电子病历现存的问题及对策.doc

山东医学高等专科学校（济南）毕业设计（论文） 题目： 电子病历现存的问题及对策 专业班级：医疗保险实务班 姓 名：张 凯 华 学 号：201021001042 指导教师：翟 洪 生 完成日期：2013年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务班 年级 2010级 班级 10级医保班 姓名 张凯华 起止日期 2012.072013.04 设计题目电子病历现存的问题及对策 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）电子病历已经成为病案信息时代的重要标志，但也随之出现了一些问题，如对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展，提高电子病历的质量和保证医疗安全，使医院数字化走上正规化管理轨道是完善医疗服务的必由之路。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）在学校学习中我在老师的教导下对病案管理有了初步了解，后来通过在德州市人民医院的实习及国际疾病编码考试，我对病案管理工作有了更充分的认识，电子病历是新时代产物，是必然趋势。3主要参考资料、文献李惠珍,郭军,韩敬力.加强病案管理提升医疗质量.中国论文中心，2010，5刘爱民.2012版病案首页填写解析.北京协和医院，2013，2张丽.卫生部疾病分类与代码库形成.中国医院协会病案管理专业委员会疾病分类学组，2012,9,6雷秀英.病案管理现状及发展趋势.中国病案，2009樊美娜.谈病案管理工作方向中国医学科学院.中国医院协会病案专业委员会，2012，9,3季国忠. 关于病历质量问题.南京医科大学第二附属医院，2012,9,2 指导教师 翟洪生 2013 年 04 月 05 日指导教师评语该同学能在老师的严格要求下较全面的完成毕业论文撰写；能灵活、正确、综合运用本专业基础理论及专业技术理论分析和解决问题；能全面考虑问题，充分应用论证，且记录数据准确可靠，文理通顺、层次分明、逻辑性强、书写工整、整洁。内容切合现实的需要，较好地解决了现实生产工作中对该内容的需求，使论文本身对本学科未来发展具有了预见性评价。希望该同学在以后的工作或学习中再接再厉，争创佳绩。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目录一、 电子病历的发展背景1（一）电子病历的国际背景1（二）电子病历政策背景1二、电子病历的作用1（一）电子病历对我国的影响1（二）电子病历对国际的影响2三、电子病历存在的问题及对策2（一）电子病历首页填写不完整2（二）电子病历的系统问题2（三）我国电子病历与其他国家的差距3四、结语3参考文献5电子病历现存的问题及对策摘 要：目前，电子病历已经上升到一个关乎人类终生健康记录的层次,成为医院信息现代化的重要标志。我国电子病历系统的推广使用使得病例质量管理更为有效，但也随之出现了一系列问题，如对电子病历的认识不到位、缺乏电子病历共享项目的示范、缺乏配套的医疗制度法规等因素影响电子病历的发展。因此,提高电子病历的质量和保证医疗安全，使医院数字化走上正规化管理轨道成为完善医疗服务的必由之路。关键字：电子病例；问题；对策；管理一、电子病历的发展背景（一）电子病历的国际背景随着经济水平的发展，人们对自身健康问题越来越关注，从而带动了医疗服务机制的发展，电子病历就是这一个时代标志性的产物。各个国家都对电子病历开展了积极深入的研究，国际上还成立了专门的机构：“国际疾病家族合作中心”，此机构对加强电子病历制度规范和学术研究起到了尤为重要的作用，电子病历使得各个国家的医学研究紧密联系在一起，促进了世界医学的发展。（二）电子病历政策背景卫生部于2009年8月份在卫生部信息化工作领导小组办公室发布的关于征集“基于电子病历的医院信息系统建设方案”的函。在这个函中指出“根据中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出的以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设和今年医改重点工作的要求，拟建立全国统一医院电子病历标准和规范以及100常见疾病临床路径，并在50家医院开展试点。”除此之外，卫生部统一国际疾病分类代码库建设研讨会于2011年7月8日-9日在北京召开，由全国挑选37名代表参加此次代码库建设研讨会。二、电子病历的作用（一）电子病历对我国的影响对于电子病历，我们不仅要看到它对医院临床信息系统发展带来了重大的影响，更应该深入分析其在公立医院医改中发挥的作用。在当前电子病历标准化的是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。而且其首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同，解决居民“看病难、看病贵”等社会焦点问题。（二）电子病历对国际的影响电子病历加速了国际一体化的发展，它促进了各国医学研究的交流和讨论，使各个国家取长补短，共同进步，进一步推动了医学领域的发展，完善了医学服务制度，更好的造福于民。三、电子病历存在的问题及对策电子病历系统的强大信息技术功能在最大程度上实现了对病历质量的实时环节质控，提高了质控效率，降低了管理成本，得到越来越多的医院管理者的认可。但是电子病历系统并不是万能的，在系统提供各种模板的便利条件下，格式和时限已不是病历质量的主要矛盾，病历内涵质量已逐渐成为主要矛盾。问题如下：（一）电子病历首页填写不完整1病人本人姓名及联系人姓名出现同音异形字，由于病人病历复印、医疗费用报销和办理与病相关的一些手续都需要持病人本人身份证办理，身份证姓名与病例姓名不符给复印病历、病人报销、办理业务等带来一定麻烦，医院为其核实更改浪费医院服务人员大量精力和时间，也为医院增加了负担；2年龄存在一定偏差，也一定程度上对病历的真实性产生影响；3出生地与现住址只填其一，不明确报销地址，影响病历可行性；4常见病人身份证号码省略，影响病案统计的真实性。