VTE院内预防与凝血项目的开展(全)PPT课件

VTE院内预防与凝血项目的开展 临床应用部 杨苗 止血的过程 血管收缩 血小板粘附 聚集 释放 凝血系统的激活 纤维蛋白网形成 松软的血小板栓子 一期止血 二期止血 传统凝血瀑布 负电荷表面 组织因子 内源 外源 常规凝血四项 APTT PT TT FIB PT TT FIB APTT 常规凝血四项 二期止血缺陷的筛查 APTT 活化部分凝血活酶时间 主要出血筛查 8因子 血友病甲 9因子 血友病乙 11因子无出血表现 12因子 PK HMWK参考范围 27 45s PT 凝原酶原时间 主要出血筛查 7因子参考范围 11 14s11因子12因子 PK HMWK FIB 纤维蛋白原含量 主要出血筛查 1因子 纤维蛋白原 参考范围 2 4g L TT 凝血酶时间 主要出血筛查 排除抗凝物质干扰参考范围 20s 出凝血筛查试验临床意义分析 临床用药的动态监测 常规凝血四项 PT INR与华法林的监测 凝血因子 的形成过程需要维生素K参与华法林通过抑制维生素K的相互转化 减少和阻止维生素K依赖的凝血因子II VII IX X的合成而发挥抗凝作用 PT INR与华法林的监测 抗凝效果个体差异大 服用同样剂量的华法林 有的患者可能无效 有的可能引起严重出血 治疗窗窄 需要严格控制用药剂量 影响因素多 包括许多常见的药物 饮食 保健品等所以临床上需要一个稳定指标来定期监测华法林的抗凝效果 PT INR 国际标准化比率 INR小于1 5 则华法林几乎无效多数情况下应该维持目标INR于2 0 2 5 1 5 3 0 实验室PT危急值 INR 4 出血危险性增加 14 同一华法林治疗患者不同PT试剂比较 秒值结果不可比 但INR 仅 针对口服华法林患者的结果存在可比性 PT INR与华法林的监测 APTT与肝素的监测 APTT用于普通肝素的监测 通常控制在正常对照的1 5 2 5倍不适用于低分子肝素的用药监测 但可用于评估患者的出血风险 肝素的抗凝作用原理 APTT与肝素的监测 应关注AT AT 活性为70 时 肝素作用明显降低 AT 活性为50 时 肝素作用只有原来的20 AT 活性 30 时 使用多大剂量的肝素也无法发挥抗凝作用 抗凝血酶 AT 是由肝脏和血管内皮产生的糖蛋白是人体内最重要的抗凝成份 占血浆抗凝作用的约50 70 丝氨酸酶抑制剂 溶栓用药出血风险评估 血栓已经成为人类的头号杀手 北大医学教授熊卓为 我国优秀的八一女篮队员王凡25岁 韩国前总统金大中 您是否知道他们有一个共同之处 开国大将国防部长罗瑞卿 波兰著名奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡 2010年死于VTE 2006年死于骨科手术后VTE 1978年死于骨科手术后VTE 2009年死于VTE 2009年死于VTE 什么是VTE 三大致死性心血管疾病 DVT和PE是VTE的两个不同阶段 VTE被称为 沉默杀手 高发病率 高误诊率 高死亡率 是VTE的基本特点 VTE在我们身边 KNOWTHROMBOSIS IT SAGLOBALPRIORITY 据国际血栓与止血学会 ISTH 统计 每年全球范围VTE的发生接近1000万例 美国每年发生与VTE相关的死亡10 30万例 欧洲每年发生与VTE相关的死亡约54万例 1 1 worldthrombosisiday home 2 WilliamH Geerts etal Chest 2004 126 338S 400S VTE在我们身边 KNOWTHROMBOSIS IT SAGLOBALPRIORITY 更令人关注的是 多达60 的VTE是在发生在住院期间 甚至出院之后 在院内可防可控的致死病因中居于首位 1 据美国胸内科医师学会 ACCP 统计 院内死亡中 每10例中就有1例是PE导致的 2 1 worldthrombosisiday home 2 WilliamH Geerts etal Chest 2004 126 338S 400S VTE在我们身边 VTE与血栓三要素 任一要素的危险因素 均会导致VTE风险的上升 鲁道夫 魏尔啸 VTE在我们身边 身边的VTE风险因素 长时间玩电脑 通宵搓麻将 长期长途旅行 肥胖 血脂异常 VTE在我们身边 身边的VTE风险因素 入院患者常见的VTE高危因素 VTE在我们身边 