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项核心制度范文 人民医院17项核心制度（修订版）17项核心制度目录 1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、会诊制度 4、分级护理制度 5、疑难病例讨论制度 6、危重病人抢救制度 7、手术（有创操作）分级管理制度 8、术前讨论制度和重大手术上报审批制度 9、查对制度 10、手术安全核查制度 11、病历管理制度 12、值班与交接班制度 13、临床用血申请分级管理制度 14、死亡病例讨论制度 15、医疗新技术、新项目准入制度 16、抗菌药物分级管理制度 17、危急值报告制度 1、首诊负责制度 (1)首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 (2)诊断为非本科疾病的，属普通病人要按医院有关程序介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的，被邀会诊科室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人；属急危重抢救病人的，首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得擅自离去。 (3)两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。 (4)属复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 (5)首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 (6)属需要抢救的急、危、重症病人，须根据病情进行病史询问和必要的处置，需要时应请相关科室会诊，根据会诊意见做进一步处置。 在病人病情稳定之前不得转院；因医院设备和技术条件所限，须经科主任同意后，决定是否可以转院，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意后方可转院；首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 (7)凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 2、三级医师查房制度 (1)建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 (2)科主任、主任医师或主治医师查房，应当有住院医师、护士长和有关人员参加。 科主任、主任医师每周查房至少2次，主治医师每日查房1次，查房一般在上午进行。 住院医师对所管患者每日至少查房2次。 (3)对危重患者，住院医师应当随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。 (4)查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。 查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。 经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。 主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 (5)查房内容?住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。 要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 ?主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化；核查医嘱执行情况及治疗效果。 ?主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗质量；听取医师对诊疗的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 3、会诊制度 (1)凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。 (2)科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 (3)科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 应邀科室主治及以上医师一般要在24小时内完成，并写会诊记录。 会诊时应由邀请科室医师陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。 如遇疑难问题或病情复杂病例，被邀请医师应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。 (4)急诊会诊被邀请的人员，必须随请随到，10分钟内到达现场。 会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 (5)院内大会诊疑难病例需多科会诊者需在科内会诊的基础上，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。 一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。 医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。 会诊由申请科室的科主任或其委派的副主任及以上医师主持，医务科可以派人参加，必要时主管院领导参加。 主治医师报告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。 (6)门诊会诊由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊部负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患者）。 (7)院外会诊本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。 应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。 会诊由申请科主任主持。 也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。 (8)外出会诊凡我院的医师（包括各级、各类医师）及其他医疗技术人员外出会诊、手术或其它医疗操作，正常工作日必须经医务科批准、备案，填写外出会诊审批备案登记表，方可外出进行会诊。 节假日或夜间外出会诊先到医院总值班备案，待正常上班后再到医务科补办相关手续。 凡申请我院医、技等医疗卫生人员到院外进行会诊、手术或其他医疗操作的医疗机构，必须写出书面申请或经电话申请，经医务科同意并指定相关人员前去。 （9）会诊时应注意的问题会诊医务人员必须具备执业资格。 切实提高会诊质量。 会诊科室应严格掌握会诊指征，做好会诊前的充分准备，完善必要检查项目；被邀请的会诊人员要按时到达会诊科室，认真查体询问，仔细阅读病历资料。 会诊时要认真讨论，充分发扬民主，应提出明确的会诊意见。 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 提出会诊时间，完成会诊时间应真实准确，符合要求。 院内大会诊由申请科室主任主持，被邀请科室必须按时到达，共同商讨，不得早退。 不得代会诊，代签字或盖章。 4、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 医生决定护理等级并以医嘱形式下达。 护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理，并由护士在病人一览表和床头卡做出标记（特级护理为绿色，一级护理为红色，二级护理为蓝色，三级护理可不标记）。 各科室根据专科疾病病情和（或）自理能力制定科室分级护理方案。 护士长应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士，临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。 一、术语和定义（一）自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。 （二）日常生活活动人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 （三）Barthel指数（BI）对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0-100。 二、护理分级（一）、分级方法 （1）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 （2）根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 （3）根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 (4)临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。 （二）、分级依据和护理要点 1、特级护理符合以下情况之一，可以确定为特级护理 （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；护理要点 （1）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）保持患者的舒适和功能体位； （6）实施床旁交接班。 2、一级护理符合以下情况之一，可以确定为一级护理 （1）病情趋向稳定的重症患者； （2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4）自理能力重度依赖的患者。 护理要点 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 3、二级护理符合以下情况之一，可以确定为二级护理: （1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者； （2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； （3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 护理要点 （1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （5）提供护理相关的健康指导。 4、三级护理符合以下情况，可以确定为三级护理病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。 护理要点 （1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）提供护理相关的健康指导 三、自理能力分级（一）分级依据采用Barthel指数评定量表（评定量表及细则见附件1）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。 （二）分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。 根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。 （见下表）自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需他人照护轻度依赖总分61-99分小部分需他人照护无需依赖总分100分无需他人照护附件1 一、Barthel指数（BI）评定量表Barthel指数（BI）评定量表序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食10502洗澡503修饰504穿衣10505控制大便10506控制小便10507如厕10508床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050Barthel指数总分分注根据患者的实际情况，在每个项目对应的得分上划“”。 二、Barthel指数评定细则（一）进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分可独立进食。 5分需部分帮助。 0分需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 （二）洗澡5分准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分在洗澡过程中需他人帮助。 （三）修饰包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。 5分可自己独立完成。 0分需他人帮助。 （四）穿衣包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分可独立完成。 5分需部分帮助。 0分需极大帮助或完全依赖他人。 （五）控制大便10分可控制大便。 5分偶尔失控，或需要他人提示。 0分完全失控。 （六）控制小便10分可控制小便。 5分偶尔失控，或需要他人提示。 0分完全失控，或留置导尿管。 （七）如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、衣裤、冲水等过程。 10分可独立完成。 5分需部分帮助。 0分需极大帮助或完全依赖他人。 （八）床椅转移15分可独立完成。 10分需部分帮助。 5分需极大帮助。 0分完全依赖他人。 （九）平地行走15分可独立在平地上行走45m。 10分需部分帮助。 5分需极大帮助。 0分完全依赖他人。 （十）上下楼梯10分可独立上下楼梯。 5分需部分帮助。 0分需极大帮助或完全依赖他人。 5、疑难病例讨论制度 （1）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （2）会诊应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 主管医师须事先做好准备，将有关材料完善，写出病历摘要，做好发言准备。 主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见主持人亲自书写记录于病程记录中。 （3）对科内讨论后仍未确诊的应及时组织全院会诊，讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。 6、危重病人抢救制度 （1）凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医务科和分管院领导。 （2）上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务科或医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。 （3）对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医务科或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。 （4）科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。 凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。 （5）上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。 如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。 7、手术（有创操作）分级管理制度 （1）我院实行手术分级管理，开展经河北省卫生计生委核准的相应的诊疗科目。 （2）我院应设立由院领导、医务科和专家组成的医院手术管理组织。 负责制定和定期更新本院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。 （3）我院执行卫生部xx年医疗机构手术分级管理办法，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。 （4）各级医师的授权必须在遵循执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。 每年依照实际能力提升对医师进行一次技术能力再评价与再授权。 （5）对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的外科医师，应当由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。 （6）对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。 （7）严格执行二级及以上手术必须进行术前讨论，手术者、责任护士必须参加术前讨论，必要时邀请麻醉医师参加讨论。 （8）各级手术医师应当尊重患者的知情权和选择权。 由手术者（或第一助手）向患者（或委托授权人）及其家属针对患者病情、手术方式、替代方案、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。 （9）如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。 对患者实施新开展的手术技术须征得患者（或委托授权人）及其家属同意。 （10）手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，可附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病程录应由手术者（或第一助手）负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。 8、术前讨论制度为了提高手术质量，降低手术风险，保障手术患者安全。 特制定本制度。 1、术前讨论是对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式。 2、根据手术分级和患者综合病情评估采取不同形式和不同范围的讨论。 3、一般患者实施2级以下手术，可以在治疗组内进行讨论，在治疗组长主持下，由本组医师和责任护士参加，不必书写术前讨论记录。 患者高龄、有基础疾病使手术、麻醉风险加大的，要按第4条要求讨论并记录。 4、 3、4级手术，尤其是重大、疑难和新开展的手术必须在科内讨论，由科主任或主（副主）任医师主持讨论，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 必须书写术前讨论记录。 