脓毒性休克的早期识别和治疗

ShanghaiChildren sMedicalCenter 脓毒性休克早期识别和治疗 王莹上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2015 1 30 长沙 严重全身感染和感染性休克发病机制 脓毒症内皮细胞损伤机制 EC非活化状态抗凝抗细胞黏附血管舒缩平衡 EC活化状态促凝促黏附促血管扩张 SEPSIS EC形态改变 通透性增加 毛细血管渗漏EC活化 凝血增强 纤溶活性下降黏附分子表达增加血管活性复合物 NO等 增加 脓毒症内皮细胞损伤机制 感染性休克病理生理 全身炎症反应 全身毛细血管通透性增加 毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏 致全身有效循环容量不足 随即组织灌注不足 氧输送降低脓毒症期间 组织氧需求增高 器官功能取决于氧输送是否满足组织的需求当氧输送不能满足组织氧需求就发生氧债和组织缺氧 如果此时延迟诊断和治疗 随之出现脓毒性休克导致多器官衰竭因此氧输送在严重脓毒症 脓毒性休克发生 发展中至关重要 休克发病机制 氧输送 动脉氧含量 心输出量动脉氧含量 血红蛋白浓度 1 34 血氧饱和度心输出量 CO 心率 HR 每搏量 SV 休克发病机制 心血管各参数间的基本关系前负荷每搏量心肌收缩力心输出量后负荷血压心率 HR 体循环血管阻力 SVR 休克血流动力学改变 前负荷每搏量 心肌收缩力心输出量后负荷血压心率 体循环血管阻力 体循环灌注降低 心率 脉搏 皮肤 意识 尿量 血压 严重脓毒症筛查 0min5min15min60min 出现意识改变 组织低灌注表现给以高流量氧 建立IV IO通路 初始复苏 每次生理盐水或胶体20cc kg达到灌注改善或出现肺部罗音或肝脏肿大即停止 可达60cc kg 纠正低糖血症 低钙血症开始输注抗生素 第二路静脉开始输注正性肌力药物 休克不改善 液体复苏难治性休克 正性肌力药物IV IO阿托品 氯胺酮IV IO IM建立中央静脉通路 建立高级气道 必要时 冷休克 多巴胺 中央静脉 点滴如儿茶酚胺抵抗 肾上腺素 中央静脉 暖休克 去甲肾上腺素 中央静脉 点滴 剂量范围 多巴胺 可达10ug kg min 肾上腺素 0 05 0 3ug kg min 休克不改善 儿茶酚胺抵抗型休克 绝对肾上腺功能不全高危病人予以氢化考的松输注 急诊室 PICU 严重脓毒症筛查 休克不改善 休克不改善 PICU 监测CVP 获得正常MAP CVP ScvO270 冷休克 血压正常1 液体复苏和肾上腺素 达到ScvO2 70 Hgb 10g dl2 如ScvO2 70 容量足够情况下加扩血管药 硝普纳 米力农 氨力农 或其它扩血管药 考虑应用左西孟旦 冷休克 低血压1 液体复苏和肾上腺素 达到ScvO2 70 Hgb 10g dl2 如仍然低血压考虑去甲肾3 若ScvO2 70 考虑使用多丁 米力农 依诺昔酮或左西孟旦 暖休克 低血压1 液体复苏和去甲肾上腺素 达到ScvO2 70 2 如仍然低血压 考虑血管加压素3 若ScvO2 70 考虑应用小剂量肾上腺素 持续儿茶酚胺抵抗型休克 排除或纠正心包填塞 气胸 腹内压 12mmHg考虑应用肺动脉或PICCO或FATD导管 和 或多普勒超声指导液体复苏 正性肌力药或升压药或扩血管药物及激素治疗 维持心脏指数3 3 6 0L min m2 难治性休克 ECMO PICU 早期识别 快速评估心率体循环灌注 每搏量 脉搏 中央 外周 弱 无皮肤 温度 颜色 CRT意识 清醒 声音 疼痛 无反应尿量 1 kg h血压 年龄收缩压 mmHg 0 1月60mmHg 1月 1岁70mmHg 1岁70 