医用内窥镜在妇产科的应用.doc

医用内窥镜在妇产科的应用 医用内窥镜在妇产科的应用 内窥镜简介及分类 内窥镜起源于100年前主要经历了4个发展阶段 硬式内镜阶段 半屈式内镜阶段 光导纤维内镜阶段 电视内镜时代 内窥镜简介及分类 用于妇科的内镜阴道镜宫腔镜和腹腔镜 阴道镜colposcopy 利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大1040倍以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮异型血管及早期癌变的所在以准确地选择可疑部位作活组织检查对子宫颈癌及癌前病变和早期发现早期诊断具有一定价值 适应症 一临床上宫颈病变有癌前期或癌可疑者 二防癌图片中发现有 异常细胞者 三随访治疗后的宫颈病变以了解治疗效果有无复发或新的病变出现 操作步骤 检查前24小时内避免阴道内操作冲洗检查性交等 患者取膀胱截石位臀部略抬高阴道位置应与检查者坐位时两眼视线水平相同 三以阴道窥器扩开阴道充分暴露宫颈切勿损伤宫颈否则影响镜检 四调好光源使宫颈位于光源的中心同时将阴道镜视线轴心垂直于子宫颈暴露面 五调节接物镜至宫颈的距离一般为2830 六校对焦距至微血管清晰为止在操作过程中还需反复调整焦距务使观察点图象清晰 七擦净宫颈分泌物 八检查顺序安顺时针或逆时针顺序进行最后用子宫颈扩张钳暴露子宫颈管进行检查一般能观察到内下13部 阴道镜检查步骤 1观察宫颈形态糜烂白斑赘生物 2在白光下检查后用3醋酸涂擦观察组织肿胀及血管 3涂碘卢革氏液观察 4在碘试验阴性区或可疑病变部位取活检多点 化学性辅助试验 一醋酸实验用23醋酸溶液涂抹于宫颈 能引起柱状上皮形成葡萄状水肿状突起而正常鳞状上皮无明显变化 二碘着色试验用复方碘溶液涂布宫颈碘与正常鳞状上皮内的糖原结合变成深棕色反应角化上皮和鳞癌上皮内糖原含量少碘不能使鳞状上皮角化上皮和癌细胞着色或着色很淡 三去甲肾上腺素试验用去甲肾上腺素涂布宫颈使上皮分化良好区域的微血管收缩甚至不能见到而癌性上皮的微血管对药物的反应性不良因此癌变上皮区的微血管相对的比较清晰 四硝酸银试验用23的硝酸银涂布病变区可使溃疡性肉芽组织表面形成一层白色薄膜其他上皮组织无此反应 阴道镜观察项目 1区域分布如CIN宫颈上皮内瘤样病变在转化区即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域内HPV人乳头瘤病毒转化区内外均可 2白色上皮涂醋酸后色白病检可能为化生上皮不典型增生厚度边界清晰否 3表面构型平滑凸起猪油样变脑回样变 4血管结构异形血管点状血管环状血管镶嵌反镶嵌血管走向异常分枝异常 宫腔镜hypsteroscopy 历史回顾 1869年Pantaleoni首次使用长20 cm宽12cm的管壮镜借助外光源凹面镜反射至腔内的光线检查了一绝经期出血妇女的宫腔发现其宫底有息肉样新生物 1893年Morris使用金属鞘管通过反光镜观察子宫内膜及输卵管开口并在直视下放入辅助器械通过内镜去出病理标本 1925年Rubin尝试co2膨宫 1928年Gauss首先尝试液体介质膨宫 70年代随着纤维光学冷光技术和有效膨宫技术的发展与采用宫腔镜检查开始在临床普及和应用 宫腔镜分类 纤维宫腔镜 硬性宫腔镜 均在鞘管上设有操作孔插入微型器械如微型抓钳微型剪刀输卵管导管等进行宫腔内操作和输卵管插管治疗 宫腔镜设备高频电流发生器 宫腔镜设备液体膨宫机 宫腔镜设备光源 宫腔镜设备导光束 宫腔镜辅助器材 冷光源氙灯和卤素灯 膨宫装置 图象监视及摄象录象系统 膨宫介质 低黏度膨宫介质 电解质宫腔镜下非电手术操作常用介质 