青少年领袖课程问卷.doc

生命教育青少年领袖工作坊 激活人生智慧 体验生命尊贵青少年领袖工作坊报名表 课程日期：甲个人资料：中文姓名： 习惯称呼： 性 别：男 女年 龄： 出生日期： 语 言：普通话 英语 其他学 历： 小学 初中 高中 大专 本科 硕士 其他住宅电话： 移动电话： QQ： 电子邮箱：家庭住址： 家长手机： 学校： 地址： 引荐人姓名： 与引荐人的关系： 亲属 同事 朋友 陌生紧急联络人资料请填写2位知道你参加课程，并会在你需要支援时协助你的人。 联络人姓名 与你的关系 日间联络电话 夜间联络电话第一位 第二位参加此工作坊的目的1、 你为何选择参加此课程？（多选，打） 发掘新的可能性 更接受自己和他人 学习如何更有效的沟通 理清自己的目标和方向 建立自信 增强我的领导才能 学习去爱自己 增强我的创造能力 改善我与别人的关系 解决我生命的问题 放开往事 提高工作效能 良好的时间管理 找出别人眼中的我是怎样的2、 完成这个课程后，你想在以下你生活上哪个范畴有所改善？（多选，打）家庭关系 学业成绩 事业工作 财政 朋友关系 问卷（一） 青少年领袖工作坊 个人评估 青年领袖工作坊将深入、坦诚挑战你自己的信念和感受。请你坦诚、明确及详细地回答以下每个问题。根据你的答案，我们可以帮助你做好课前准备，而导师也可以在课程进行期间，提供协助。你的答卷会得到绝对保密。 性格学业人际关系自我评价/自我形容 别人对你的评价 一、 请详细描述你的个人情况1） 你的家庭成员包括那些人？你和哪些人住在一起？2） 你和家人的关系如何？你和父亲，母亲的关系如何？3） 你在学校中的人际关系如何？（包括你的同学、朋友和老师）青少年领袖训练营问卷（二） 二、 请详细回答下列問題。1） 你为什么参加这个课程？为什么想成为一位领袖?2） 叙述一段关系？（这段关系亲密或破裂） 3） 叙述一件让你觉得难忘的事？（这件事影响了你对人生的看法）4) 详细描述你的人生目标，此目标是你一直都很想去达到的。 5)你觉得达到你的目标，你需要拓展提升的个人素质有哪些？问卷（三） 青少年领袖训练营 健康机密资料1你每天通常睡多少个小时？ 6（6或以下） 6-7 7-8 8-9 9（9或以上） 在课程举行期间，请负责任确保自己有充足的睡眠 2你有没有任何身体机能障碍而妨碍你参加训练营？（例如：心脏病、高血压等） Yes(有) No（没有） 如果有，请说明： 3. 你是否正在接受或曾经接受中医医治精神紧张或同类疾病？ Yes(有) No（没有） 如果答“有”，请列明所接受的疗法和这些疗法可能造成的影响： 4. 你曾否接受过精神治疗、心理治疗或其他有关辅导？ Yes(有) No（没有） 如果答“有”，请说明治疗或辅导的性质和目的，以及治疗或辅导的开始和结束日期：5. 你是否或正在服用或曾经接受医生指示服用强力镇静剂、治疗精神病药物或抗抑制药物？ Yes(是/曾经) No（否/不曾） 如果答“是/曾经”，请列明有关药物及服用日期： 如以上问题答“有”，请告之！ 声 明 书本人自愿参加青少年领袖工作坊。本人已详细阅读并清楚理解了工作坊参加者须知。本人并无上列明的各项不能参与课程的疾病及心理障碍。本人承诺能遵照训练的守则及遵照青少年领袖特训营所给出的“重要提示”去履行。本人清楚知道，课程内的练习可能会因本人的心理状态不稳定或过往经历引起本人情绪波动，本人愿意承担一切后果。本人明白课程期间需要有正常的体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关的医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理和精神负责。以上声明是本人自愿承担遵守的。声明人签名： 家长签名： 日 期：青少年领袖工作坊参加者须知1、 该训练课程适合1319周岁的青年参加。2、 青少年领袖工作坊有权根据报名者所填写的健康表格，决定是否准许参加者参加本课程训练。如因报名者问卷填写的关于健康状况不真实，出现病情加重、心理障碍或身体不适，责任由参加者负担，与训练营无关。3、 本课程是一个为了提高参加者有效运用个人能力及提高个人综合素质的体验式课程，并非心理辅导或精神治疗，亦不能代替其他精神治疗，参加者不应视本课程为精神治疗或类似治疗的方法，并借此课程解决精神问题。训练营亦非一个提供心理辅导或精神治疗的组织，若参加者怀疑自己有类似的疾病或情况，训练中心促请参加者去找专业的医院或人士进行治疗。4、 为了达到最大的效果，在训练课程期间参加者不得饮用及服用非医生处方的兴奋剂或药物，如参加者有依赖酒精、大麻、可卡因、镇静剂、其他毒品或其他非处方药物，且在训练课程进行期间停止服用，有可能引致身体不适及影响身体健康的，青少年领袖工作坊建议参加者不要参加训练课程。5、 课程进行期间，在探索新问题或根深蒂固的信念时，参加者可能会有情绪高亢、舒适快乐或因抗拒、愤怒及处理不熟悉的课题而产生的不安等各种感觉。在课程中任何时间，若参加者感到极度忧虑、不适或低落，应立即通知主讲人或任何义工，主讲人有权要求不适宜的参加者离场。6、 凡本工作坊认为不适宜参加课程者（因疾病精神状态、心理不健康，对本培训中心存在不良影响或其他原因），本工作坊有权拒绝报名者参加课程。已交纳的学费可退回，但要扣除行政费用1000元。7、 参加者有权申请退款，（但必须于课程第一天青少年训练守则宣布完结前通知本培训中心。如参加者同意遵守基本守则后，将不再享有申请退还任何课程费用之权利。）本培训中心在扣除指定之行政费用1000元后，约于一至二周内退还余款。8、 如需详细了解青少年领袖工作坊，请阅读资料。9、 本须知的解释权属青少年领袖工作坊，如有修改（除新报名的参加者外）不