急诊医学 支气管哮喘急性发作

急诊医学支气管哮喘急性发作 第二节支气管哮喘急性发作 第十三章呼吸困难 主要内容 一 病因与诱因 二 临床特点 三 诊断与鉴别诊断 四 治疗 哮喘 全球性疾病 世界上有1 5亿哮喘病人 用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和 全世界每年死于哮喘的病人有18万之多 我国哮喘患者2000万 发病率逐年增加 定义 支气管哮喘是由多种炎症细胞 如嗜酸性粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞等 及其产生的细胞组分参与的 以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病 这种慢性炎症导致气道高反应性的增加 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 环境因素 炎症介质 气道狭窄 环境因素 气道炎症 炎症介质 嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 其它细胞 组胺白三烯前列腺素阳离子蛋白蛋白酶细胞因子 气道狭窄 粘液分泌增多 粘液栓 血管通透性增高 水肿 平滑肌收缩 中性粒细胞嗜酸性细胞浸润 基底膜增厚 上皮脱落 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的气道 平滑肌收缩 上皮脱落 受损 炎症 水肿 粘液 血浆渗出 哮喘病人的气道 气道狭窄 纤支镜下对比 正常人 哮喘病人 临床特点 呼气性呼吸困难 哮鸣 病情加重则喜坐位或前倾位 危重时可出现锁骨上窝 肋间隙凹陷 临床特点 哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度 诊断与鉴别诊断 1 1 既往病史 2 症状与体征 3 排除诊断 4 重度或危重哮喘 支气管哮喘 有哮喘病史 突然发作喘息 咳嗽 胸闷 呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音 呼气相延长 气胸急性左心衰 经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率 120次 分 只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常 或 45mmHg 诊断与鉴别诊断 2 二 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 实验室检查 胸片 病情监护 三 辅助检查 1 血液检查 2 血茶碱水平测定 3 血氧饱和度监测 4 动脉血气分析 常显示 条索状浸润 双肺过度充气 征象可以除外气胸及纵隔气肿 尤其在有皮下气肿时 心电监护 迅速控制哮喘 给氧 治疗 控制哮喘症状 治疗 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类 胃肠道外使用 肾上腺素能药物 药物治疗 危重患者抢救 急诊医学支气管哮喘急性发作 谢谢 支气管哮喘急性发作的分度 支气管哮喘急性发作的分度 心源性哮喘支气管哮喘病史高心 冠心 风心等病史过敏史 家族史症状混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 粉红色泡沫痰脓黄痰体征两肺底对称水泡音哮鸣音 过度充气征心脏增大 奔马律无心脏异常体征影像学以肺门为中心的蝶状或清晰 透亮度增加片状模糊阴影治疗强心 利尿 扩血管支气管扩张剂忌用肾上腺素吗啡 消除病因 避免接触致敏原 花粉 螨虫 海鲜 药物 去除环境因素 保暖 控制感染 停止运动 消除精神因素 鼻导管面罩一般吸入氧浓度30 50 并应注意湿化 有CO2潴留时低流量持续吸氧 FiO2 30 吸氧 抗炎治疗 糖皮质激素 抑制气道炎症反应 降低气道高反应性对气道炎性损伤组织的修复 减轻气道粘膜水肿和充血 抑制气道粘液腺的分泌 气道的间接解痉作用 糖皮质激素 静脉用药 甲基强的松龙氢化可的松地塞米松 吸入治疗 培氯米松 必可酮 布地奈德 普米克令舒 氟替卡松 辅舒酮 口服治疗 强的松阿塞松 使用原则 早期 足量 短程 静脉给药 作用机制 激活肾上腺受体 松弛平滑肌 解痉平喘迅速缓解支气管痉挛收缩 起效快 副作用小支气管扩张效应是茶碱的1000倍 缓解症状的首选药物之一分类 受体激动剂的作用机制和分类 抗胆碱药M受体拮抗剂 迷走神经张力降低 松弛平滑肌 异丙托溴胺 爱喘乐 可必特 可定量吸入 18ug 喷 或雾化吸入 0 5mg溶于生理盐水 窄角性青光眼 前列腺肥大 膀胱颈梗阻患者慎用 吸入治疗 茶碱 黄嘌呤 类药物增加细胞内cAMP浓度 细胞内钙离子减少 支气管舒张 1 24小时内未使用过茶碱类药物的患者 氨茶碱的负荷剂量5 6mg kg 静注10 20分钟 继以0 5mg 1 0mg kg h 静滴维持 成人每日氨茶碱总量一般不超过1 5g 2 若患者正在使用茶碱类药物 首先查氨茶碱的血药浓度 氨茶碱适宜的血药浓度为5 15ug ml 此浓度为治疗浓度且副作用小 急性重症哮喘 哮喘持续状态 的处理 1 氧疗 纠正缺氧 鼻导管吸氧 立即给予40 50 高流量吸氧如有二氧化碳潴留时 则给予持续低流量吸氧 机械通气治疗若病情恶化并出现下列指征 神志改变 意识模糊 心率 140次 分 PaO2 8kpa 60mmHg PaCO2 6 67kpa 50mmHg 血pH 7 25 一般状态衰竭 急性重症哮喘 哮喘持续状态 的处理 2 迅速解痉治疗 受体激动剂 溶液雾化吸入 气雾剂喷入 口服等 抗胆碱药 吸入异丙托溴铵气雾剂 异丙托溴铵溶液持续雾化吸入 茶碱 静脉用氨茶碱 肾上腺皮质激素 静脉应用糖皮质激素原则 早期 足量 切忌小剂量递增 病情控制后再逐渐减量 改为口服给药 3 补液一般用5 GS或GNS2000 4000ml 天 静滴 平喘药 激素等可加入其中