外科学2-温医大-胰腺疾病

四十三章胰腺疾病 温州医学院附属二院外科张伟 教学大纲 掌握 胰头癌 壶腹部癌的临床表现 诊断熟悉 急性胰腺炎的病理 临床表现 诊断和治疗 教学大纲解剖生理概要 了解 慢性胰腺炎 胰腺囊肿的病理临床表现 诊断和治疗胰腺内分泌瘤的诊断和治疗 解剖概要 位置胰管 副胰管 壶腹部共同通道 共同开口 血管网 门静脉 生理概要 内分泌 胰岛 主要分布胰体尾部约100万个胰岛素 胰高血糖素 生长抑素胃泌素 胰多肽 血管活性肠肽等 生理概要 外分泌 胰液750 1500ml 天消化酶 淀粉酶 蛋白酶 脂肪酶胶原酶 弹性蛋白酶等 第二节急性胰腺炎 外科常见急腹症发病率仅次于急性阑尾炎 急性肠梗阻 急性胆囊炎和胃十二指肠溃疡穿孔 急性胰腺炎 概念病理 分类分型发病机制诊断学非手术治疗手术治疗 急性胰腺炎 急性胰腺炎 一种由于胰管阻塞 胰管内压突然增高以及胰腺血液供应不足等原因引起的胰腺急性炎症 认识过程 1886年 Senn手术治疗胰腺炎有关的胰腺坏疽和脓肿1889年Fitz对急性胰腺炎的临床和病理作了简明的描述1901年Opie报告一例死于胆源性胰腺炎病例 尸体解剖发现Vater壶腹结石嵌顿 首次描述胆源性胰腺炎的发病机制1925年Moynihan把急性胰腺炎描写为 发生于腹腔内脏的最可怕的灾难 急性胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 是由于胰酶在肠外异常激活 导致胰腺和胰外组织自身消化的急性损害 常表现为突发性上腹部激烈疼痛 轻症常呈自限性经过 重症者可以出现局部并发症 远隔脏器功能障碍和代谢紊乱 急性胰腺炎 致病危险因素 未完全阐明 一般认为与下列因素有关胆道疾病 50 国内 胆源性过量饮酒 60 国外 酒精性 急性胰腺炎 胆石65 酒精25 高血脂5 其他5 急性胰腺炎 1 胆道疾病 梗阻因素 80 共同通道胆总管下端结石嵌顿 胆道蛔虫症 Oddi括约肌痉挛 壶腹部狭窄 十二指肠乳头水肿 狭窄 医源性 急性胰腺炎 1 胆源性因素共同通道梗阻逆流机制Opie学说共同通道约占正常人群的80 感染胆汁中的细菌的作用 结合胆汁酸 游离胆汁酸 急性胰腺炎 局部作用卵磷脂 溶血卵磷脂 胰腺组织的坏死全身作用破坏肺泡表面的卵磷脂 肺泡表面张力下降 ARDS 促使组织胺释放 循环衰竭 急性胰腺炎 问题提出 统计资料提示胆源性胰腺炎中 有结石嵌顿在壶腹部者仅占5 急性胰腺炎 Acosta等进一步研究提出 结石移动 的病因学说证据 在36例胆源性胰腺炎患者中 34例在疾病发作期的粪便中找到胆石 其胆石的性质与手术时取出的胆石完全一致在粪便中出现胆石前可见病人的症状好转及血 尿淀粉酶下降 急性胰腺炎 临床低估现象细小的胆结石影像检查不易发现 其发病特点是突发性的 临床上黄疸往往较轻 胆管扩张程度往往较低 急性胰腺炎 香港大学医学中心玛丽医院 常规的临床诊断方法对胆源性病因的漏判现象在连续89例急性胰腺炎病例中 经过B超 CT 或ERCP检查 有64例 72 证实有胆结石 18例 20 被判断为特发性胰腺炎对这18例病人进行EUS检查 有14例发现胆管隐性结石 急性胰腺炎 梗阻使胆汁逆流入胰管 1 结合胆汁酸 细菌作用 游离胆汁酸损伤胰腺细胞并激活胰酶磷脂酶原A 磷脂酶A 胰腺坏死2 梗阻使胰管内压力增高 破裂 胰液外溢 胰腺组织损害 导致胰腺炎急性发作 