第六章--休克

蒋忠勇 第六章休克 第六章休克 蒋忠勇 病案分析 高XX 男 34岁 2小时前在外施工 不慎从七米高的楼梯上摔落 左腰部先着地 入院时有烦躁不安 在进行X线检查时 突然面色苍白 脉快而弱 心率115次 min 血压 70 55mmHg 烦躁不安 在输血补液条件下 急症手术 脾有5处破裂 被切除 最终痊愈出院 请问此病人发生了什么危急情况 第六章休克 蒋忠勇 休克 Shock 指各种致病因素作用引起有效循环血容量 ECBV 急剧减少 导致器官和组织微循环灌注不足 致使组织缺氧 细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 休克 第六章休克 蒋忠勇 Normalstate 正常状态 微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环 微循环的基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换 正常情况下 微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应 保证各组织器官的血液灌流量并调节回心血量 而微循环的血液可通过三条途径由微动脉流向微静脉 迂回通路 直捷通路 动 静脉短路 第六章休克 蒋忠勇 微静脉三条通路 1 迂回通路有效循环血量经过真毛细血管进行氧气交换 在安静时 骨骼肌中真毛细血管网大约只有20 处于开放状态 运动时 真毛细血管开放数量增加 提高血液和组织之间的物质交换 为组织提供更多的营养物质 2 直捷通路这条通路的作用不是在于物质交换 而是使一部分血液通过微循环快速返回心脏 3 动 静脉短路多分布在皮肤 手掌 足底和耳廓 其口径变化与体温调节有关 当环境温度升高时 吻合支开放 上述组织的血流量增加 有利于散发热量 环境温度降低 吻合支关闭 有利于保存 第六章休克 蒋忠勇 一 病因 注 过敏毒素能使微循环扩张 而正常情况下 真毛细血管网大约只有20 处于开放状态 第六章休克 蒋忠勇 休克发生的始动环节 第六章休克 蒋忠勇 休克始动环节 第六章休克 蒋忠勇 分类 第六章休克 蒋忠勇 休克早期 缺血性缺氧期 代偿期 休克期 淤血性缺氧期 失代偿期 休克晚期 微循环衰竭期 难治期 病理生理机制 分期 第六章休克 蒋忠勇 原始病因 有效循环血容量 微循环缺血 微循环淤滞 微循环衰竭 细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压 失代偿性低血压 顽固性低血压 MOF 休克 期 休克 期 休克 期 病理生理机制 分期 第六章休克 蒋忠勇 Normalstate Earlystageofshock早期休克 第六章休克 蒋忠勇 微循环障碍 微动脉是毛细血管前阻力血管 在微循环中 起 总闸门 的作用 其口径决定了微循环的血流量 微动脉平滑肌主要受交感缩血管神经和体内缩血管活性物质 如儿茶酚胺 血管紧张素 加压素 等的影响 在休克早期微循环以收缩为主 有效循环血量减少 反射性引起交感 肾上腺髓质兴奋 大量儿茶酚胺及肾素 血管紧张素分泌增加 使心率加快 心排出量增加 周围血管阻力增加 以维持血压 保证心 脑等重要脏器的供血 第六章休克 蒋忠勇 体液代谢的改变 脑 血管扩张 与神经代谢有关 交感神经兴奋 心血管系统 外周血管收缩 皮肤 肌肉 胃 肠 CO增高 外周血管阻力增加 肝脏 静脉 血管收缩 由于肝脏灌注不足 乳酸不能正常在肝脏内代谢 而导致酸中毒 肾脏 血管收缩 少尿 1 微循环收缩期 休克早期 血管收缩维持血压 保证心 脑等脏器的供血 第六章休克 蒋忠勇 微循环变化的意义 代偿 1 自我输血 2 自我输液 3 心功 外周阻力 4 血液重分布 维持心脑血供 回心血量 维持Bp 第六章休克 蒋忠勇 休克早期临床表现 1 血压 正常或 脉压 2 脉搏细速 心音洪亮 3 少尿 4 烦躁不安 5 皮肤 苍白 湿冷 第六章休克 蒋忠勇 微循环扩张期 又称淤血缺氧期 休克期或失代偿期 休克的代偿期未能有效控制时 毛细血管前阻力显著增加 大量真毛细血管网关网 组织细胞处于严重的缺血缺氧状态 导致微循环内淤血回重 回心血量减少 血压下降 休克发展至不可逆状态 此时 周围血管阻力降低 重要器官出现严重的缺血 第六章休克 蒋忠勇 Shockstage 休克期 微循环淤血期 第六章休克 蒋忠勇 微循环衰竭期 休克晚期 又称弥散性血管内凝血期 微循环淤血后缺氧激活凝血因子XII 启动内源性凝血系统 而产生弥散性血管内凝血 微循环障碍更加明显 形成血栓 由于弥散性血管内凝血早期消耗了大量凝血因子和血小板 而后继发出血 第六章休克 蒋忠勇 第六章休克 蒋忠勇 四 临床表现 分期 根据临床表现 休克代偿期 休克抑制期 精神紧张 烦躁面色苍白 手足湿冷心动过速脉压减小 尿量减少 神志淡漠 反应迟钝口唇发绀 皮肤花斑血压下降 脉压更小无尿 代谢性酸中毒 DIC 休克纠正休克抑制期 休克代偿MODS 