猝不及防的VTE是医生与患者的严峻威胁 约80 DVT临床上是无症状的 2 3 70 的致死性PE死后才被发现 1 25 的PE会发生猝死 1 1 GoldhaberSZ etal AmericanJournalofMedicine1982 73 822 826 2 LethenH etal AmericanJournalofCardiology1997 80 1066 1069 3 SandlerDA etal J RoyalSoc Med 1989 82 203 205 4 KahnSR CurrOinulmMed 2006 12 5 299 303 5 KahnSR GinsbergJS BloodRev 2002 16 3 155 165 DVT患者33 50 并发PE 4 其中伴有静脉溃疡约5 10 5 医疗事故案例 网上热传的 湖南某大学女教师事件 1 2015年7月 湖南某大学教师摔跤后 住进本校附属医院时 诊断为右腿膝盖骨骨折 快要治疗好准备出院时 却突然因下肢深静脉血栓导致肺栓塞死亡 经调查发现 医院在6月2日术前讨论记录中 已提到要预防下肢深静脉血栓并发症 但未引起足够重视 在护理过程中 没有给患者使用弹力袜 未按时按摩 未坚持药物预防 抢救时因无预案 几小时都未得出结论 后匆忙从湘雅医院请了专家会诊 才确诊肺栓塞 但已错过抢救时机 1 为什么我们要特别关注VTE 因为VTE可以预防 VTE虽然可怕 但可以预防 据ISTH统计 只有45 的人们意识到大部分VTE是可以预防的 1 而如果人们认识VTE 了解VTE 及时预防VTE 则完全会是另一种结果 Globalpublicawarenessofvenousthromboembolism 2 143例肺栓塞患者尸检临床及病理分析 3 2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南 4 张玮 VTE风险评估与防治 VTE虽然可怕 但可以预防 从上表 1 可知 采取预防措施后 患者VTE的发生率显著下降 正是基于这一共识 国内 国外医学界都在积极推动医院VTE预防工作 并不断推出并更新大量指南 来强调VTE预防的重要性 1 刘暴 VTE防治和ACCP9th规范解读 预防VTE是评价手术安全的重要标准 国内 外均在强调VTE预防的重要性 国外对VTE的重视远远走在中国前面 1 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗专家指南 2015版 2008年美国医学研究院宣布 住院期间发生的VTE为医疗过失 美国医疗保健研究与质量管理署发表声明 认为提供VTE的预防性治疗是最重要的措施 1 NICE降低成人住院患者静脉血栓栓塞风险 2010 2015 ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南 第8版 第9版 第10版 2016 NCCN静脉血栓栓塞性疾病 2011 2012 2013 2014 SIGN苏格兰国家静脉血栓栓塞的预防和治疗临床指南 2010 AHA血栓后综合征的预防 诊断和治疗策略 2014 ESC急性肺栓塞诊断治疗指南 2008 2014 国内 外均在强调VTE预防的重要性 国内相关的文献 指南加紧在完善 卫生部办公厅关于印发第一批单病种质量控制指标的通知卫办医政函 2009 757号髋膝关节置换术质量控制指标 一 实施手术前的评估与术前准备 二 预防性抗菌药物选择与应用时机 三 预防手术后深静脉血栓形成 脑梗死质量控制指标 一 接诊流程 六 住院1周内接受血管功能评价 七 预防深静脉血栓 国内 外均在强调VTE预防的重要性 国内相关的文献 指南加紧在完善 VTE是骨科大手术后发生率较高的并发症 也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 2015 恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素 预防性抗凝治疗可明显降低患者血栓并发症的发生率 如何更好地推动肿瘤患者VTE类疾病预防是目前我国肿瘤界所面临的紧迫问题 我国肿瘤相关VTE预防治疗共识 2015 肺栓塞在危重病患者中具有较高的发病率 2012年法国学者 发现其中18 7 患者罹患肺栓塞 而其中60 并没有任何肺栓塞的症状 