急性胰腺炎 2 过量饮酒 压力增高酒精 直接损伤胰腺间接刺激胰液分泌 引起Oddi括约肌痉挛十二指肠乳头水肿 急性胰腺炎 酒精中毒因素刺激胰液分泌的作用增加胰液流量 升高胰管内压改变胰液成份 蛋白含量的增加容易形成栓子堵塞小胰管胰管内压力增高 同时又可引起Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻 容易导致细小胰管破裂 急性胰腺炎 对胰腺的直接损伤作用乙醇 乙醛乙醛对腺泡细胞有毒性作用 是生成氧自由基的底物进入血液的酒精可直接损伤胰腺组织使胰腺腺泡细胞内线粒体肿胀和失去内膜 腺泡和胰小管上皮变性破坏 并导致蛋白质合成能力减弱 急性胰腺炎 临床特点不同原因的胰腺炎中 以酒精性胰腺炎最为凶险这类胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有时仅有轻度升高 在治疗中要引起警惕 急性胰腺炎 3 十二指肠液反流 激活胰酶4 创伤因素 损伤 医源性 急性胰腺炎 十二指肠液返流机制十二指肠内容物肠激酶 已被激活的各种胰酶 胆汁酸和乳化的脂肪 可能还有细菌十二指肠内压力升高十二指肠内容物可返流入胰管例证Pfeffer采用十二指肠闭襻法成功地诱导了急性胰腺炎胃次全切除术后输入肠襻郁滞症 急性胰腺炎 5 胰腺血液循环障碍 继而发生胰腺炎6 其他因素饮食 感染 药物高脂血症 高血钙 妊娠等7 原因不明 特发性胰腺炎 急性胰腺炎 高脂血症等因素高脂血症诱发急性胰腺炎的机制甘油三脂胰脂酶 游离脂肪酸游离脂肪酸对腺泡有损伤作用临床特点高脂血症是继胆源性和酒精性病因之后的常见原因之一 而且常常与其它病因共同存在 急性胰腺炎 其他妊娠诱发急性胰腺炎其机制可能与高脂血症 伴发胆石症 并发妊高症 血粘滞度改变有关 也可能与增大子宫压迫作用造成十二指肠壅滞有关甲旁亢 高钙血症诱发急性胰腺炎药物性胰腺炎可能诱导急性胰腺炎的药物有很多 常见的有雌激素避孕药 类固醇激素等 发病机制与病理生理 1 胰酶激活局部 自身消化全身 内源性炎性介质细菌移位2 血液动力学解剖 胰腺内小动脉 终末动脉血液高凝 病理 急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 急性胰腺炎 分为急性轻症胰腺炎和急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎的定义全身并发症 休克 ARDS 肾衰 中毒性脑病 全身感染局部并发症 胰腺或胰周坏死 坏死感染 脓肿 胰腺假性囊肿 急性胰腺炎 临床表现 1 腹痛 剧烈 持续 阵发性加剧 2 腹胀 初期为反射性肠麻痹恶心 3 恶心 呕吐 呕吐后腹痛不缓解 急性胰腺炎 4 腹膜炎体征 5 其他 感染 休克 胰性脑病 皮下瘀斑 Grey Turner 腰部 下腹部 季肋部 Cullen 脐周 急性胰腺炎 重症胰腺炎 出血坏死性胰腺炎 1 腹痛 剧烈 持续 阵发性加重 严重时伴休克 腹痛反而不明显 2 恶心 呕吐 腹膜炎体征继续加重 3 高热持续不退 4 黄疸加深 腹胀加剧 5 神志模糊和谵妄 急性胰腺炎 诊断 一 实验室检查1 淀粉酶血淀粉酶 128温氏单位或尿淀粉酶 256温氏单位或其高低与病变的轻重不一定成正比淀粉酶的同工酶 急性胰腺炎 2 脂肪酶3 其他 白细胞计数 血糖 血钙 2 0mmol L血气分析 