2 年龄 mmHg 10岁90mmHg 脓毒性休克治疗 氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施 氧疗 打开气道并保持气道通畅氧疗 给予湿化的高流量 高浓度氧气如有需要随时进行球囊面罩给氧 机械通气体位 低血压时应平卧后将双足抬高于身体水平 病情稳定时应保持最舒服的体位 呼吸窘迫或低氧血症 面罩氧疗或高流量鼻导管供氧或无创鼻塞CPAP早期插管 由于婴儿 新生儿肺功能残气量低若需机械通气治疗 先行适当的心血管复苏支持 可避免插管过程出现心血管不稳定建议尽早IV或IO 液体复苏和血管活性药物输注 插管 机械通气 胸内压 静脉回流 如容量不足 加重休克 氧疗 机械通气 机械通气患儿采用肺保护通气策略当ARDS时 需要高PEEP 维持氧合 PIP30 35cmH2O Vt6 8ml kg通气模式 常频压控 压力释放通气 高频通气此时可能静脉回流降低 需要较大量液体复苏和升压药物 建立血管通路 代偿性休克 如条件许可 尽快开放外周静脉 IV 低血压休克 则应尽快开放骨内通路 IO 优先考虑尽早获得骨内通路 液体复苏 推荐初始复苏选择等渗晶体液需要大剂量晶体液复苏时建议应用白蛋白Akech等总结发现1 登革热出血性休克早期 脉压差缩小 不伴低血压 给予等张晶体液救治存活率100 当脉压差 10mmHg 白蛋白对纠正休克更有效 2 重症疟疾伴休克早期 不伴神经系统损害 时 白蛋白和等张晶体液复苏效果没有明显差异 当休克进展或出现神经系统损害时 白蛋白复苏效果较好 PALS 等张晶体液在休克早期复苏效果较好 但在休克进展期或对晶体复苏无反应时 白蛋白或者其他胶体液复苏效果更好 低血容量休克 不管血压正常或低血压 均推荐液体复苏 液体复苏 不推荐应用羟乙基淀粉液体复苏1 VISEP研究 2008 HES与乳酸林格液比较 AKI发生率显著升高 且需要肾脏替代治疗时间更长2 CRYSTMAS研究 2012年 HES与生理盐水比较 AKI发生率 28d 90d病死率 凝血功能改变方面没有差异 3 Perner多中心随机对照研究 2012 HES与醋酸林格液比较 90d病死率和肾脏替代治疗比例HES明显高于醋酸林格液组 4 Myburgh多中心临床随机对照研究 HES与生理盐水比较 二组病死率无差异 但HES组需要肾脏替代治疗比例明显高于生理盐水组 液体复苏 剂量与输注时间 20ml kg 5 10min目标 达到血压正常 尿量增加 CRT 外周脉搏和意识正常 并不伴有肝大和肺部罗音如没有肝大和肺部罗音等表现 仍存在严重液体缺失 初始复苏阶段可给予40 60ml kg或更多液体量如出现肝大和肺部罗音 容量负荷增加 停止液体复苏 利尿液体复苏后仍为难治性休克 需要正性肌力药物和机械通气 液体复苏 有关液体复苏量仍存有异议 非洲多中心随机开放对照试验 FEAST 研究3141例严重感染伴低灌注儿童液体输注随机分成三组 白蛋白组 5 白蛋白20 40ml kg静脉推注 生理盐水组 NS20 40ml kg静脉推注 对照组 无推注液体 根据当地常规治疗 三组疾病严重度相似 其他治疗相同 抗感染 静脉维持液 支持治疗 液体复苏 FEAST研究结果显示 48h病死率三组分别 10 6 10 5 7 3 NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加 RR1 45 95 CI1 13 1 86 P 0 003 4周病死率三组分别 12 2 12 0 8 7 NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加 P 0 004 脓毒性休克伴严重低血压组 n 