第六章休克 蒋忠勇 临床表现 分级 第二节病情评估 第三章休克 第六章休克 蒋忠勇 监测 一般监测 第六章休克 蒋忠勇 血常规 尿 便常规 凝血功能 实验室检查 血生化 各脏器功能 判断出凝血 判断肾功能消化道出血 RBC Hb测定 失血性休克诊断WBC计数 分类 感染性休克诊断 第六章休克 蒋忠勇 辅助检查 X线检查 心电图 血流动力学 微循环检查 CVP CO PCWP 第六章休克 蒋忠勇 监测 特殊监测 第六章休克 蒋忠勇 鉴别诊断 第六章休克 蒋忠勇 休克诊断标准 诊断 1 有休克的诱因 2 意识障碍 4 四肢湿冷 再充盈时间 2s皮肤花斑 黏膜苍白 发绀 尿量 0 5ml kg h 3 脉搏 100次 分或不能触及 6 脉压 30mmHg 7 原高血压者收缩压较基础水平下降 30 5 收缩压 90mmHg 第三节救治与护理 第六章休克 第六章休克 蒋忠勇 治疗 治疗原则 第六章休克 蒋忠勇 1 镇静吸氧禁食减少搬动 仰卧头低位下肢抬高20 30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 注意保暖 心电血压呼吸脉氧饱和度 2 3 4 治疗 一般措施 1 第六章休克 蒋忠勇 5 留置导尿管监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒 6 7 8 治疗 一般措施 2 第六章休克 蒋忠勇 异丙肾上腺素 心动过缓 房室阻滞或尖端扭转型室速 0 5 1mg 5 GS200 300ml 2 4 g min 治疗 血管活性药物 第六章休克 蒋忠勇 去甲肾上腺素 重度 极重度感染性休克 4 8 g min 治疗 血管活性药物 第六章休克 蒋忠勇 纳洛酮0 4 0 8mg静注1 6mg 500ml液静滴 治疗 其他药物 第六章休克 蒋忠勇 治疗 防治并发症及MODS 急性肾功能衰竭 第六章休克 蒋忠勇 保持呼吸道通畅 持续吸氧 应用呼吸兴奋剂 机械通气 急性呼吸衰竭 治疗 防治并发症和MODS 第六章休克 蒋忠勇 抗血小板凝集改善微循环 应用肝素 补充凝血因子 溶栓治疗 治疗 防治并发症和MODS DIC治疗 第六章休克 蒋忠勇 低血容量性休克Hypovolemicshock 心源性休克Cardiacshock 感染性休克Septicshock 过敏性休克Anaphylacticshock 神经源性休克Neurogenicshock 第二节各类休克特点及急救 第六章休克 蒋忠勇 血浆丢失 失血 脱水 严重创伤 其他 病因 低血容量性休克 低血容量性休克 第六章休克 蒋忠勇 低血容量性休克 失血量估计 第六章休克 蒋忠勇 低血容量性休克治疗 紧急治疗 心跳 呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查 边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗 第六章休克 蒋忠勇 低血容量性休克治疗 可使用休克服 裤 据估计 约可增加600 2000ml的血液 尽快控制活动性大出血 第六章休克 蒋忠勇 建立静脉通道吸氧 机械通气 监测生命指征配血 测尿量完善临床检查进行病情评估 按胸 腹 头 四肢顺序外科处置急诊手术 紧急措施 低血容量休克治疗 第六章休克 蒋忠勇 补液原则 补液量 补液种类 实施 晶 胶比3 1Hct 0 25或Hb 60g L时 补充RBC 低血容量性休克 补充血容量 先快后慢 失血量的2 4倍 速度和量根据监测结果调整 第六章休克 蒋忠勇 血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测 灌注良好指标尿量 0 5ml kg h SBP 100mmHg脉压 30mmHgCVP 5 1 10 2cmH2O 低血容量休克 第六章休克 蒋忠勇 1 休克纠正 生命体征平稳肢体变暖 2 补液量不足 5 10min输液200ml后血压不变 3 心功能不全 补液量足 无出血 而血压仍低 4 交感神经过度兴奋 病人烦躁 血压增高 低血容量休克补液评价 第六章休克 蒋忠勇 感染性休克 病因 革兰阴性G 杆菌感染 病毒 革兰阳性G 球菌感染 真菌 常见病因 第六章休克 蒋忠勇 感染性休克 分型 第六章休克 蒋忠勇 早期目标治疗 液体复苏 第六章休克 蒋忠勇 早期目标治疗 液体复苏 第六章休克 蒋忠勇 1 心肌收缩力降低 3 心室充盈功能障碍 2 心脏射血功能障碍 心源性休克 病因 第六章休克 蒋忠勇 一般治疗 心源性休克 治疗 第六章休克 蒋忠勇 心源性休克 治疗 第六章休克 蒋忠勇 常见抗原 异种蛋白胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白 药物抗生素类局麻药化学试剂 过敏性休克 第六章休克 蒋忠勇 升压药 DA20 40mg静注 肌注正肾1mg稀释静注 过敏性休克 治疗 2 3 4 药物性者必须立即停药 确诊后必须注射