（医学课件）原发性中枢神经系统血管炎

原发性中枢神经系统血管炎 流行病学 2 4 百万人 年 美国 年龄 中青年多见 中位年龄50岁性别 男略大于女 发病机制 尚不明确感染触发的发生在脑动脉壁的抗原特异性自身免疫反应 免疫应答以T细胞为主 相关感染因素 VZV HCV CMV 霉菌等主要侵犯脑中小血管和软脑膜微血管管壁 与淀粉样血管病有关系 病理分型 肉芽肿性血管炎 58 以血管为中心的单核细胞浸润 多核巨细胞形成的肉芽肿 半数病例有A 沉积 淋巴细胞性血管炎 28 淋巴细胞浸润为主 可伴浆细胞浸润 血管壁坏死等 坏死性血管炎 14 血管壁纤维性坏死 肉芽肿性血管炎 淋巴细胞性血管炎 病理诊断标准 美国Michigan大学医学中心病理检查标准 脑实质血管或脑膜血管 软脑膜 硬脑膜 管壁或管周至少有两层以上的淋巴细胞侵润 受累血管管壁的结构变化 主要观察血管内皮细胞 有坏死或可疑坏死 神经元细胞浆呈粉红色及核浓缩 伴或不伴星形胶质细胞浓缩或胶质增生 缺血改变 嗜神经细胞表现 脑实质 包括血管周围 水肿 排除其他病理诊断 PACNS应符合以上6条标准 PACNS可能符合以上第2 6条标准 病理图片 病理图片 临床表现 PACNS的临床表现是非特异性的 包括头痛 局部麻痹 认知减退等发病情况各异 可为超急性的 也可为隐匿性 但发病前往往有持续6个月或更长的前趋症状 头痛是最常见的症状 其程度可不同 从慢性轻度疼痛到剧痛 非局灶性的神经损害是PACNS的特征性改变 并伴有认知功能的减退 局灶性神经损害的病程在疾病的早期症状可自行缓解 也可表现为精神症状 人格变化 不同程度意识障碍甚至昏迷等多灶性 弥漫性损害的症状 偶见致单纯性躁狂症病例及造成意识减退或波动的情况 临床表现 血管炎可累及CNS的任何解剖部位 而促发多种神经系统疾患 如一过性脑缺血 中风 偏瘫 四肢轻瘫 共济失调 癫痫等 少数情况下尚可发现脑肿瘤的临床表现及neurovadingraphic 病变也可累及脊髓而表现出单纯的脊髓症状 常常以蛛网膜下或脑内出血发病 高热 体重下降 关节痛 肌痛等多见于系统性血管炎的全身表现在PACNS是不常见的 若出现这些症状应考虑其他诊断 并发症 意识障碍 精神状态改变 智能障碍或甚至痴呆 变异类型 脊髓型 5 脑髓易受累 血管造影阴性 活检阳性型PACNS 易侵犯小血管 认知障碍突出 活检阳性型PACNS 约1 4有脑淀粉样血管病的证据 病人年龄偏大 认知障碍多见 MR脑膜强化 病程多为单时相 免疫抑制有效 快速进展性PACNS 血管造影可见双侧大血管病变 影像学可见双侧梗死灶 病理学特点以肉芽肿或坏死性病变为著 对经典免疫治疗反应差 预后差 变异类型 肿瘤样PACNS 约占4 其中约29 可见脑淀粉样血管病 手术切除 积极的免疫抑制剂治疗效果较好 PACNS颅内出血 约占11 12 较少出现认知障碍 持续性神经功能缺损或脑梗死 活检主要表现为坏死性血管炎 复发型PACNS 约25 多为1次复发 少数病例复发3次以上 未发现疾病复发与临床症状 实验室检查和组织病理学之间的相关性 头部影像学 头部MRI一般表现为多灶性的 白质或灰质均可累及的 大小不等的片样边界模糊的病灶 可累及单侧或双侧 对PACNS诊断敏感性高 特异性差 肿瘤样PACNS 影像学表现为占位性病变 周围组织水肿 注药后强化 常易误诊为肿瘤 脑血管造影颅内中小动脉节段性狭窄 小动脉闭塞或微小动脉瘤 有代偿性局部扩张 典型狭窄可呈 串珠样 颅内中小动脉的狭窄还可由血管痉挛 水肿 细胞浸润 血管壁增生或周围纤维化增厚的软脑膜压迫引起 阳性率40 68 诊断学 推荐诊断标准 临床表现为头痛和多灶性的神经系统障碍 症状持续6个月以上或首发症状严重 脑血管造影发现多个区域节段性血管狭窄 必须除外系统性血管炎或血管造影及脑活检没有继发性血管炎的证据 软脑膜和脑实质活检证实为血管炎性改变 无微生物感染 动脉粥样硬化和肿瘤的证据 所有患者均排除感染和其他系统性或神经系统自身免疫病 诊断学 目前仍无有效的早期诊断的辅助检查或血清学检查 应用于临床的主要包括CSF分析 CT MRI及脑血管造影和CNS组织病理分析 对其敏感性 特异性及前瞻性仍知之甚少 总之 对PACNS的诊断不能简单地依赖于某一种方法 而应综合考虑临床表现 CT MRI 血管造影及病理检查结果 一般先进行CSF检查 CT MRI等无创性检查 尔后再进行脑血管造影及脑组织活检 鉴别诊断 在高度怀疑PACNS时 应与下列疾病鉴别 如系统性血管炎 结节性多动脉炎 过敏性血管炎 颞动脉炎 白塞病 结缔组织病性血管炎等 感染 病毒性感染 细菌性感染 真菌性感染 立克次体感染等 肿瘤 霍奇金淋巴瘤 白血病 小细胞性肺癌 心房黏液瘤 非霍奇金淋巴瘤等 其他血管病 血小板减少性紫癜 结节病 脑血管动脉粥样硬化 镰刀样细胞性贫血等 及其他 坏死性类肉瘤样肉芽肿 变态反应性肉芽肿病 淋巴瘤样肉芽肿病等 因其影响CNS的血管时 临床表现酷似于PACNS 治疗 目前对PACNS尚无特效疗法 大多数学者认为首选的治疗方案为 联合应用皮质激素和环磷酰胺 并在病情缓解后继续应用6 12个月以上 预后与预防 预后 文献报道 原发性中枢神经系统血管炎 PACNS 若不治疗 其病死率相当高 可达90 以上 若单独应用类固醇激素治疗 其病死率较不治疗者降低了约50 如应用类固醇激