乳腺癌的化学治疗.ppt

乳腺癌的化疗 早期乳腺癌辅助药物治疗 乳腺癌辅助药物治疗 NIHConsensusDevelopmentConference AdjuvantTherapyforBreastCancer 1990 乳腺保存治疗可以作为乳腺切除 淋巴结清扫的合理替代辅助化疗 内分泌治疗减少淋巴结 病人复发 2000 乳腺癌辅助治疗各类成熟结论 1 乳腺癌辅助内分泌治疗的适应症2 辅助化疗的适应症3 辅助化疗的药物 剂量 和方案4 辅助放疗的适应症 乳腺癌辅助化疗 乳腺癌辅助化疗的适应症 NIHConsensusDevelopmentConference20004th 大多数局限期乳癌 只要肿瘤直径 1cm 无论病人有无绝经 淋巴结有无转移 以及激素受体状况 都应该接受辅助化疗 对于肿瘤 1cm 淋巴结阴性病人 是否需要化疗应个体化 CMF Milan 最早的化疗方案 改善DFS和OS 通常化疗6个月 含蒽环类较无蒽环类方案显著减少复发 12 和死亡率 11 1995EBCTCG NSABP AC 4vsCMF 6复发率和死亡率无差别含紫杉类方案 AC Taxol显示减少复发和死亡率 进一步的研究正在进行中 CALGB9344 NSABPB 28 BCIRG001 乳腺癌常用辅助化疗方案 CMFCTX100mg m2pod1 14MTX40mg m2IVd1 d85 FU600mg m2IVd1 d8q4wOrCTX600mg m2IVd1MTX40mg m2IVd15 FU600mg m2IVd1q3w 乳腺癌常用辅助化疗方案 CAFCTX100mg m2pod1 14ADR30mg m2IVd1 d85 FU500mg m2IVd1 d8q4worCTX500mg m2IVd1ADR50mg m2IVd15 FU500mg m2IVd1 d8q3w 乳腺癌常用辅助化疗方案 FEC50FEC100CEF120ADR 4 CMF 3 4 CEF NCIC CTG方案 CTX70mg m2pod1 14EPI60mg m2d1 d85 FU500mg m2d1 d8Ciprofloxacin500mgBidq3wAC ADR60mg m2IVd1CTX600mg m2IVd1q3wEC 含紫杉类辅助化疗方案 CALGB9344trial 对3170例随机对照研究 观察AC T方案与AC方案的疗效 中位随访30个月时 FDA于99年10月批准AC T方案在LN 的乳腺癌辅助治疗 随访69个月时 AC T仍优于AC方案 但是对ER 患者没有优势 RegimenGroup1AC 4 ADR60 75 90mg m2 Group2AC 4 Paclitaxel175mg m2 4 q3w ER TAMfor5yrs NSABPB28trial LN Regimen group1AC 4 Paclitaxel225mg m2 4 q3w group2AC 4onlybothgroup TAM 50yallTAM 50yER 和或PR TAM结果无差别 paclitaxel对无TAM组有作用 AC Paclitaxel组有5例AL NSABPB28trial中位随访65月结果 ACAC PHazardRatioN15291531Events4614000 83 P 008 Death2552430 94 P 46 5yDFS72 76 5yOS85 85 结论 1Pacli组明显减少复发风险2生存尚未见到差别3对ER 和ER 都减少复发 39thASCO DocetaxelinOperableBreastCancer ResultsFromtheBCIRG001TrialNabholtzandcolleaguesfromtheBreastCancerInternationalResearchGroup BCIRG interimanalysis 1491ptswithnode positivebreastcanceramedianageof49years FAC 6 500 50 and500mg m2 q3w Docetaxel ADR andCTX TAC 75 50 and500mg m2 q3w firsttrialtheuseofdocetaxelintheadjuvantsettinginwhichresultshavebeenreported ResultsoftheBCIRG 001Trial 2003年 早期乳腺癌术后剂量密度化疗CALGB9741 术后淋巴结阳性乳腺癌辅助化疗随机临床试验dose dense与传统3周对照序贯与联合对照 25届SanAntonio乳腺癌年会JClinOncol2003Apr15 21 8 1431 9 CALGB9741 治疗方案 2 005例淋巴结阳性乳腺癌随机分成4组中位年龄50 ER 67 方案Grupe1 ADR 3 CTX 3 Taxol 3Q3wGrupe2 ADR 3 CTX 3 Taxol 3Q2wGrupe3 ACfollowedbyTQ3wGrupe3 ACfollowedbyTQ2w病人接受dose dense方案者 应用G CSF FilgrastimorNeupogen 预防中性粒细胞减少 CALGB9741Resultsmedianfollow