因此急诊科及重症医学科医师要重视危重病患者发生肺栓塞的可能性 D Dimer检测 急诊临床应用专家共识 2013 临床上 外科住院患者VTE的预防已受到重视 而内科住院患者VTE的预防则相对不足 科学评估内科患者VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 2015 国内 外均在强调VTE预防的重要性 国内相关的文献 指南加紧在完善 国内 外均在强调VTE预防的重要性 许多国内医院 专家已经在推动VTE的预防建设 如何做好院内VTE的预防 院内VTE的预防流程 根据国内 外的指南意见 我们总结了住院患者VTE的预防流程 门诊患者也同样存在VTE风险 但住院患者风险因素更多 更容易把控VTE预防的每个环节 Caprini模型的由来 Caprini风险评估模型被用于手术及内科住院患者 1980s后期 对Caprini风险评估模型进行了更新 2009年 回顾性研究对Caprini风险评估模型进行了验证 针对人群 普外科 2009年 ACCP9指南使用Caprini风险评估模型对普外科 及整形外手术患者进行风险评估 2012年 1988年 Caprini教授等在其医院外科开展了DVT风险评估项目 密西根大学健康系統采用Caprini评分作为内科及手术患者的VTE风险评估模型 2005年 A Caprini etal TheAmericanJournalofSurgery2010 199 S3 S10 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 普外科手术包括胃肠道手术 泌尿外科手术 血管手术 乳腺和甲状腺手术 VTE风险评估Caprini模型 通过风险的评估 可以识别VTE高危人群 如何对患者作VTE风险评估 1 分析患者的风险因素 3 判断患者的风险等级 2 计算患者的风险评分 Caprini模型可以有效区分高风险患者 术后30天内VTE发生率 Caprini风险评分 随着Caprini评分的增加 VTE发生风险也在上升 注 纳入8216名普外科 血管外科 泌尿外科手术患者 患者来自歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划BahlV etal AnnSurg 2010 251 2 344 350 VTE风险评估Caprini模型 通过识别VTE高危人群 临床从而可以有针对性地采取预防措施 预防VTE的临床措施 预防VTE的临床措施通常分为基本预防 物理预防和药物预防 它与临床护理密切相关 但具体采用何种措施 应由医生结合VTE风险评估 实验室指标 患者出血风险做判断 做到个体化预防 举个例子 某患者VTE的评估及预防 男性 34岁170cm 95kg急性阑尾炎入院 作阑尾手术 1分1分 2分 属于中危患者 预防VTE的实验室指标 对患者采取了个性化的VTE预防方案 临床需要实验室提供理想的指标 对VTE预防效果作出监测 药物预防有监测的需求 如普通肝素用APTT 华法林用INR 临床对检验科提出了更多的需求 预防VTE的实验室指标 完备的实验室检查 应包含凝血 抗凝 纤溶 抗纤溶四大系统 其中D Dimer对血栓性疾病 特别是VTE 有非常重要的临床价值 D Dimer项目与VTE的相关性 什么是D Dimer D Dimer是继发性纤溶的特定产物之一 也是高凝状态的分子标志物 既是辅助诊断或排除血栓性疾病的重要指标 又是指导溶栓药物剂量应用的关键数据 D Dimer与VTE的排除诊断 2012年 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 和我国对D Dimer试剂的行业标准 YY T1240 2014D 二聚体定量检测试剂 均指出 D Dimer 满足NPV 97 灵敏度 95 可用于VTE的排除诊断 D Dimer的VTE排除诊断流程 动态D Dimer监测更优 引用 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 D Dimer阴性患者 若患者风险较高 建议每隔2d动态观察D Dimer变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声 D Dimer对VTE的临床应用流程 D