通过以上了解，做出如下：1加强病人本人及家属对病历填写知识的了解，提高病人本人及家属规范意识，做到从源头控制问题；2提高医院领导及医务人员对病历质量和管理质量的重视程度及管理水平，是保证病案书写质量的关键因素；3完善医院病案信息管理组织，建立严格有效的管理机制及统一的“病案书写规范”是写好病案的可靠保障；4医疗服务人员要树立“以病人为中心”的思想水平、责任心和事业心以及严谨的工作作风是病案书写质量的重要因素。（二）电子病历的系统问题1超出新首页系统数据问题（1）需要在医师工作站处有采集相关信息的地方，后面没有办法补充（2）新生儿年龄纸质首页只有相关月选项（3）诊断依据，分化程度，在纸质首页中无此项目（北京市肿瘤患者必填项）（4）手术日期时间完成此项为必填项目首页中无相关数据项（5）红细胞(单位)，血小板(袋)，血浆(ml)，全血(ml)，主诊医师执业证书编码（6）相关街道代码等内容新版首页无相关数据，卫统四上报中为选填项目（7）新生儿是否有出生缺陷，有，为必填缺陷诊断2新旧计算机系统问题（1）新病案首页系统需要补充采集相关数据；（2）旧病案首页系统将在较长时间内使用，并将数据转到新系统中上报。除像新病案首页系统一样需要补充采集相关数据外，旧系统还要增加、修正卫生部新系统的没有的数据和不一致的数据项目。针对以上问题做出以下对策：1建立基础数据库（1）广泛收集各省、各医疗机构现行的数据库，收集的疾病库具有代表性；疾病名称符合临床医师的命名习惯；（2）尽量配合医改，将医疗行政部门要求检查或上报的疾病囊括其中保证编码的准确性，每一个ICD-10编码都有出处。2整理疾病数据库（1）疾病条目去重55000余条缩减至22000余条加上三位数和四位数条目，一共是3万多条（2）编码专家的名称审定全国50家医院的编码专家，参与的编码专家100多人，每一条目写明出处，并做必要的解释（3）临床医师的名称审定9.3-9.4日北京邀请20名临床专家审疾病名称（三）我国电子病历与其他国家的差距我国的病案管理教育无论从教育规模、教学质量、专业设置、师资队伍、人才培训、高中级人才梯队建设等方面和国外先进同行相比，都存在着相当大的差距。病案管理专业教育的现状亟待改变。应加大力度扩充本、专科高等专业教育国外如美国、欧洲、澳大利亚等国家和地区，不仅病案专业的本科教育比较普遍，并设有病案专业的硕士、博士生教育。综观建国以来50多年的病案专业教育，我们发现：我国病案专业教育起步晚、起点低、发展慢。我国病案界初创时期人员有较高的素质及学历，其管理手段、方法也较为先进。但由于众所周知的原因我们的发展出现了停滞、倒退，特别是在人员上出现了断代，专业人才寥寥无几。尽管前辈们多方呼吁，身体力行地推广病案教育，但仍缺少应有的高级专业人才，这种状况与现代医学日益发展的整体趋势极不相称，既不能满足当今医学科学研究的需要，也无法满足广大患者要求提高服务质量的普遍需要。因此，我国病案界必须与时俱进，大胆创新，采取有利措施，尽早在有条件的地区增开病案管理专业高等教育课程，以彻底扭转目前病案专业基础教育起点低、发展慢的落后局面。四、结语实现电子病历的软硬件技术已经具备。尽管实现完善的电子病历系统可能需要较长的时间，但应抓住当前的有利时机，对电子病历的重点技术进行研究开发，力争在较短的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础。参考文献：1 李惠珍,郭军,韩敬力.加强病案管理提升医疗质量.中国论文中心,2010,52 刘爱民主编,2012版病案首页填写解析.北京协和医院,2013,23 张丽.卫生部疾病分类与代码库形成.中国医院协会病案管理专业委员会疾病分类学组,2012,9,64 雷秀英.病案管理现状及发展趋势.中国病案,20095 樊美娜.谈病案管理工作方向中国医学科学院.中国医院协会病案专业委员会.2012,9,36 季国忠.关于病历质量问题.南京医科大学第二附属医院.2012,9,23山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目： 浅谈医院病案的信息化管理 专业班级： 2010级医疗保险实务 姓 名： 张 青 学 号： 201021001023 指导教师： 曲 滨 鹏 完成日期： 2013 年 4 月 6毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2010级 班级 10级医保班 姓名 张 青 起止日期 2012.72013.4 设计题目 浅谈医院病案的信息化管理 1 毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）病案管理信息化是打造信息化医院、提高医院综合实力、社会效应及可持续发展的重要手段。病案作为医疗信息的原始资料,不仅在医疗质量管理中起着重要的作用,而且具有重要的社会功能。随着信息社会对病案管理的影响，电子病历逐步实施，使病案信息化，更方便了病案在医疗相关领域的应用。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等）病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,学习新知识、新业务。3主要参考资料、文献陈伟,沈绍武.中医医院信息化特点成效及发展J.医学信息学杂志,2010,15(10):86-88胡凌霞,景松根,胡吴吴.病案信息在医院管理中的应用J.中国病案,2005,22(3):233-234赵卉生.推进病案管理电子化.开发卫生信息资源J.中国病案,2004,(2):22-24刘爱民.医院管理学.病案管理分册M.北京:人民卫生出版社,2003:185-207闫雯丽.提高医院档案管理水平提升医院现代化建设J.山西档案,2010,(SI)韦丽群.病案信息管理发展趋势J.中国病案,2009.8(9):14-15. 指导教师 曲滨鹏 2013年 4月6 日指导教师评语 本文主要结合医院实际情况，为医院病案的信息化发展提供更优的管理。