upof36months dose denseconvenriskratio4yDFS82 75 0 74P 0104yOS0 69P 013 315patientshadexperiencedrelapseordied comparedwith515expectedtreatmentfailures Dosedensity改善疗效31 序贯化疗与同时化疗一样有效 ComparisonofBreastCancerTrialsEvaluatingTaxanes 39thASCO 乳腺癌辅助高剂量化疗和干细胞支持治疗 随机对照研究 StudySelectionPtsMFTResultsCALGB 1edtrial 10N 7855 1yrsNodifferItaliantrial 4N 3824 3yrNodifferJapanesetrial 10N 974yrsNodifferPEGASE01 10N 3143 3yrsincreasedDFS 17 vs55 37thASCO ResultsofTrialsEvaluatingHigh DoseChemotherapyinBreastCancer 39thASCO 化疗时间对疗效的影响FEC 6较FEC 3更有效 法国 CMF 6与CMF 3比较 疗效一样 但是发现对年轻的和雌激素受体阴性的患者疗效更好 辅助化疗与内分泌治疗的顺序Intergroup0100结果 淋巴结阳性 激素受体阳性的绝经后患者TAM在化疗之后应用优于两者同时使用 StGallen8th NIH2000共识 化疗 推荐蒽环类方案 建议CAF和CEF为好 法国研究FEC100优于FEC50 认为存在剂量关系 HD CT并不优于标准剂量联合方案 在临床研究以外不推荐使用 在CALGB9344研究里 AC以外加Taxol只对激素受体阴性有作用 辅助性内分泌治疗 TAM单药5年减少激素受体阳性乳腺癌患者年复发40 其作用持续到15年 对淋巴结阳性 阴性 年龄 50岁疗效相当2000EarlyBreastCancerTrialists CollaborativeGroup EBCTCG meta analysisTAM服药5年疗效优于1 2年 减少年复发分别为43 18 and25 1995EBCTCGmeta analysis服药10年与5年相比 疗效不增加 但是毒性增加 NSABPB 14trial NIH2000 卵巢去势对绝经前患者15年期间减少复发 Node negative 8 9 Node positive 13 4 与CMF疗效相当与化疗合用没有增加疗效 NIH2000 TheConsensusStatementrecommendsthatallwomenwhosebreastcancersexpresshormonereceptorsshouldreceiveadjuvanthormonaltherapy regardlessofage nodestatus ortumorsize NIH2000 ATAC试验证实Anastrozole对绝经后患者疗效优于TAM ZEBRA试验证实Zoledex TAM对绝经前患者与6疗程CMF疗效相当 在CMF之后序贯应用Zoledex对淋巴结阴性的患者要比两者单用要好 TAM仍然是激素受体阳性患者术后辅助治疗的主要选择 激素受体阳性仅次于淋巴结转移 成为辅助治疗的重要决定因素 要求有优良质控的实验室激素受体的定量测评 StGallen8th 2003年StGallen早期乳腺癌治疗最新共识 第8届瑞士 DefinitionandRiskCategoriesforPatientsWithNode NegativeBreastCancer RiskCategoryEndocrineEndocrineResponsiveNonresponsiveMinimalRiskERand orPRexpressed Notapplicableplusallofthefollowingfeatures Tumor 35yearsAverageRiskERand orPRexpressed ERandPRabsentplusatleastoneofthefollowingfeatures Tumor 2cmGrades2 3Age 35years ER estrogenreceptor PR progesteronereceptor GoldhirschA etal JClinOncol 2003 21 33357 3365 ReprintedwithpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology AdjuvantSystemicTreatmentforPatientsWithOperableBreastCancer 1 RiskGroupNode negativedisease minimalriskEndocrine ResponsiveDiseasePremenopausal TamoxifenornonePostmenopausal TamoxifenornoneEndocrine NonresponsiveDiseasePremenopausal NotapplicablePostmenopausal