药师培训 PPT课件

1 细菌培养概述 邓丽华徐州医学院附属医院检验科 2 微生物种类 微生物 microorganism 细菌 真菌 放线菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体 病毒 3 标本的采集 直接涂片 分离培养 增菌 初步报告 可疑菌落 鉴定试验 药敏试验 细菌鉴定流程 18 24h 报告 18 24h 4 合格的标本 来自病变部位不受污染 标本新鲜 及时送检未使用抗菌药物 5 结果无意义 规范化采集 不符合要求 提供重要临床感染信息 处理失当造成污染 误导临床 标本 6 正确采集培养标本 7 血液标本 双侧采集 8 10ml 瓶 新生儿可疑菌血症 应同时做尿液和CSF培养 8 尿液标本的留取 中段尿 最好留取清晨第一次尿 睡前少喝水 或距上一次排尿2h以上 结核菌 收集全部晨尿 用广口容器 静置数小时 弃上清 取沉淀部分尿液20 30ml送检 9 采集咽拭子 痰 咳出或诱导出 支气管肺灌洗吸出液气管抽出液或气管刷子肺穿刺或活检组织等 呼吸道标本的采集 10 CompanyLogo 脓肿和组织 用无菌生理盐水或70 酒精拭去表面渗出物最好送组织或吸取物 量少可加少量无菌生理盐水 必须用拭子采集 则将拭子深入伤口 在脓肿底部 脓肿壁或新生组织边缘用力擦拭采集2个 1个做培养 1个做革兰染色量少的标本先将拭子用无菌生理盐水蘸湿拭子挤干后 再采集 11 临床常用的培养基 基础培养基 肉汤 普通琼脂平板营养培养基 血液琼脂培养基 巧克力血培养基选择培养基 SS琼脂培养基鉴别培养基 EMB琼脂培养基特殊培养基 厌氧培养基 12 图1接种环的握持方法 图2平皿的握持方法 13 细菌菌落 14 放线菌菌落 15 真菌菌落 16 细菌的大小与形态 观察细菌常用光学显微镜 其大小用测微尺在显微镜下进行测量 以微米 m 为单位 不同种类的细菌大小不一 同一种细菌也因菌龄和环境因素的影响而有差异 细菌按其外形 主要有 球菌 coccus 杆菌 bacillus 螺形菌 spiralbacterium 17 革兰染色法 结晶紫碘液95 乙醇复红抗酸染色 石炭酸复红3 盐酸酒精美兰其它特殊染色 染色法 革兰阳性革兰阴性 抗酸染色 18 了解一些细菌分类知识 19 球菌 coccus 葡萄球菌 straphylococcus 20 链球菌 streptococcus 球菌 coccus 21 球菌 coccus 脑膜炎奈瑟菌 双球菌 diplococcus 22 球菌 coccus 四联球菌 tetrad 23 球菌 coccus 八叠球菌 sarcina 24 杆菌 bacillus 不同杆菌的大小 长短 粗细很不一致 25 杆菌的形态多样 杆菌 bacillus 26 杆菌 bacillus 杆菌的形态多样 分枝杆菌 双歧杆菌 27 螺形菌 spiralbacterium 28 细菌鉴定是指借助于现有的细菌分类系统 通过特征测定 确定未知的 或新发现的 或未明确分类地位的细菌所应归属分类群的过程 细菌鉴定 29 细菌鉴定依据 形态学 生理生化特征 噬菌体分型鉴定 其他鉴定方法和技术 30 细菌鉴定步骤 1 首先必须分离有单个菌落的纯培养2 革兰氏染色 先确定是G b G b G c G c3 如为G b G c先做氧化酶试验 如为G c或G b先做触酶 根据结果 选择最少几项关键性鉴定试验 31 细菌鉴定方法 编码鉴定法 自动化检测细菌鉴定法 蛋白质的氨基酸顺序鉴定法 核酸鉴定法 传统鉴定法 32 传统鉴定法 33 从经过夜纯培养的新鲜平板上挑取菌落 必须纯化待鉴定菌株 原因是 样本中菌株往往是混杂的 常使用选择性培养基分离目的细菌 某些细菌在平板上呈扩散生长 34 病原性球菌的鉴定 35 化脓性球菌 G C 葡萄球菌 链球菌 肠球菌 肺炎链球菌多存在于自然界和人体G C 脑膜炎球菌 淋球菌抵抗力弱 自然界不易生存 只能寄生于人体 36 一 葡萄球菌 有32个种 金黄色葡萄球菌中间型葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌引起机体组织的化脓性感染 37 临床根据凝固酶分类 凝固酶 金黄色葡菌中间型葡萄球菌凝固酶 CONS 表皮葡萄球菌溶血葡萄球菌腐生葡萄球菌 38 葡萄球菌特点 蒹性厌氧菌O F 依此可以与微球菌区别 镜下 葡萄状 成堆排列35 孵育 空气培养G CH2O2 39 葡萄球菌鉴定 SauCONSDNA 