Dimer具体如何在VTE临床中得到使用 D Dimer与VTE要点 对D Dimer阴性 结合验前概率可安全排除VTE的发生 但在VTE风险依旧存在时 应作动态监测 避免额外的影像学检查 对D Dimer阴性 但高危 极高危患者 结合临床判断是否继续观察D Dimer结果 对D Dimer阳性 但影像学检查结果为阴性患者 继续作动态监测 若D Dimer依旧为阳性 则考虑复查或其它部位影像学检查 D Dimer贯穿VTE预防与诊断流程的始终 医疗事故案例 2012年12月6日 丁XX因 呼吸急促 心跳加快3天 至江苏省XX医院急诊 病历记载 患者既往有精神病史 约12天前自行从二楼跳下未就诊 查体 血压122 77mmHg 心率117次 分 神志不清 左脚踝有瘀斑 重度贫血貌 两肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 诊断 胸闷待查 冠心病 肺栓塞 贫血 外伤 予血常规 心电图 血生化 CT 血气分析等检查 告病重 吸氧 实验室检查示 凝血酶原时间14 10s 国际化标准比率1 22 活化的部分凝血活酶时间24 50s 凝血酶时间12 10s 纤维蛋白原3 83g L 心电图示 窦性心动过速 I AVL V3 V4 V5 V6导联ST段异常 CT示 颅脑未见明显异常 建议复查以排除迟发性颅内出血 胸部CT平扫未见明显异常 全腹部平扫未见明显游离积液 所见诸骨未见骨折 足正斜位片示 左足第2 3 4 5跖骨头骨折 请骨科会诊 病历记载患者家属要求外院治疗 当晚患者由 120 转至南京XX医院 骨科接诊 血气分析 PH7 496 PCO227 3mmHg PO263 2mmHg 处理措施 暂予左足塑料托固定 明日门诊王爱国主任会诊 12月7日1 20患者胸闷气喘 SPO277 予查心电图 胸部CT D Dimer 1 30患者突发意识丧失 急送入抢救室 查体 呼吸 心跳停止 瞳孔散大 考虑肺栓塞可能 予心脏按压 气管插管 呼吸机辅助通气等抢救 患者无生命迹象 于5 00宣布死亡 医疗事故案例 2013年8月 杨罗生 杨蓓蓓诉至法院 请求判令 XX医院 XX医院连带赔偿医疗费 死亡赔偿金 精神抚慰金 丧葬费 鉴定费合计XXXXX元 一审审理中 经原审法院委托 南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定 分析意见认为 患者主诉 呼吸急促 心跳加快3天 至江苏省XX医院急诊就诊 医方进行了体格检查及心电图 血常规 血生化 CT 血气分析等检查 但对血气分析提示明显低氧血症认识不足 在临床诊断考虑肺栓塞的情况下 未按常规检查D Dimer 对患者病情进一步明确诊断有一定影响 存在医疗过错 患方要求转院治疗 并很快转院 使医方丧失了进一步观察 处理的机会 患者转至南京XX医院 医方对患者前期就诊时了解不细致 在已知血气分析提示明显低氧血症的情况下 未进行针对性的检查 对病情的严重性认识不足 在一定程度上延误了诊治时机 存在医疗过错 患者高处坠落致左足骨折并卧床 有发生肺栓塞的高危因素 结合临床症状 体征及病情突变时的临床表现 死亡考虑为肺栓塞所致 肺栓塞病情凶险 死亡率较高 自身疾病是患者死亡的主要因素 两医院在诊疗过程中存在过错 未及时进行针对性的检查 在一定程度上延误了诊治 是患者死亡的次要因素 患者临床表现不典型 合并左足骨折 有间歇性精神病史 对临床诊疗亦有不利影响 两医院均存在医疗过错行为 与患者死亡存在因果关系 原因力为次要因素 医疗事故案例 审判结果 因果关系及责任程度分析 1 患者死亡后没有行尸检 故确切的死亡原因无病理学证据 从病情急转直下到患者无生命体征仅10分钟 基本符合由于肺动脉主干突然堵塞所致的大块肺栓塞所致猝死 该病凶险 常在数分钟内致死 而其他类型的肺栓塞在接受治疗者病死率为5 8 未接受治疗者为25 30 对大块肺栓塞而言 目前的医疗水平救治成功的机会很低 所以归类为猝死 而且 该患者缺乏深静脉血栓形成的体征 也未出现肺栓塞的肺部体征 客观上增加了确诊的难度 据此 患者自身疾病发展的自然转归是导致死亡的主要因素 2 XX医院 XX医院两家医疗机构在诊疗活动中对疾病的高危因素认识不够 未进行必要和针对性的辅助检查 对病情的严重性认识不足 没有对主要疾病和症状进行及时的治疗和处理 延误了诊治和诊治时机 存在过错 