在整个毕业论文设计中，该同学能在老师的严格要求下顺利完成论文的撰写。论文结构完整，各部分基本符合论文的写作规范。通过对比以往手工式与现代信息化的病案管理，我们可以很清楚的看到信息化给我们带来的快捷与便利。为了写好这篇论文，该同学显然查阅了大量的资料，论述的比较充分，条理也很清晰，在此予以好评！建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、病案与病案管理 .1 (一)病历.1 (二)病案和病案管理. 1（3） 病案质量管理.1（4） 病案管理学科.2二、重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作.2（一）提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证.2 (二)加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础.2 (三)加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径.2 (四)大力加强人才培养与引进，提高病案管理团队的综合素质.2三、总述3参考文献4 浅谈医院病案的信息化管理摘 要：病案管理信息化是打造信息化医院、提高医院综合实力、社会效应及可持续发展的重要手段。病案作为医疗信息的原始资料,不仅在医疗质量管理中起着重要的作用,而且具有重要的社会功能。随着信息社会对病案管理的影响，电子病历逐步实施，使病案信息化，更方便了病案在医疗相关领域的应用。关键词：病案管理 信息化 国际疾病分类病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录，直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗，直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风，评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日，中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出：“高度重视科技信息的开发、利用和传播，加强信息管理”。一、病案与病案管理（一）病历“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medicalrecord）”、“健康记录（Healthrecord）”、“病例历史（Casehistory）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。（二）病案和病案管理病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。记录必须完整。病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。在管理中必须用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面的系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等一系列活动，在这个过程中，病案管理人员必须认真操作，确保病历安全。（三）病案管理质量病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，要与医疗过程和医疗质量相一致的程度。一份质量过关的病案资料是对病人和医院富者的体现。病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。这直接关系着病案的法律意义。（四）病案管理学科它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业学科，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。是医院管理的重要组成部分。二、重视病案管理信息化人力资源，强化医院病案信息管理工作（一）提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展，要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识，还要熟练的掌握病案专业知识，及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外，还要开拓视野，不断更新观念，努力学习新知识、新业务。（二）加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础一是制定严格的规章制度，增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性，充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有：出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为99。9%)、病案保管完好率(标准为96%)、查找病案准确率(标准为98%)、病案供应率(标准为90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为98%)、手术分类编码准确率(标准为95%)等。（三）加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径加强管理，其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求，提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面：一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。（四）大力加强人才培