 注意导管内血液的颜色是否正常 如发黑或有血凝块需取下肝素帽 用空针将血弃去 更换新肝素帽如无法抽回血可轻推生理盐水再回抽 或让患者推生理盐水时咳嗽 改变体位等方法 注意点4 撕除旧的敷料 撕除旧敷料时 避免局部皮肤受损的方法有 180度或0度移除需更换的透明敷料 或用生理盐水棉棒边轻擦拭边去除敷料 撕敷贴时 注意应顺着穿刺方向 切勿沿导管反向撕除 以免导管移位 观察局部皮肤是否有红 肿 热 痛等症状或其他皮肤反应 或有无分泌物等感染 如有异常 及时通知医生 并做记录 注意点5 撕开含1 有效碘或2 洗必泰绵棒小包装袋 以穿刺点为中心 直径15cm 按照皮肤 导管 皮肤的次序来回往复消毒 范围大于敷料的尺寸 待干2分钟或30秒 检查消毒剂外包装密封性 消毒范围的原则 应大于敷料的尺寸 美国CDC报告