29 分别以白蛋白 n 13 或生理盐水 n 16 静脉推注 二组病死率无统计学差异 液体复苏 FEAST研究结果显示 结论 严重感染儿童快速输注液体明显增加病死率该研究入组的重症感染以疟疾占多数 57 重症疟疾患儿的液体复苏仍存在很大争议在非洲医疗条件非常有限的地区 无ICU 无辅助通气设施 仅以抗感染 维持输液 输血 Hb 5g dl 对症及基本支持治疗为主 重症患儿伴低灌注时 静脉推注液体可能增加病死率 其原因尚不清楚 可能与快速血浆容量增加致儿茶酚胺介导的宿主防御反应阻断 导致再灌注损伤有关 液体复苏 评价液体复苏有效的指标临床生理指标生物学指标 血乳酸的测定CVP监测 达到 8mmHg 机械通气可达12mmHgCVP数值本身并不能反映患者实际液体前负荷不能只看CVP是否达到8 12mmHg实施EGDT时 CVP数值的动态变化能更好体现液体复苏反应性 输液后CVP没有明显升高或升高不超过2mmHg 提示心脏对容量反应性良好 可以继续输液 液体复苏 评价液体复苏有效的指标PiCCO技术微创的动脉波形分析技术 FloTrac VigileoTM 无创连续心排量监测技术 如NICOMTM 被动抬腿试验 PLR 液体复苏 一旦社区医院识别脓毒性休克后 即刻行液体复苏 正性肌力药物应用 机械通气 则病死率降低10倍在急诊室识别脓毒性休克 1小时内液体复苏 抗生素应用 休克恢复 病死率降低 4 2 4 儿童低血压易于被缩血管药物纠正 因此血压不能作为评价复苏终点的可靠唯一指标严重溶血性贫血不伴有低血压 如严重疟疾或锡克细胞病危象 输血优于晶体或白蛋白输注 对液体复苏没有反应 给予正性肌力药物支持治疗 建议在获得中央静脉通路前可采用外周静脉通路输注 为获得中央静脉而延迟正性肌力药应用可增加病死率有些情况下 复苏开始即使低血容量还未纠正 就需要正性肌力药和升压药以维持灌注压 血管活性药物应用 脓毒症血流动力学变化 心输出量降低 外周血管阻力增加 血压正常 正性肌力药物加用扩血管药物心输出量增加 外周血管阻力降低 血压下降 去甲肾心输出量降低 外周血管阻力降低 血压下降 肾上腺素 脓毒症心肌抑制机制 血管活性药物应用 第一线正性肌力药物 强心药 多巴胺5 9ug kg min 中剂量 多巴酚丁胺5 9ug kg min肾上腺素0 05 0 3ug kg min 小剂量 应用于 血压正常 CO 对液体复苏无效 血管活性药物应用 扩血管药物 短效 应用于SVR 硝普钠1 8ug kg min硝酸甘油儿童 0 25 0 5ug kg minIV IO 需要时q3 5min增加0 5 1ug kg min 最大量10ug kg min青少年 10 20ug min q5 10min增加5 10ug min 最大量200ug min其他 前列环素 己酮可可碱等 血管活性药物应用 扩血管药物 短效 磷酸二酯酶抑制剂米力农 负荷量50 75ug kg 10 60min 维持量0 5 0 75ug kg min钙增敏剂 左西孟旦 克服受体去敏感性 血管活性药物应用 升压药 应用于低血压去甲肾上腺素0 05 1ug kg min肾上腺素0 3 1 0ug kg min多巴胺10 20ug kg min血管加压素 需要时可加大量 难治性休克定义 液体复苏难纠性休克 液体复苏量 60ml kg 适当应用 多巴胺抵抗休克 输注多巴胺10ug kg min儿茶酚胺抵抗休克 输注肾上腺素或去甲肾上腺素难治性休克 应用正性肌力药 升压药 扩血管药物 维持代谢 糖 钙 和激素 甲状腺素 皮质激素 平衡药物 休克持续 输血 儿童血红蛋白目标值与成人相同上腔静脉血氧饱和度降低 70 休克患儿复苏期间 血红蛋白目标值10g dl病情稳定后或休克和低氧血症纠正 