急性胰腺炎 二 影像学诊断B超 胰腺弥漫性肿大 增强CT 金标准 胰腺弥漫性肿大 密度不均匀 MRI 胸腹部x平片 急性胰腺炎 3 临床分型轻型急性胰腺炎重症胰腺炎特重型胰腺炎 爆发性胰腺炎 急性胰腺炎 4 局部并发症胰腺及胰周坏死胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿 胃肠道瘘出血 急性胰腺炎 鉴别诊断 急性胆囊炎 胆石症 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性肠梗阻 急性肾绞痛 急性胰腺炎 治疗 水肿型 非手术疗法 出血坏死型 手术治疗 爆发性 手术选择强调个体化 急性胰腺炎 1 非手术治疗措施 禁食 胃肠减压补充体液 电解质 纠酸重症监护抗生素 早期用药 营养支持 肠外 肠内 急性胰腺炎 抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂 生长抑素 施他宁 善得定 解痉止痛 中药治疗 腹腔灌洗 急性胰腺炎 2 手术治疗 适应症1 胆源性2 继发感染3 有并发症4 腹腔室间隔综合症5 暴发性6 非手术无效 急性胰腺炎 手术 目的将含有胰酶 毒性物质和坏死组织清除方法 清除坏死组织 灌洗引流 三造瘘术 胆道外引流 胃造口减压 空肠造口 第四节胰腺癌和壶腹周围癌 胰腺癌 70 80 为胰头癌发病率逐年增多 10 1 10万 但该病早期诊断困难 手术切除率10 20 预后差 5年生存率1 3 胰腺癌和壶腹周围癌 胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 每十年约增加15 美国 发生频度第8位居恶性肿瘤死亡的第4位日本 居恶性肿瘤死亡的第4位 胃癌 肺癌和肝癌 北京 发生频度男性第8位 居恶性肿瘤死亡的第6位 女性第10位 居恶性肿瘤死亡的第9位 胰头癌 病因 30 吸烟20 饮食习惯5 10 遗传因素5 慢性胰腺炎40 病因不明 胰头癌 与年龄增长有关与富含脂肪和蛋白质饮食有关与吸烟饮酒有关与糖尿病有关与慢性胰腺炎有关 胰头癌 胰管癌 胰管上皮细胞癌 约占90 腺泡细胞癌胰岛细胞癌 胰头癌 转移途径 最多见为淋巴转移癌侵犯 胰周组织胰内扩散 胰管 跳跃式多灶癌神经转移血行转移 肝 肺 骨种植转移 胰头癌 临床表现 通常无特异症状 1 上腹部痛 不适 首先症状 无痛性 2 黄疸 首发症状之一 进行性加重 3 消化道症状 4 消瘦 乏力 5 其他 腹部肿块 糖尿病 腹水等体征 腹部肿块 肝脏肿大 胆囊肿大 消瘦皮肤黄染 腹水 胰头癌 实验室检查 血生化免疫学肿瘤标记物CEA CA19 9 CA125 胰头癌 影像学检查B超 常为首选内镜超声 优于普通B超胃肠钡餐造影CT 优于B超ERCPPTC PTCDMRI MRCPDSAPET 胰头癌 经皮细针穿刺细胞学检查胰管镜 腹腔镜超声诊断 临床表现 影像学检查 胰头癌 治疗 手术为主的综合治疗术式 胰头十二指肠切除术 Whipple 胆肠 胰肠 胃肠Child 胰肠 胆肠 胃肠PPPD 保留幽门的胰头十二指肠切除术 ChildWChildWhipple ChildWhippleCattellhippleCattell 胰头癌 姑息手术 减轻症状 提高生存质量减黄 解决梗阻 肠道 胆道 减轻疼痛 胰头癌 辅助治疗 化学治疗 吉西他