Notapplicable AdjuvantSystemicTreatmentforPatientsWithOperableBreastCancer 2 RiskGroupNode negativedisease averageriskEndocrine ResponsiveDiseasePremenopausal GnRHanalogue orOA tamoxifen chemotherapy orChemotherapyfollowedbytamoxifen GnRHanalogue orOA orTamoxifenorGnRHanalogue orOA Postmenopausal ChemotherapyfollowedbytamoxifenEndocrine NonresponsiveDiseasePremenopausal ChemotherapyPostmenopausal Chemotherapy AdjuvantSystemicTreatmentforPatientsWithOperableBreastCancer 3 RiskGroupNode positivediseaseEndocrine ResponsiveDiseasePremenopausal Chemotherapyfollowedbytamoxifen GnRHanalogue orOA orGnRHanalogue orOA tamoxifen chemotherapy Postmenopausal ChemotherapyfollowedbytamoxifenorTamoxifenEndocrine NonresponsiveDiseasePremenopausal ChemotherapyPostmenopausal Chemotherapy GnRH gonadotropinreleasinghormone OA ovarianablation GoldhirschA etal JClinOncol 2003 21 3357 3365 ReprintedwithpermissionfromtheAmericanSocietyofClinicalOncology 辅助治疗方向 病例讨论 患者女性 28岁 顺产一女后7个月 发现右乳腺肿块 转移性乳腺癌的治疗 复发和stageIV的治疗 局限病变 曾经全乳切除者 局部切除 如果可能 放疗 如果可能 然后考虑全身治疗 曾经区段切除 放疗者 全乳切除后考虑全身治疗 NCCNV12002 复发和stageIV的治疗 续 广泛病变 内分泌治疗ER PR阳性 仅有骨或软组织病变 无症状内脏转移 过去1年内TAM治疗 改用二线内分泌治疗 过去无或TAM治疗停止 1年 绝经后可用来曲唑或抗雌激素 绝经前用抗雌激素 LHRH拮抗剂 NCCNV12002 广泛病变 内分泌治疗内分泌治疗有效或稳定 继续治疗到疾病进展 改用未曾用过的内分泌药继续治疗 如果连续2个内分泌药物治疗无效或者出现症状性内脏病变 改用化疗 复发和stageIV的治疗 续 广泛病变 ER PR阴性或症状性内脏转移 或内分泌治疗失败 1 Her2过表达 herceptin 化疗2 无Her2过表达 化疗 如果连续2个方案失败 或ECOGPS 3 转支持治疗或者临床试验 复发和StageIV乳腺癌的化疗 一线 蒽环类方案 紫杉类或CMF 二线 一线用过蒽环类或CMF 用紫杉类 一线用过紫杉类 用蒽环类或CMF 其他可选用的药物 Xeloda NVB Gemcitabin Mitoxantron 铂类 NCCNV12002 晚期和转移性乳腺癌治疗目的和手段 缩小肿瘤 减轻症状 改善生存质量和延长生存时间 手术 放疗 化疗 内分泌治疗和生物治疗 紫杉类治疗MBC临床研究 紫杉类单药一线治疗MBC 作者方案NORR m TTF m m OS m ChanDoce100mg m28250615ADR75mg m270364 814 作者方案NORR m TTF m m OS m ParidaensPacli200mg m2166253 915 6SledgePacli200mg m2739335 922 2ADR60mg m2346 220 1Pacli150mg m2468 022 4 ADR50mg m2BishopPacli200mg m2107295 317 3CMF 口服 102356 413 9 蒽环类 紫杉类与联合化疗一线治疗MBC的随机对照临床研究 作者方案NORR m TTF m m OS m CHF BonneterreE75 D7565637 8NR1F500 E75 C50067345 9NR0NabholtzA50 D75215608 621 62 8A60 C600214477 419 33 8NabholtzD75 A50 C50023855NANA2F500 A50 C50023742NANA0 4 Docetaxel 蒽环类 紫杉类与联合化疗随机对照一线治疗MBC的临床研究 作者方案NORR m TTF m m OS m CHF BiganzoliA60 P175138585 9NR3A60 C600137546 0NR0JassemA50 P220134688 323 2F500 A50 C500133556 218 