则血红蛋白 7g dl即可推荐不用促红细胞生成素治疗严重脓毒症相关贫血 监测评估 评估液体复苏 血管活性药物是否有效评估氧合状态ECG监测评价心率中央 外周搏动CRT 肤色及皮温血压 无创 尿量意识状态动脉血气分析 血糖 乳酸等监测 ShanghaiChildren sMedicalCenter 中心静脉置管 CVP ScvO2动脉置管 MAP 有创 P cv a CO2PiCCO无创CO监测 最初复苏6h内达到目标 儿童 CRT 2s 肢端温暖脉搏正常且外周 中央脉搏无差异血压正常 同等年龄 尿量 1ml kg h意识状态正常ScvO2 70 心脏指数 CI 3 3 6 0L min m2 SurvivingSepsisCampaign InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock 2012 CriticalCareMedicine 2013 2 41 580 637 严重脓毒症 脓毒性休克早期目标治疗 抗生素和感染源控制 在确定严重脓毒症后的1h内应用经验性抗生素治疗尽可能在应用抗生素前获取血培养 但也不要因此而延误抗生素治疗经验性药物选择 依据感染部位 流行病学和地方病原流行特点 如H1N1 MRSA 耐氯喹的疟疾 耐青霉素的肺炎链球菌 近期住过ICU 粒缺等 血管通路建立困难时 可以先肌注或口服抗生素 儿童脓毒症常见感染部位 肺炎血流感染 包括感染性心内膜炎 血管内导管相关脓毒症腹腔内感染尿路感染皮肤软组织创伤感染CritCareMed 2005Jul 33 7 1538 48 感染灶不明确 仔细检查腹部 膈下 肠间隙 脑脊液等部位等充分利用B超 X线和CT等影像学检查手段防止漏诊 并尽可能在就诊早期明确感染部位 抗生素和感染源控制 建议中毒休克综合征伴难治性低血压采用克林霉素和抗毒素治疗 克林霉素可降低毒素产生 IVIG可考虑应用 其作用机制不清楚推荐早期积极病原控制 清创术 引流 冲洗 修补 感染装置去除等极其重要难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 肠道耐受给与口服抗生素 对于严重患者口服万古霉素最佳 脓毒症内皮细胞损伤防治 炎症反应失控 血液净化 凝血功能紊乱 肝素 毛细血管渗漏 乌司他丁 脓毒症内皮细胞损伤防治 深静脉栓塞 DVT 预防 指南推荐 严重脓毒症给予每日药物预防静脉栓塞 1B 强力的循证依据支持VTE预防治疗的价值 9项RCTs研究显示预防治疗降低DVT和肺动脉栓塞发生 Geerts和Attia等Meta分析显示预防治疗降低DVT药物选择 低分子肝素 5000IU皮下注射Qd 优于普通肝素Bid 普通肝素3次 d优于2次 d 但后者出血少 当肌酐清除率 30ml min 不经肾代谢的低分子肝素建议 禁忌肝素 严重凝血病 活动性出血 颅内出血应用肝素检测血小板 青春前期儿童严重脓毒症需要DVT预防治疗 没有推荐级别 儿童深静脉栓塞与中央静脉置管有关 肝素化导管可降低导管相关DVT的风险目前没有资料显示普通肝素 UFH 或低分子肝素 LMWH 能有效预防儿童导管相关DVT 深静脉栓塞 DVT 预防 脓毒症内皮细胞损伤激活凝血系统 感染 促炎因子产生 刺激TF产生 激活凝血系统 血栓形成 微循环障碍 肝素内皮细胞保护机制 肝素通过调节P 选择素 L 选择素等粘附分子的表达 降低中性粒细胞滚动 粘附及迁移 减少炎症反应 封闭NF kB途径 下调炎症基因的表达及减少促炎因子的产生 减少对内皮细胞骨架的破坏 最终改善内皮细胞通透性 维持血管屏障完整性 保护内皮细胞间的黏附连接 对LPS诱导的内皮细胞通透性增高起到保护作用 脓毒症内皮细胞损伤防治 乌司他丁