凝固酶 新生霉素SS 腐生 木糖葡萄球菌R 新生霉素 40 二 链球菌属 G C 5 10 CO2生长好血清学分类 A B C D F E G等20个群 溶血现象分类 a 41 溶血性链球菌 特点 镜下 成对 链状排列35 孵育 空气培养G CH2O2 溶血血平皿上透明溶血环 42 溶血链球菌鉴定 方法 A群B群非A BCAMP 杆菌肽SRR SSXTRSS 43 三 肠球菌 特点 镜下 单个 成双或短链排列35 孵育 空气培养G CH2O2 血平皿 或无溶血环 44 鉴别要点 胆汁七叶苷 6 5 NaCL G45 生长 10 生长 45 肠球菌种间鉴别 46 四 肺炎链球菌鉴定 苛氧菌 CO2刺激生长 G C 矛头状 双球或短链排列 a 溶血 菌落 中央凹陷 脐窝状 47 肺炎链球菌鉴定 Optochin敏感试验 肺链其它链SR注 Op 5ug 片 试验 直径 14mm 48 革兰阴性双球菌 氧化酶 脑膜炎卡他布淋病双球菌兰汉菌奈瑟菌葡萄糖 麦芽糖 硝还 DNA酶 49 五 脑膜炎球菌 G CC 5 10 CO2生长更好巧克力平皿因产生自溶酶 故易死亡 50 脑膜炎球菌鉴定要点 革兰阴性双球菌氧化酶 H2O2 葡萄糖 麦芽糖 蔗糖 硝酸盐 51 六 淋病奈瑟菌 是奈瑟菌属中重要致病菌种之一急性期 白细胞内慢性期 白细胞外 52 淋球菌特点 需在5 10 CO2中生长巧克力平皿时间 24 48h菌落 半透明 水滴样 53 淋球菌鉴定 革兰阴性双球菌氧化酶 H2O2 葡萄糖 麦芽糖 硝酸盐 54 常见G 杆菌的鉴定 55 革兰阴性杆菌的鉴定 根据葡萄糖发酵情况分类 葡萄糖发酵性革兰阴性杆菌 肠杆菌科 弧菌科葡萄糖非发酵性革兰阴性杆菌 假单胞菌 不动杆菌 伯克霍尔德菌等 56 葡萄糖发酵性革兰阴性杆菌 57 肠杆菌科主要鉴定要点 中国兰 G 氧化酶 硝酸盐 革兰染色 G 细杆 球杆菌 58 最常见两种肠杆菌科细菌的鉴定 VP尿素吲哚枸橼酸动力七叶苷ECO Kpn 59 苯丙氨酸阳性各属间鉴别 试验变形普罗菲登摩根氏H2S 鸟氨酸 枸橼酸 60 变形杆菌属种的鉴别 试验普通变形奇异变形靛基质 鸟氨酸 61 肠杆菌属种的鉴别 试验阴沟板崎聚团产气格高菲赖氨酸 鸟氨酸 精氨酸 山梨醇 尿素酶 黄色素 62 沙雷氏菌属种间鉴别 红色沙雷粘质沙雷液化沙雷阿拉伯糖 木糖 鸟氨酸 4 生长 63 非发酵菌的初步鉴定 1 氧化酶试验2 葡萄糖发酵试验3 动力及鞭毛4 色素5 还原硝酸盐及产N2 64 假单胞菌鉴定要点 中国兰 G 氧化酶 硝酸盐 革兰染色 G 细杆菌 洋葱窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 OX 65 不动杆菌属的特点 氧化酶 过氧化氢 硝酸盐还原 动力 DNA酶 革兰氏染色 阴性 球状 球杆状在中国兰培养基上生长不好 66 不动杆菌属菌种的鉴别 67 嗜麦芽窄食单胞菌 鉴定 氧化酶 动力 明胶 42 CGDNA酶 68 编码鉴定法 69 从经过夜纯培养的新鲜平板上挑取菌落 必须纯化待鉴定菌株 原因是 样本中菌株往往是混杂的 常使用选择性培养基分离目的细菌 某些细菌在平板上呈扩散生长 70 挑取少量纯培养物 或单个菌落 分别接种于所选生化培养基 接种生化培养基 71 编码鉴定法采用21项生化特征 每3项为一组 每组3项生化 阳性结果 数值分别记为1 2 4 阴性结果 记为0 分别将各组数值相加 依次组成一组7位数值的编码 即代表所鉴定的菌株的相应菌名 例 一株阴沟肠杆菌的编码鉴定 72 例表1一株阴沟肠杆菌的编码鉴定计数及菌名检索 示例 73 74 平板扩散法 K B法 最小抑菌浓度 MIC法 Etest试验 药物敏感性试验 75 76 药敏纸片法 含有一定浓度抗生素的药敏纸片 抑菌圈 生长的待测细菌 77 自动化检测细菌鉴定法 全自动Vitek细菌鉴定药敏分析仪全自动Phoenix 100细菌鉴定药敏分析仪西门子MicroScan细菌鉴定药敏分析仪 78 自动化法依据 细菌化学组成的差异 细菌代谢产物的差异 细菌对环境不同影响 包括对环境中物质的降解 从以上三方面测出的数据 获得细菌的 指纹图 与已知菌进行比较 作出鉴定 79 BDPhoenixTM 100凤凰全自动细菌鉴定 药敏检测系统 80 Phoenix工作流程 从经过夜纯培养的新鲜平板上挑取菌落 81 鉴定部分 51孔鉴定实验改良经典实验显色 荧光检测无需附加实验与试剂 药敏部分 85孔药敏实验比浊 