非电解质不仅应用于宫腔镜检查而且广泛用于宫腔镜手术 膨宫介质 高黏度膨宫介质Hyskon液右旋糖酐的衍生物是分子量70000的32的葡萄糖溶液与10的葡萄糖溶液的混合物适合于子宫出血的病人 CO2气体适于诊断性宫腔镜不需要实施宫腔操作可引起气泡和黏液增多不适合出血病人 宫腔镜检查适应症 异常子宫出血子宫腔内肌瘤息肉及子宫内膜癌 异常超声声像所见 不孕症与计划生育合并症 激素替代与应用三苯氧胺所致子宫内膜的生理或特殊改变 前次IVF体外受精失败的患者通过宫腔镜检查子宫内膜情况 习惯性流产检视有无子宫腔畸形子宫腔粘连 子宫腔内异物 宫腔镜检查禁忌症 生殖道感染的急性期 大量子宫出血 确诊宫内孕欲继续妊娠者 近期子宫穿孔史 有严重内科疾患难以耐受膨宫操作者 血液病无后续治疗措施者 侵润性宫颈癌 宫腔镜检查的操作方法 1受术者术前排空膀胱内诊需行B超检查可保持膀胱适度充盈 2取截石位常规消毒外阴阴道 3置镜前务必排空注水管和鞘管与光学视管间的空气 4液体膨宫压力为1315流速200300mlmin 5尽量应用无创技术操作 6用硬镜或软镜全面的观察颈管接着继续将镜体插入宫腔转动镜体硬镜或拨动操纵杆软镜调整尖端的方向顺序宫腔的前壁左子宫角左输卵管口后壁右子宫角右输卵管口子宫低检查完毕在退出镜子前再详细观查宫颈管 宫腔镜检查的术后处理 检查时病人可诉下腹隐痛如用co2膨宫能产生轻微肩痛大多于1小时后缓解 术后数日可有微热 术后1周内少量出血故术后禁止性生活两周 必要时用抗菌素预防感染并针对原发病进行处理 宫腔镜手术 经宫颈子宫内膜切除术transcervical recectionof endometriumTCRE transcervical hysteroscopicendometrial ablationEA 宫腔镜子宫肌瘤切除术TCRM 宫腔镜子宫内膜息肉摘除术TCRP 宫腔镜子宫纵隔切除TCRS 宫腔镜宫腔粘连切除术TCRA 宫腔镜宫腔内异物取出术TCRF 宫腔镜宫颈电切术TCRC 宫腔镜手术并发症 出血 感染 空气栓塞 子宫坏死 宫腔粘连 宫腔积血 腹痛 子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 子宫腺肌症 妊娠 治疗失败和症状复发 腹腔镜 历史回顾 腹腔镜源自1901年距今一百年前由妇产科医师奥图D O Ott将内视镜经由阴道放入一位怀孕妇女的腹腔之中开启了腹腔镜的史页 腹腔镜Laparoscopy 历史回顾 1937年美国的妇产科医师经由腹腔镜之下为妇女作结扎手术成为了第一例的腹腔镜手术 腹腔镜 历史回顾 1987年第一例的胆囊切除术终于经由腹腔镜 完成 1988年子宫切除术也由这种方式来完成 大抵说来这种手术可以说是跨进了新的时代以往必需在肚皮上割开一个大刀口才能切除子宫现在则只要在肚皮上切开2到3个小小的伤口一个是一公分一个是半公分就可以将子宫摘除了 腹腔镜手术的特点 1手术创作小腹腔不被打开脏器不暴露在空气中借助摄像系统手术也暴露更加清楚手术操作对正常器官的损伤极小 2病人痛苦小恢复快术后切口疼痛轻微24-48小时病人即可下床活动和进食切口感染等并发症很少切口不需拆线一般术后5-7天就可以正常生活或工作 腹腔镜手术的特点 3住院时间短2-4天即可出院 4节省费用因住院时间短用药量少医疗费用明显降低 5腹壁上的切口疤痕不明显不影响美观 6由于对腹腔内脏器干扰小术后肠粘连等并发症少 腹腔镜主要部件 1 气腹系统气腹针气腹机与针相连的硅胶管二氧化碳组成2 摄像显示系统腹腔镜摄像头信号转换器监视器录象机组成3 冷光源系统4 高频电刀5 腹腔镜器械套管针电凝勾剪刀抓勾组成 充气机 附件 