其过错与患者死亡之间存在一定的因果关系 其原因力的大小为次要因素 其中江苏省XX医院承担次要因素中的40 南京XX医院承担次要因素中的60 在该案例中 两家医院的确存在一定的事故责任 而在另一些案例中 也有可能更多是患者的问题 部分病人的不合理思维 病人 寺院 医院 香油钱10万 住院费10万 好了 死了 好了 死了 这里的菩萨真灵验 气数已尽 命该如此 这破地方真TMD黑 事故 事故 告他 结论 结论 结论 结论 VTE是医疗纠纷的重要原因 加强对VTE的预防 不仅有益于患者 也是对医生执业生涯的保护 D Dimer项目更进一步的临床应用 D Dimer常见的临床应用 D Dimer目前的临床应用主要分为四个方向 阴性排除 排除血栓的存在 进而排除疾病 如VTE 辅助诊断 可辅助对疾病的诊断 分型 如DIC CVA 动态监测 与部分疾病的严重程度 预后评估密切相关 抗凝 溶栓治疗监测 反映血栓的形成与降解 评估治疗效果 D Dimer对VTE溶栓效果的监测 溶栓后D Dimer含量在短期内明显上升 而后逐渐下降 提示治疗有效 溶栓后D Dimer含量持续升高或下降缓慢 提示溶栓药物用量不足 溶栓治疗应持续到D Dimer含量下降至正常范围 恢复正常的D Dimer是停止溶栓的指征 D Dimer在非VTE疾病中的临床应用 除了VTE以外 D Dimer在其它疾病的应用 也得到临床的重视 急性主动脉夹层 脑卒中 CVA 阴性排除 用于AAD的排除诊断 辅助诊断 用于辅助缺血性脑卒中的类型区分 动态监测 对于脑卒中住院患者病死率的预测及出血性脑卒中早期神经损伤严重度的评估 急性冠脉综合征 ACS 意义不明显 有待深入研究 D Dimer在非VTE疾病中的临床应用 除了VTE以外 D Dimer在其它疾病的应用 也得到临床的重视 脓毒症 动态监测 有助于脓毒症的诊断 严重程度分级和预后评估 妊娠高血压 子痫 动态监测 有助于监测高凝状态 结果与正常妊娠存在统计学差异 有待深入研究 恶性肿瘤 辅助诊断 对不明原因D Dimer显著升高患者 当排除血栓和肝病疾病 应高度怀疑恶性肿瘤 动态监测 与恶性肿瘤的严重程度及预后明显相关 有助于病情判断 预后及治疗评估 D Dimer对AAD的临床应用 引用 二聚体检测 急诊临床应用专家共识 急性主动脉夹层 AAD 时 主动脉血管壁中层因各种原因 如高血压或结缔组织缺陷 受损 血管壁内膜破裂 血液经由该内膜的裂孔进入血管壁内 必然导致D Dimer结果的上升 循证医学证据显示 其用于排除AAD的价值与VTE的价值基本一致 D Dimer对脑卒中的临床应用 引用 二聚体检测 急诊临床应用专家共识 缺血性脑卒中最佳治疗的时间窗仅数小时 因此急性缺血性脑卒中患者的快速评估对于决定能否进行溶栓治疗甚为关键 D Dimer与脓毒症的相关性 引用 二聚体检测 急诊临床应用专家共识 尽管脓毒症的发病机制还不明确 但目前研究证实 失控的炎症反应和凝血功能紊乱在脓毒症的发生和发展过程中具有重要的作用 其中D Dimer浓度的升高与脓毒症的病情程度和预后显著相关 D Dimer FDP与DIC的实验室诊断 DIC常见的基础疾病及相关科室 羊水栓塞 子痫 妊娠毒血症 血型不合输血 真性红细胞增多 流行性出血热 斑疹伤寒 肺 胃 结肠 乳腺的恶性肿瘤 大面积烧伤 毒蛇咬伤 任何原因导致的休克 外科手术等 产科 血液科 感染科 肿瘤科 其它 D Dimer FDP与DIC的实验室诊断 2012版弥散性血管内凝血DIC诊断与治疗中国专家共识 临床表现 存在易引起DIC的基础疾病 有下列一项以上临床表现 多发性出血倾向 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞的症状 体征 实验检查指标同时有下列三项以上异常 血小板 100 109 L或进行性下降 血浆纤维蛋白原含量 1 5g L或进行性下降 或 4g L PT缩短或延长3秒以上 或APTT缩短或延长10秒以上 血浆FDP 20mg L 或D Dimer水平升高或阳性 或3P试验阳性 此外 AT 作为最主要的抗凝因子 也是DIC的重要实验室指标之一 D Dimer FDP与纤溶系统的相关性 D Dimer与FDP的联合应用 可更好区分原发性纤溶与继发性纤溶 回顾 D Dimer临床应用的发展过程 高阴性预测值和高灵敏度 用于VTE排除 VTE复发的监测 溶栓药物停