市本级医保定点医疗机构检查考核表.doc

附件1： 市本级医保定点医疗机构检查考核表 医疗机构名称医疗机构等级医保编号考 核 内 容序号检查内容扣分标准分值扣分原因实际得分基础管理14分1基本医疗保险管理组织是否健全，分工是否明确，职责是否落实，是否有专人负责。二级及以上医疗机构未建立医保管理组织和无专人负责的扣1分；一级及其他医疗机构无专人负责的扣0.5分；分工不明确、职责不落实的扣1分。22基本医疗保险管理规章制度是否健全，相关的文件、资料保管是否齐全。内部管理规章制度不健全的扣1分；文件资料保管不全的扣1分。23定点医疗机构标牌和医疗保险服务协议是否按规定管理。未按规定悬挂或损坏、丢失标牌的扣0.5分；丢失协议的扣0.5分。14内部的有关证件资料及手续是否齐全、有效。营业执照、医疗机构执业许可证等证件有一项不符合规定的扣0.5分；医疗服务范围与申报定点时的科目不相符的，查实一项扣1分；单位名称、地址、服务范围等情况发生变更不按规定申报的扣1分。25对内部的医疗服务、费用控制是否进行监督审核。二级及以上医疗机构未设立相应监督审核部门的扣0.5分；医疗机构监督审核措施不落实的扣1分；对内部的医疗服务、费用控制情况不进行研究分析的扣0.5分。26对医保管理部门的检查、审核是否积极配合。 不积极配合检查、审核工作的扣1分；不能及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料的扣1分。27对医保政策的学习、宣传和贯彻落实情况是否及时到位。对医保政策的学习、宣传不够重视的扣1分；医保政策的宣传教育形式单调、内容措施不落实的扣1分；工作人员对医保政策不熟悉的扣1分。3医疗服务管理20分8服务场所及管理是否符合规定。医疗服务场所管理秩序较乱，环境不整洁、不明亮的扣1分；医疗服务科室标志不明显的扣0.5分；药房药品未按规定分类、定位存放、标志不明显的扣1分。29指导和方便参保人员就医是否提供相应的咨询服务。未设立咨询服务台或公布就医流程图的扣0.5分；服务不热情，态度生硬的扣1分；解答问题错误的扣1分。210提供医疗服务时，是否校验参保人员医疗保险证、卡，病历记载、收费凭证是否符合规定。不按规定校验基本医疗保险证、卡的，查实一例扣0.5分；病历记载不清楚、不完整的，查实一例扣0.5分；病历不记载的，查实一例扣1分，不能提供正规医疗费用发票及清单的，查实一例扣1分。411是否有默许冒名就诊的现象。查实一例，扣4分。412医疗收费标准是否实行明码标价。不按规定调整收费标准的，查实一项扣1分；收费标准不公开的，查实一项扣1分。213为参保人员提供外配处方和使用处方是否符合规定。不按规定为参保人员提供外配处方的，查实一例扣0.5分；不按规定使用处方的扣1分。214提供“两个目录”以外的用药、检查、服务是否征得参保病人或家属同意。未征得参保病人或家属同意的，查实一例扣0.5分。215参保人员的满意度情况。没有设置医保投诉电话、意见本（或箱）的扣0.5分；现场调查满意度应在90%以上，每低于5个百分点扣1分。2用药管理20分16基本医疗保险药品目录执行情况。将非医保目录药品列入医保目录范围的，查实一例扣2分；甲、乙类目录药品对应错误的，查实一例扣1分。517基本医疗保险药品目录品种备药率是否达标。（药房储备药品品种中医保目录内品种所占的比例）三级医院西药备药率80%，中成药备药率60%；二级医院西药备药率70%，中成药备药率50%；一级医院西药备药率60%，中成药备药率40%；专科医院或其他门诊部、医务室根据情况而定，但不能少于医保药品目录的50%。上述各类低于标准5个百分点的扣1分。418门（急）诊配药和出院带药是否按规定标准执行。有违规行为，查实一例扣1分。219特殊用药是否按规定执行。批件不全或未审批的扣1分；限制使用药品未按规定执行的扣1分。220医院自制制剂药品是否按规定申报使用。未按规定申报使用自制制剂药品的，查实一例扣1分。221药品管理是否规范，配售药品质量是否安全有效。医保用药进货渠道不正规的，查实一例扣3分； 配售伪劣药品的，查实一例扣5分。5医疗服务项目管理20分22基本医疗保险服务项目执行情况。将非基本医疗保险服务项目列入医保范围的每例扣2分；服务项目对应错误的扣1分。 623特殊检查、治疗是否符合规定。登记备案不全或未登记备案的扣1分；二、三级医院检查项目阳性率应60%，低于标准的每5个百分点扣1分；一级医院及各类诊所、医务室的检查项目无登记的扣1分。324是否按规定执行住院入、出院标准（无住院条件的此项目不考核）。入、出院标准掌握不严的，查实一例扣1分；挂床住院的，查实一例扣2分。425ICU、CCU、 层流病房等是否按规定收治病人（无住院条件的此项目不考核）。未按规定收治病人的，查实一例扣1分。226转院、转诊是否符合规定。不按规定办理转院、转诊手续的，查实一例扣2分；推诿病人的，查实一例扣2分。5信息管理6分27计算机信息系统建设和管理。无专人负责的扣0.5分；信息系统建设不能满足医保工作需要的扣1分。128医保政策调整是否及时响应。政策调整时不能及时响应的,每次扣0.5分。129医疗保险有关信息上传是否完整、准确。不完整、不准确的，每次扣0.5分。130使用医疗保险系统是否符合规定。未经批准擅自联网的扣3分。3小 计80分不定期检查考核情况120分31日常稽查情况视违规情况，查实一例扣15分。60单位自查的，此项不填32部门通报和处罚情况。因违规行为，被有关部门通报或行政处罚一次的扣15分。3033费用审核剔除情况。年度违规费用剔除率高于相应定点医疗机构平均水平的，每高于1个百分点扣5分。2034接受投诉（含直接投诉和间接投诉），5个工作日内应予以妥善处理。处理不及时的，查实一例扣2分，拒不处理的，查实一