氧化还原实测倍比稀释MIC值药物种类与浓度梯度耐药机制检测同步进行 82 仪器判读结果 仪器自动记录每次判读的每个反应孔的结果 将反应结果与上一次判读结果进行比较 当两次结果没有差别 则该反应结束 内置的运算法则 颜色比率的变化依时间而变的数据库 2 3 4 6 12小时 依据每个测试周期的判读结果产生 百分比图 如获得足够的信息 则给出鉴定结果 可信度 90 给出结果 83 药敏试验结果的解读 84 全球关注的高耐药多重耐药菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 产 内酰胺酶细菌 BL 产超广谱 内酰胺酶菌 ESBLs 多重耐药铜绿假单胞菌 MDR PA 泛耐药鲍曼不动杆菌 PDR Ab 高水平氨基糖苷类耐药肠球菌 HLAR 耐青霉素肺炎链球菌 PRSP 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产高突变头孢菌素酶菌 AmpC 产 内酰胺金属酶菌 NDM I 多重耐药结核分支杆菌 MDR TB 85 细菌的耐药机制 固有耐药性又称天然耐药性 是由细菌染色体基因决定 代代相传 较为稳定 获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后 通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭 86 87 合成某种灭活酶或钝化酶作用于抗菌药物 使其失去抗菌活性 通过改变细胞膜与抗菌药物结合部位的靶蛋白 降低与抗菌药物的亲和力 导致抗菌活性消失 细胞壁通透性改变和主动外排机制改变通道蛋白质性质和数量 降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性主动将进入菌体的药物泵出体外 细菌耐药的主要机制 88 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 抗生素靶位点改变孔蛋白改变 细胞壁 膜通透性改变 89 常见多重耐药菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 的肠杆菌科细菌多重耐药不动杆菌 MDR AB 多重耐药铜绿假单胞菌 MDR PA 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 CRE 90 MRSA 金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林 或甲氧西林 耐药 则对青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药 而不考虑其体外药敏结果 另外还往往对氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类和林可霉素类等耐药 91 临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌 肠球菌对多种抗菌药物天然耐药 如低水平氨基糖苷类 磺胺类 克林霉素和绝大多数头孢菌素等 重要的耐药菌HLAR VRE 92 产ESBLs的肠杆菌科细菌 产超广谱 内酰胺酶的肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯氏菌 阴沟肠杆菌 变形杆菌等 93 ESBLs是指能水解第三代头孢菌素的 内酰胺酶 能够介导对青霉素类 头孢菌毒类和氨曲南耐药 产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类 磺胺类 氟喹诺酮类和 或 四环类耐药 导致临床治疗选药困难 常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最后防线 94 耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括 1 头孢类 头孢吡肟 头孢他啶 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 3 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 4 氨基糖苷类 阿米卡星 5 