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麻疹 贵阳中医学院第一附属医院儿科余国琴 一 概念 麻疹是由麻疹病毒引起的急性发疹性呼吸道传染病 热 上呼吸道炎症 颊粘膜出现麻疹粘膜斑 又称柯氏斑 及全身斑丘疹为主要特征 世界卫生组织 who 估计全球每年仍大约有4500万例麻疹 其中100万婴儿和儿童死于麻疹 主要集中在发展中国家 特别是非洲国家 1965年我国大约900万例麻疹被报告 发病率达1432 10万 60年代初中国用本国分离的麻疹野病毒研制成功麻疹减毒活疫苗 我国1965年开始应用麻疹疫苗 特别是1984年开展强化计划免疫工作之后 麻疹发病率急剧下降 年发病率在10 10万左右 二 病原学 麻疹病毒是单股螺旋rna病毒 属副粘液病毒科 麻疹病毒只有一个血清型 接近圆形或卵圆形的颗粒 直径约为100 150nm 它的特性是耐低温 对热和一般消毒剂敏感 在流通空气或日光下半小时灭活 含有病毒的飞沫在室内空气中保持传染性一般不超过2小时 但在低温及干燥条件下有较好的耐受力 三 流行病学 传染源 麻疹病人是麻疹唯一的传染源 病人自潜伏期末至出疹后5日 即出疹前后5天 内均有传染性 传播途径 经空气飞沫直接传播 人群易感性 普遍易感 麻疹发病后可获得持久的免疫力 极少有第二次感染麻疹的 流行特征 发病以散发为主 散发和暴发并存全年均有病例发生 3 6月为高峰发病年龄仍以5岁以下儿童为主 但小于8月龄和15岁以上的病例的比例在逐年上升 四 临床表现 潜伏期麻疹潜伏期7一21天 多为9一14天 曾用被动免疫制剂预防 或过去曾接种麻疹减毒活疫苗而发病者 潜伏期可延长至3一4周 典型麻疹 前驱期约3 5日 主要表现为发热 38 39 以上 伴有怕光 流泪 流鼻涕和咳嗽等上呼吸道症状 与患感冒相似 经过3 4天 鼻炎 咳嗽加重 眼结膜充血 同时在口腔颊粘膜上有白色斑点 大小不等 为麻疹粘膜斑 又称柯氏斑 这是早期诊断的重要依据 出疹期 发热3 4日出现皮疹 一般先从耳后 发际部开始 渐渐波及前额 面 颈及躯干 四肢 最后是手掌 足底 自上而下出现稠密的丘疹样的皮疹 疹间皮肤正常 发疹一般持续3 4天 全身毒血症症状加重 体温升高可至40 麻疹的发热体温在38 5 左右时 疹子不易透出 常常要达到40 左右时才会顺利透发 这点做家长的应该了解 恢复期 皮疹发展至高潮后 全身不适及呼吸道症状逐渐减退 体温降至正常 皮疹消退的顺序与出疹相同 一般在退热后2一3日皮疹全退 有糠麸样脱屑 面部及躯干较多 手足较少 5一8日消失 退疹后附有色素沉着 1一2周后完全消失 咳嗽消失较退热为晚 健康教育 健康教育 健康教育 五 实验室检查 血液像白细胞总数减低 淋巴细胞升高 病原学诊断麻疹病毒分离 多核巨細胞检查涂片染色或电子顕微鏡 血清抗体检查elisa法麻疹igm阳性 疹后3天多为阳性 六 并发症 支气管肺炎是最常见的并发症 约占麻疹病人的12 一15 占麻疹死亡病例的90 以上 多数发生在出疹期 年龄以5岁以下 特别是2岁以下小儿多见 在麻疹出疹期 可由于麻疹病毒侵犯呼吸道 引起病毒性肺炎 表现轻微气促 肺部出现粗湿罗音 皮疹出齐或进入恢复期 由于抗体产生 以上症状消失 当继发细菌与病毒混合感染时 中毒症状加重 常见致病菌有肺炎链球菌 链球菌 金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等 心肌炎较少见 可心衰 喉炎临床表现为声音嘶哑 犬吠样咳嗽 吸气性呼吸困难及三凹征 严重者可窒息死亡 麻疹脑炎发病率约为1 2 多在出疹后2 5天再次发热 出现意识改变 惊厥 突然昏迷等症状 病死率达10 25 存活者中20 50 留有运动 智力或精神上的后遗症 亚急性硬化性全脑炎 是一种急性感染的迟发性并发症 表现为大脑机能的渐进性衰退 发病率约为百万分之一 病程快慢不一 大部分病人在诊断后l 3年死亡 个别能存活10年以上 大多在患麻疹2 17年后发病 患者多为少年儿童 临床表现进行性智能降低 痴呆 肌阵挛 癫痫 晚期昏迷 八 治疗 单纯麻疹病人采取对症支持疗法 细心护理 积极防治并发症 一般治疗卧床休息 房内保持适当的温度和湿度 有畏光症状时房内光线要柔和 给予容易消化的富有营养的食物 补充足量水分 保持皮肤 粘膜清洁对症治疗高热时可用小量退热剂 烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂 剧咳时用镇咳祛疾剂 继发细菌感染可给抗生素 并发症治疗1 