手术适应症 良 性 妇 科 肿 瘤 的 切 除 宫 外 孕 的 诊 断 和 治 疗 卵 巢 囊 肿 的 治 疗 骨 盆 内 粘 连 剥 离 子 宫 内 膜 异 位 症 烧 灼 治 疗 输 卵 管 结 扎 手术禁忌症 恶 性 肿 瘤 肿 瘤 太 大 妨 碍 腹 腔 镜 的 视 野 严 重 的 腹 腔 内 粘 连 多 次 腹 部 手 术 史 体 态 肥 胖 血 液 凝 固 障 碍 及 出 血 性 疾 病 中 后 期 妊 娠 严 重 心 律 失 常II 度 以 上 房 室 传 导 阻 滞 重 要 脏 器 功 能 不 全难 以 耐 受 手 术麻 醉 和 安 放 有 心 脏 起 搏 器 者禁 用 电 凝电 刀 腹 腔 感 染腹 膜 炎 败 血 症 者 术前准备 1 病史体检胆结石发作史心脏病史高血压病史凝血系统病史呼吸系统病史等等2 血生化及其他常规检查血尿便常规胸透或胸片心电图血生化肝功能检查年龄大于60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析ABG肺功能检查屏气时间等评估心功能等级 3 禁食八小 时 以 上 并在前晚及手术当日排空 肠管 其他术前 准备与妇科手术相同 需加上清洗肚脐的医嘱 术后护理 术 后 禁 食 时 间 约 6-8 小 时 只 要 病 人 意 识 清 醒 肠 蠕 动 正 常 即 可 开 始 少 量 饮 水 静 脉 输 液 及 尿 管 可 于 病 人 正 常 饮 食 后 停 止 一 般 情 形 下 不 须 做 排 气 处 理 可 使 用 口 服 抗 生 素 及 止 痛 药 大 多 数 病 人 可 于 术 后 第 二 或 第 三 天 出 院 伤 口 毋 须 换 药 而 可 预 约 一 周 后 回 门 诊 拆 线 麻醉选择的原则 麻醉选择以快速短效能解除人工气腹不适能避免CO2气腹性生理变化为原则全身麻醉区域神经阻滞局部麻醉都适用于经腹腔镜手术 设备操作程序 CO2 自 动 充 气 机 a 开 电 源 开 关 b 开 CO2纲 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表 如 低于 100 PSI 则 须 更 换 钢 瓶 c 设 定 FLOW RATE为 3 Lmin 设 定 腹 腔 压 力 为 12-15 mmHg d 当 充 气 管 接 上 充 气 针 时 按 MANUAL 键 开 始 充 气 e 当 充 气 管 接 上 外 套 管 TROCAR SLEEVE 时 按 AUTO 键 即 可 依 腹 压 自 动 调 整 充 气 速 度 f 关 机 时 关 毕 电 源 及 CO2 钢 瓶 开 关 设备操作程序 CCD 摄 影 机 a 接 上 CCD 接 头 b开 电 源 开 关 c FUNCTION开 关 选 在 NORMAL d 将 SCOPE 对 著 白 色 纱 布 按 AUTO WHITE 键 即 可 作 白 平 衡 设备操作程序 自 动 光 源 机机 a 接 上 光 源 线 黑 色 端 接 主 机 b 关 电 源 开关 及 LAMP 开 关 c FUNCTION开 关 选 在 AUTO d 关 机 时 先 关 毕 LAMP开 关 散 热 后 再 关 毕 电 源 开 关 设备操作程序 高 压 冲 水 机 a 开 CO2 钢 瓶 开 关 并 检 查 充 气 表 b 将 两 支 PUNCTURE TIP接 上 IRRIGATION TUBE后 分 别 插 入 1000 CC NS瓶 中 c 当 两 条 低 压 连 接 管 接 上 21号 针 头 并 分 别 插 入 1000 CC NS 瓶 中 另 一 端 接 主 机 d 输