5、需2个以上科室共同参与完成手术的病例，应组织院内术前讨论。 医务科派人参加并组织，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。 必须书写术前讨论记录。 6、急诊手术为抢救患者赢取时间可不书写术前讨论记录。 7、进行介入治疗及进行介入诊断的高危患者也要书写术前讨论记录。 8、术前讨论的时限。 科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，一般在晨会后进行。 院内术前讨论一般应于术前2天进行。 9、外请专家手术，术前讨论记录应有外院专家发言记录。 10、讨论内容包括患者术前评估的重点范围、手术风险评估、术前准备情况、手术指征、临床诊断、拟实施的手术方式及手术方案、手术风险与利弊、可能出现的意外及防范措施、术后观察事项和术后处理、护理要求等。 必要时讨论是否需分次完成手术。 11、讨论后记录要求，需要书写术前讨论记录的，于讨论当日及时书写“术前讨论”专页，记录每位参加讨论人员的发言，最后由主持人小结综合意见。 主持人必须审签。 9、手术安全核查制度 1、为提高手术安全性，严禁出现手术部位、手术方式和患者身份错误，特制定本制度。 2、手术患者均应配戴“腕带”标识以便核查。 3、本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。 本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 4、手术安全核查表是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，对患者身份和手术部位等内容进行核查记录。 手术安全核查工作由麻醉医师主持，手术安全核查表由巡回护士填写，手术医师认真配合。 如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持。 5、实施手术安全核查的内容及流程。 （1）麻醉实施前由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术前皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。 （2）手术开始前由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）患者离开手术室前由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （4）三方核查人确认后分别签名。 6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 7、术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。 8、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。 9、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 10、手术安全核查表应归入病案中保管。 11、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。 10、查对制度医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。 临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；执行医嘱时要进行“三查七对”（摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法）；清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 手术室见手术安全核查制度。 药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 逐步推广使用条形码进行核对。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 检验后，查对目的、结果。 发报告时，查对科别、病房。 病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，查对单位。 医学影像科检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。 发报告时，查对科别、病房。 理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。 供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，查对名称、消毒日期。 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。 其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 11、病历书写基本规范与管理制度严格落实卫生部病历书写基本规范的要求，建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。 临床科室对本科每份病历的书写进行质控及考核评价；医院每月对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。 12、值班与交接班制度 （1）医师值班与交接班各科在非办公时间及节假日，需设有值班医师，二线值班医师实行听班制，有条件的科室实行坐班制。 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，应巡视病室，危重患者和当天新入院患者做到床前交接，并且将交接内容记入交班本，签字确认。 各科室医师在下班前应将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并做好病程记录。 对急诊入院患者及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化，出现危急情况时，应及时请上级医师处理，并通知经治医师。 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。 护理人员邀请时应当立即前往视诊。 如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救患者未得休息时，应当根据情况给予适当补休。 每日晨会，值班医师将患者情况重点向主治医师、或上级医师、或科主任报告，并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。 （2）护士值班与交接班值班人员应严格遵守医嘱和护士长安排，对病人实施护理。 交班前在班护士应完成本班工作。 护士长检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人和新病人，并安排护理工作。 病房应建立日、夜简易交班本，并按要求填写相关内容和手术和病危病人特殊情况。 交班人将规定的交接内容、物品、常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品以及损坏遗失等情况，详细向接班人交待清楚后方可下班。 晨间交班时，由夜班护士重点报告危重病人和新病人病情诊断以及与护理有关事项。 交班时，交、接班护士应详细阅读护理记录，了解病人动态，然后由护士长或主管护士陪同交、接班护士对重点病人作床前交班。 交班者应给下一班做好用品的准备。 （3）药房、检验、输血、超声、医学影像等科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。 13、临床用血申请分级管理制度随着医疗技术水平的提高，临床用血需求不断加大，血液资源更显珍贵。 为进一步提高血液管理水平，强化围手术期科学、合理、节约用血，避免不必要输血，推进血液保护技术的开展，根据卫生部第85号医疗机构临床用血管理办法要求特制定我院临床用血申请分级管理制度。 一、各临床用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，应严格按照临床输血技术规范执行。 二、同一患者一天申请备血量少于800毫升的（包括全血、红细胞和血浆，1U红细胞计200毫升），由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 三、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，方可备血。 四、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，填写临床用血审批单报医务科批准，方可备血。 五、以上各款规定不适用于急救用血，急救用血应当事后补办以上手续。 六、未经审批的不合格用血申请输血科有权拒绝发血，而实际用血量超过申请用血量和手术当天送输血申请单的(急诊用血除外)将由输血科统计后上报医务科将按医疗不良事件处理。 七、用血评价将纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。 14、死亡病例讨论制度讨论时限一般情况下，患者死亡1周内进行；特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检。 凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，不论患者家属是否同意尸检，必须在尸检协议书签字，然后保存于病历中，必要时可留存影音资料。 