加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 6 多粘菌素 7替加环素除6 7多粘菌素和替加环素外 1 5类中 3类耐药的细菌为MDR 1 5类全部耐药 但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR 1 7类 包括多粘菌素和替加环素 全部耐药的细菌为PDR 95 耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括 1 头孢类 头孢吡肟 头孢他啶 2 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 3 氟喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星 4 氨基糖苷类 阿米卡星 5 加酶抑制剂 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 6 多粘菌素除多粘菌素外 1 5类中 3类耐药的细菌为MDR 1 5类全部耐药 但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR 1 6类 包括多粘菌素 全部耐药的细菌为PDR 96 如何读懂细菌培养 药敏试验的报告 药敏试验的目的 为正确选择抗生素提供参考药敏试验的结果 确定最初所给药物是敏感 耐药 调整治疗方案敏感 S 患者对该种抗菌素治疗有反应的可能性大耐药 R 用这种抗菌素治疗有可能失败中介 I 介于敏感和耐药之间的 缓冲 带 在给予较大剂量时才可能确保疗效 97 解读注意事项 1 药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的 2 细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的 3 某些细菌对某类抗生素天然耐药 则不需要做药敏试验 4 试验的药物代表一类药 而不是一种药 98 99 解读注意事项 5 对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好 6 有些药物不适用于单独使用 仅用于联合用药 如利福平 7 因为是体外药敏试验 有些药体外试验敏感 可能临床治疗无效 100 原因 体外药敏试验只能预测体内治疗效果 并不等同 一般来说 耐药 治疗无效 敏感 治疗有效 101 1 细菌本身因素 有的细菌在治疗过程中很容易诱导耐药CLSI提示 下列细菌3天内即可发展为耐药 临床治疗3 4天后 应重新分离细菌做药敏试验肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 沙雷菌属 三代头孢治疗铜绿假单孢菌 所有抗菌药物治疗葡萄球菌属 喹诺酮类治疗 102 2 感染部位与药代动力学因素药敏试验仅报告细菌对药物的敏感性 但不同部位的感染 因根据药物浓度分布选择抗菌药物 103 CLSI建议 104 3 细菌的MIC 给药剂量和用药方式 105 MIC 2ug ml 峰浓度 T MIC 12hr 24hr 时间依赖型抗菌药物选用方案 106 MIC 2ug ml Cmax MIC 12hr 24hr 浓度依赖型抗菌药物选用方案 107 4 药敏试验药物中有些药物单独使用无效 但可以与其他药物联合用药利福平敏感 108 5 药物剂型及生物利用度 纯品 商品 药敏试验检测的是纯品 临床使用的是商品万古霉素敏感 稳可信 亚胺培南敏感 泰能 109 6 可能不是真正的致病菌污染或定植菌 110 药敏结果可以提供哪些信息 药物种类的选择 耐药机制的检测抗菌药物的敏感性检测 111 肠杆菌科 绿脓假单胞菌 葡萄球菌属 肠球菌属 M100 S21 交叉耐药性和敏感性几乎全相同可预报其他抗菌药物结果 结果解释 S I R 和 临床疗效相 似 不能相互预 测结果A组 疗效确切 毒副作用小 价格不贵的老药 常规试验并报告 B组 当对A组同类药物耐药时可选用 或A组药物过敏 不耐受 感染控制目的 特定的标本来源如脑脊液中肠道杆菌用三代头孢菌素 泌尿道分离菌株用复方新诺明 多种微生物感染 多部位感染 常规试验 但选择性报告 112 肠杆菌科 绿脓假单胞菌 葡萄球菌属 肠球菌属 113 肠杆菌科 绿脓假单胞菌 葡萄球菌属 肠球菌属 C组 替代性或补充性药物 对数种基本药物耐药 存在潜在的局部流行或广泛流行的菌株 对基本药物