医院妇科腹腔镜探查术知情同意书.doc

_医院妇科腹腔镜探查术知情同意书1、 医师与家属知情沟通书姓名_性别_年龄_ 病区_ 床号_ 住院病历号_尊敬的_女士：感谢您对我们医疗工作的支持和信任，我们将竭诚为您提供优质和高效的服务。根据您目前的诊断_,需拟行手术（名称）_。本医师已将您的病情、预后向您说明，并说尽告知了目前可行的治疗方案、各种方案的优点、缺点以及相关的不良反应、并发症等。经过充分的医患沟通、达成一致意见，选择上述治疗方案。由于病情的特殊性及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该手术可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向您或您的亲属(或代理人)交代并说明。一旦发生所述情况，可能导致手术失败、病情加重，甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意，请书面表明意愿并签字。 谈话医师签名_ _年_月_日_时_分2、妇科腹腔镜探查及手术谈话内容 因病情需要，建议您采用腹腔镜探查术，并准备行以下手术：口卵巢囊肿剔除术 口输卵管造口成形术 口广泛子宫切除术口患侧卵巢切除术 口骶前神经切除术 口盆腔淋巴结清除术口_侧附件切除术 口子宫骶骨韧带神经去除术 口腹主动脉旁淋巴结节除或活检术口对侧卵巢切开活检术 口子宫圆韧带缩短悬吊术 口肿瘤细胞减灭术口子宫内膜异位病灶清除术口子宫肌瘤剔除术 口大网膜切除术口_侧输卵管切除术 口次全子宫切除术 口阑尾切除术口输卵管切开取胚术 口筋膜内子宫切除术 口腹腔化疗术口粘连松解术 口全子宫切除术 口其他_口输卵管通液术 口次广泛子宫切除术 _ 现将您的病情、预后、治疗方案以及相关的不良反应、并发症等问题向您说明，希望您在了解病情的基础上慎重选择并积极配合治疗，以便提高疗效，减轻不良反应，减少并发症和后遗症。 手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况或手术并发症（包括但不限于）：口麻醉意外及麻醉相关的其他并发症、后遗症（详见麻醉同意书）。口探查的目的在于明确诊断，指导治疗。术中需根据肉眼所见，并结合必要的术中冷冻病理检查（活检或整块切除病变组织）结果决定进一步治疗方案。若术中判断为“良性”病变，则以切除病变组织为原则，保留正常组织。若术中判断为“恶性”病变，则需按相关疾病的手术治疗原则扩大手术范围或请相关科室协助手术，如切除单侧或双侧附件、大网膜、阑尾、腹膜后淋巴结、肠管等。但冷冻病理检查为快速诊断手段，有一定局限性，其结果可能与术后常规病理结果不相符，因而根据冷冻病理检查结果决定治疗方案时可能出现过度治疗或治疗不足，过度治疗者已切除组织和器官不能恢复，治疗不足者术后需进行再次手术和（或）化疗、放疗等补充治疗。口术中使用二氧化碳（CO2）形成气腹，可致高碳酸血症、气栓形成等，严重者危及患者生命。口腹腔镜探查术在腹壁穿刺形成气腹过程中可能出现皮下和（或）腹膜外气肿或血肿、肠管或大血管损伤，严重者需改行开腹手术，甚至危及患者生命。口腹腔镜探查出现下述情况时需改开腹手术：盆、腹腔严重粘连造成穿刺、置镜或手术困难；病情变化需要更改手术方案；术中出现难以通过镜下操作补救的出血、损伤等并发症；其他。口术中、术后出血，必要时需输血、血液制品，可致血源性疾病（详见输血同意书）。口术时可能损伤邻近脏器，如肠管、膀胱、输尿管、毗邻血管和神经等，术后出现肠梗阻、肠（粪）瘘、尿瘘及相应器官功能障碍如尿潴留、便秘、淋巴囊肿等。必要时需再次手术或加用其他治疗。口术后全身感染或伤口液化、感染、化脓、愈合不良，必要时需行期手术。口术后肠粘连，肠梗阻，必要时需再次手术治疗。口如为恶性肿瘤，术后腹壁切口或入路伤口可能出现肿瘤转移和种植。口术后卧床时间长，可能出现静脉炎、静脉血栓形成、栓塞等，严重者危及患者生命。口手术治疗效果不佳，必要时需再次手术或加用其他治疗。口必要时使用贵重药品、器械或仪器。口其他_。对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗以将其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待，大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发症和后遗症，提高疗效和您的生活质量。 谈话医师签名_ _年_月_日_时_分 患者签名_ _年_月_日_时_分 被委托人签名_ _年_月_日_时_分3、知情选择腹腔镜探查手术同意书本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患_疾病在贵院治疗。医师已向我说明各种治疗方案的优、缺点以及相关的不良反应、并发症等，并充分告知可能发生的医疗风险和不良后果。以上说明本人已充分理解，经慎重考虑后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。我明白此次手术中，在不可遇见的情况下，可能需要其他附加操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，本人愿意承担相应的风险和后果，并保证承担全部所需费用。因系本人意愿，目前及后对此不再提出异议。 患者签名_ _年_月_日_时_分 被委托人签名_ _年_月_日_时_分_4、拒绝手术治疗意向书本人系患者（或受患者委托的代理人），因患_疾病需治疗。医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。因系本人意愿，