参加人员一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科、医患办派人参加。 讨论内容讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。 讨论内容简要记载于死亡病例讨论记录和死亡病例讨论登记本。 讨论程序经治医师汇报病例，包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。 管床主治医师或医疗组长补充诊治情况，对死亡原因进行分析。 其它医师发表对死亡病例的分析意见。 主持人对讨论意见进行总结。 详细内容经后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，由主持人及时审阅签字，出科归档。 尸检和有病理检查的，可待结果报告后讨论，并记录在病历中。 15、医疗新技术、新项目准入制度 （1）为了规范我院新技术、新项目的开展，既鼓励开展新技术，推动我院医疗水平的提高，又必须保证医疗安全，特制定本制度。 （2）本制度所称新技术、新项目是指国内外已经开展，而我院尚未开展的预防、诊断和治疗技术或项目。 （3）新技术、新项目准入制度是指在各医疗、医技科室在开展新技术、新项目前须通过申请、论证及审批的程序。 （4）申请准入的新技术项目应详细填写新技术、新项目申报表中的每一项内容。 科室讨论同意开展，科主任签字后，交医务科。 由医务科提交医疗质量与安全管理委员会、医院伦理委员会讨论。 我院对新技术、新项目的开展准入制度管理分为两部分凡申请开展的新技术、新项目为本市其他医院已开展的，属成熟项目，而我院尚未开展，但我院已具备开展该项目的条件,如人员、设备、房舍等，经医务科审核后即可开展。 凡申请开展的新技术、新项目为国内或本市同行业尚未开展的，在科室提交材料上报医务科基础上，由医务科提交医疗质量与安全管理委员会、医院伦理委员会讨论，必要时报请市卫生局主管部门审查批准后方可开展。 此类技术负责人必须具有副高级以上专业技术职务。 （5）拟开展的新技术、新项目所使用的医疗仪器须有医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品注册证和产品合格证，并提交复印件。 项目负责人要有参加新技术的专业培训合格证明。 （6）开展新技术、新项目必须符合医疗卫生法律法规、医学伦理原则、部门规章及诊疗护理规范。 （7）新技术准入后，有关科室科主任负责本技术在临床应用过程中的安全性、有效性。 （8）新技术临床应用试用期一般为2年，2年内分阶段书写实施情况报告，包括开展例数、费用、疗效、有无并发症，开展过程中发现的问题等。 （9）各科室在开展新技术、新项目过程中所遇到的各种问题，应及时向医务科汇报，周期满后将开展新技术、新项目的情况做出书面汇总，填写邢台市人民医院医疗技术进步奖审评表，进行评审。 （10）临床新技术试用期间出现下列情形之一的，应立即暂停应用新技术、新项目在临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术、项目的临床应用，并及时向医务科报告该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；从事该项医疗技术主要专业技术人员获知关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；该项医疗技术存在伦理缺陷；该项医疗技术临床应用效果不确切；省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 （11）操作医师资格的停止与再准入从事该项医疗技术的专业技术人员，如发生以下情况，将暂停该操作医师的独立操作资质不能独立完成该项技术项目操作的。 独立完成操作不足该项目开展总例数的5%的。 独立完成该项技术项目出现差错、不良事件率10%的。 在其他操作医师指导下完成相应例数的病例数后，经相应部门审核、批准后，方可再授予该医疗技术项目的操作资质。 （12）科室主任应直接参与新技术、新项目的开展，并作好科室新技术、新项目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。 （13）各科室不得擅自开展新技术、新项目。 对未经同意擅自开展的新技术、新项目主管部门应责令停止。 因擅自开展新技术、新项目导致的不良后果，由开展的科室承担完全责任，并追究有关负责人的责任。 16、抗菌药物分级管理制度 一、抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 （一）非限制使用级抗菌药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。 二、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 三、医院组织相关人员对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。 医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。 具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 四、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、药学部等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师和感染专业临床药师担任。 五、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，处方量仅限于1天用量。 越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。 17、危急值报告制度为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，向临床科室提供准确及时的诊断信息，根据xx年患者安全目标的要求，结合我院的实际情况，特制定危急值报告制度。 一、危急值的定义危急值（Cri tical Values）是指当这种检查（验）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查（验）信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。 二、危急值报告的目的第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查危急值信息通知临床，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的病人采取及时、有效的治疗措施，保障医疗安全、维护生命安全。 三、危急值项目及报告范围（见附件） 四、危急值报告程序 1、门、急诊病人危急值报告程序 （1）门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在危急值时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。 （2）医技科室人员发现门、急诊患者检查（验）出现危急值情况，应首先核实检查是否有误，在确认无误情况下，应及时通知相应科室门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊。 一时无法通知病人时，应及时向门诊办公室（上班时间）或向院总值班（值班时间）报告。 必要时门诊办公室应协助寻找病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。 医生须将诊治措施记录在门诊病历中。 2、住院病人危急值报告程序医技人员发现危急值时，首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，并立即电话通知病区医护人员危急值结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好危急值详细登记。 临床医生和护士在接到危急值报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检。 如此次结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，如有必要标本应保留备查，医技科室应重新向临床科室报告危急值，并及时将报告交管床医生或值班医生。 管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，在半小时内结合临床情况采取相应措施。 主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到危急值报告结果、诊治措施及效果。 接收人负责跟踪落实并做好相应记录于危急值登记本。 3、体检中心危急值报告程序医技科室人员检出危急值后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。 体检中心接到危急值报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。 体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。 五、危急值电话记录登记管理 1、危急值报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。 2、各临床科