支气管肺炎 2 心肌炎 3 脑炎 4 急性喉炎 九 预防 控制传染源 对患者要坚持早发现 早就诊 早隔离 早治疗 如有合并症及时送医院治疗 病人隔离至发疹后5天 如有合并症时应延长10天 切断传播途径保持清洁 空气流通 避免人群集会 尽量不到公共场所 保护易感人群 对有密切接触史的易感儿应医学观察21天 并在接触后及早进行应急麻疹疫苗接种 预防 体弱年幼的易感儿童 可采用被动免疫的措施 注射丙种球蛋白 一般认为接触病人5日内应用足量注射 可完全保护避免发病 5日后或用量不足 也可达到减轻症状的效果 患儿在接触麻疹2日内应急接种麻疹活疫苗 仍可预防麻疹的发生 若接触2日后接种 可能减轻症状 减少并发症 儿童基础免疫程序规定麻疹初免年龄为8月龄 麻疹复种年龄调整为18一24月龄 即1岁半到2岁 常见护理诊断 问题 1 体温过高与病毒血症 继发感染有关 2 皮肤完整性受损与麻疹病毒感染有关 3 营养失调低于机体需要量 与病毒感染引起消化吸收功能下降 高热消耗增多有关 4 有感染的危险与免疫功能下降有关 5 潜在并发症肺炎 喉炎 脑炎 护理措施 1 维持正常体温2 保持皮肤粘膜的完整性3 保证营养的供给4 注意病情的观察5 预防感染的传播6 健康教育 维持正常体温 1 绝对卧床休息至皮疹消退 体温正常止 室内空气新鲜 每日通风2次 避免患儿直接吹风以防受凉 保持室温于18 22 湿度50 60 衣被穿盖适宜 忌捂汗 出汗后及时擦干更换衣被 2 监测体温 观察热型 高热时可予物理降温 如减少盖被 温水擦浴等 慎用退热剂 忌用醇浴 冷敷 以免影响透疹 导致并发症 保持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤粘膜的完整性 1 加强皮肤的护理 保持床单整洁干燥和皮肤清洁 在保温情况下 每日用温水擦浴更衣一次 忌用肥皂 腹泻患儿注意臀部清洁 勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染 及时评估透疹情况 如透疹不畅 可用鲜芫荽煎水服用并抹身 须防烫伤 以促进血循环 使皮疹出齐 出透 平稳度过出疹期 2 加强五官的护理 室内光线宜柔和 常用生理盐水清洗双眼 再滴入抗生素眼液或眼膏 动作应轻柔 防眼损伤 可加服维生素a预防干眼病 防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎 及时清除鼻痂 翻身拍背助痰排出 保持呼吸道通畅 加强口腔护理 多喂白开水 可用生理盐水或朵贝液含漱 病情的观察 注意病情的观察麻疹并发症多且重 为及早发现 应密切观察病情 出疹期如透疹不畅 疹色暗紫 持续高烧 咳嗽加剧 鼻扇喘憋 发绀 肺部啰音增多 为并发肺炎的表现 重症肺炎尚可致心力衰竭 患儿出现频咳 声嘶 甚至哮吼样咳嗽 吸气性呼吸困难 三凹征 为并发喉炎表现 患儿出现嗜睡 惊厥 昏迷为脑炎表现 病期还可导致原有结核病的恶化 如出现上述表现应予以相应护理 保证营养的供给 保证营养的供给发热期间给予清淡易消化的流质饮食 如牛奶 豆浆 蒸蛋等 常更换食物品种 少量多餐 以增加食欲利于消化 多喂开水及热汤 利于排毒 退热 透疹 恢复期应添加高蛋白 高维生素的食物 指导家长作好饮食护理 无需忌口 预防感染的传播 预防感染的传播麻疹是可以预防的 为控制其流行 应加强社区人群的健康宣教 1 管理好传染源 对患儿宜采取呼吸道隔离至出疹后5天 有并发症者延至疹后10天 接触的易感儿隔离观察21天 2 切断传播途径 病室要注意通风换气 进行空气消毒 患儿衣被及玩具暴晒2小时 减少不必要的探视预防继发感染 因麻疹可通过中间媒界传播 如被病人分泌物污染的玩具 书本 衣物 经接触可导致感染 所以医务人员接触患儿后 必须在日光下或流动空气中停留30分钟以上 才能再接触其他患儿或健康易感者 流行期间不带易感儿童去公共场所 托幼机构暂不接纳新生 预防感染的传播 3 保护易感儿童 被动免疫 对年幼 体弱的易感儿肌注人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白 接触后5日内注射可免于发病 6日后注射可减轻症状 有效免疫期3 8周 主动免疫 为提高易感者免疫力 对8个月以上未患过麻疹的小儿可接种麻疹疫苗 接种后12日血中出现抗体 一月达高峰 故易感儿接触病人后2日内接种有预防效果 由于麻疹疫苗免疫接种后阳转率不是100 且随时间延长 免疫效果可变弱 1989年美国免疫咨询委员会提出 4 6岁儿童进幼儿园和小学时 应第二次接种麻