3 1LuckE60 P175204469 016 81 4E60 C600197407 420 30CarmichaelE75 P200705406 513 7 1E75 C600 total 376 813 80 Paclitaxel 两个紫杉类联合蒽环类的比较 TAX306AD AC RR6047内脏5942肝脏6243肺5936 3器官6041辅助化疗5441 TAX307TACFACRR55 42 P 008 蒽环类与紫杉类失败后的化疗 CapecitabineVinorebineGemcitabine 希罗达单药对泰素难治性MBC n 135 n C I OR CR PR 272014 28CR320 6SD544032 49PD463426 43 Blum ASCO1998 MS12 8mo MDR8 1mo MTTP3 1mo 希罗达和多西紫杉醇联合化疗 511例MBC随机分组1希罗达1250mg m2bidd1 14多西紫杉醇75mg m2d1q21d2多西紫杉醇100mg m2d1q21d 所有病人都用过蒽环类 80 内脏转移 2 3接受过2 3线研究药物治疗 有效率42 vs30 P 006TTP14 5m11 5mP 0126 单个D更多中粒减少性发热 联合组更多3 4级腹泻 胃炎和HFS 住院和SAE相当 FDA2001 09批准泰素帝 希罗达联合治疗转移性乳腺癌 异长春花硷 Vinorelbine Vinorelbine GemcitabineCombination 1 Previousadjuvantanthracycline n 10 first orsecond line n 15 方案Gem1200mg m2d1 8NVB30mg m2d1 8every3weeks疗效RR44 SD12 副作用G3 4neutropenia50 pts Vinorelbine GemcitabineCombinations 2 First line n 45 second line n 15 方案Gemn1000mg m2days1 5 and21NVB30mg m2days1and21 q5w G CSF 疗效RR55 5 first line 40 second lineSD27 first line 33 second line副作用Grade3 4neutropenia8 Grade3anemia5 健择 Gemcitabine单药治疗MBC N 39 35evaluable Gem1200 m2d1 8 15 q28d4CR 9PR 37 ORR MS17 8m MedianTTP5monthsG3neutropenia30 3 Thrombocytopenia6 3 Nausea vomiting10 3 Blacksteinfirst linemonotherapyinabc Gemcitabine单药治疗MBC N 47 41evaluable Gem1200mg m2d1 8 15Q28dORR29 4CR 8PR 中位有效时间8 1monthsG3 4ANC 28 G3PLT 6 衰弱是最常见的非造血系统毒性 second orthird linestudyinMBC Spielmann Gemcitabine单药治疗MBC CarmichealN 44 40evaluable Gem800mg m2d1 8 15 q28d3CR 7PR 25 ORR MS11 5m MDR13 5mBrodowiczN 25Gem1250 m2d1 8 15 q28d1CR 3PR 34 ORR GersonN 19Gem1250 m2d1 8 15 q28d2CR 6PR 7SD 42 ORR MS10 4m 紫杉类和健择联合 蒽环类 健择 NeoadjuvantIIIB N 39Gem1200mg m2d1 8ADR60mg m2d1q21dORR95 7CRFirstlineMBC n 42Gem800 1000mg m2d1 8 15ADR25mg m2d1 8 15q28dORR55 3CRM TTP11 5mMST27m Epi Gem Taxol Combinations TEG FirstlineforMBC n 36Epirubicin90mg m2d1paclitaxel175mg m2d1Gem1000mg m2d1 4q21d6个疗程后年龄 60yr 疗效达到CR PR SD者接受HDCT作为巩固治疗 ORR92 11CR ORR96 inHDCTM PFS21mToxicity G3 4 neutropenia37 Dosedelaysin34 Dosereductions14 赫赛汀 Trastuzumab单药治疗难治性MBC 难治性MBC 1 2个方案失败 222例 单用Herceptin RR15 MDR9 1mo CobleighMAJCO19992 单用Herceptin 一线治疗MBC112例 半数病人ADR辅助化疗 RR25 心脏毒性5例 都有使用ADR或心脏病史 Vogel BreastCancerRestreat1998 Trastuzumab与化疗合用一线治疗MBC 随机多国对照III期临床研究 Her2 neu MBC NoADRinadjGroup1AC