狂犬病暴露预防处置工作规范

1,狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）,深圳市疾病预防控制中心 林应和,2,主要内容,狂犬病疫情分析狂犬病暴露后处置规范,3,全球狂犬病疫情,150多个国家和地区存在狂犬病；全世界每年有超过5.5万人死于狂犬病； 被疑似患有狂犬病的动物咬伤的受害者中，15岁以下儿童占40%； 99%的人类狂犬病死亡病例由狗引起； 每年全世界共有1500多万人在接触后接受预防治疗，以防狂犬病。估计此项治疗每年挽救了32.7万多人的生命； 除南极洲以外，其它各洲都存在狂犬病，但95%以上的人类死亡病例发生在亚洲和非洲；2004年，WHO狂犬病专家咨询会明确认定“狂犬病可以被消灭”，世界卫生组织也提出2020年前实现全球消灭狂犬病的目标。,4,全国狂犬病疫情,5,2004年全国狂犬病报告病例地理分布,2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区报告发病数占全国总发病数的67.86。,6,疫情波及范围不断扩大，1996年全国仅有21个省（区、市）98个县区报告狂犬病疫情。到2007年，全国已有23省（区、市）984个县区报告狂犬病疫情,7,广东省狂犬病疫情,387,12,202,（1）1996年全省狂犬病发病降到历史最低位，此后慢慢回升，2002年以后上升速度加快，2009年后疫情呈下降趋势。（2）全省发病数居全国前5位，疫情主要分布在粤西、粤北等地，但有向珠三角地区蔓延的趋势。,8,深圳市狂犬病疫情,9,10,深圳市狂犬病疫情特点,除2005、2006两年我市狂犬病发病稍多以外（10人），其它年份发病数均相对不多（58人）。全部都是输入性病例，病例现住址分布南山（4例）、宝安（27例）和龙岗（18例），有明显地区分布。男女比为2.771, 30岁以下占59.2%，职业分布为：工人34例、家务/待业4例、散居儿童3例和学生2例，其它职业7例；暴露处置情况（20例有明确记录）：只有两例接种过狂犬疫苗，其它均没有接种狂犬疫苗，所有的病例都没有处理伤口，没有接种狂犬病免疫球蛋白。,11,12,关于上报指定预防接种单位的通知,根据条例第八条规定： 经县级人民政府卫生主管部门依照本条例规定指定的医疗卫生机构（接种单位），承担预防接种工作。县级人民政府卫生主管部门指定接种单位时，应明确其责任区域。,13,深圳市卫生局关于印发深圳市预防接种单位管理规范(试行)的通知（深卫防发200776号）,预防接种单位分类：根据预防接种服务形式不同，我市预防接种单位分为三类。第一类：预防接种门诊。负责责任区域内服务人群的第一类疫苗和第二类疫苗的预防接种工作。第二类：新生儿乙肝疫苗、卡介苗接种单位。负责本单位接生的新生儿第一针乙肝疫苗、卡介苗的预防接种工作。第三类：狂犬病疫苗接种单位。负责对犬伤者就诊登记、伤口处理、狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白的预防接种工作。,14,15,狂犬病暴露定义,被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤舔舐粘膜或者破损皮肤处开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织,16,级,1、接触或喂养动物2、完好的皮肤被舔,简单说就是有接触未受伤，无需进行处置,狂犬病暴露分级,17,级,1、裸露的皮肤被轻咬2、无出血的轻微抓伤、擦伤,受伤但没有出血，立即处理伤口并接种狂犬病疫苗,级暴露者免疫功能低下，或级暴露位于头面部者，且致伤动物不能确定健康时，建议参照级暴露处置。,18,级,1、单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2、破损皮肤被舔3、开放性伤口、粘膜被污染,立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,19,1/17/2018,19,暴露后处理的目标,最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）,20,平时具体到工作怎么办,现在很难甄别是不是健康！对于风险高的家养动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理风险低的健康动物比如牛、羊、猪不建议处理，但是患者要求的还是处理人咬伤怎么办?,21,伤口处理,22,理论基础：狂犬病毒不随血流传播。24小时内在局部伤口组织中可以找到病毒，病毒首先在此停留一段时间，而后经外周传入神经扩散到中枢神经系统进行大量繁殖。狂犬病毒在伤口局部肌细胞停留至少72小时（最长2周以上）才能进入末梢神经，并沿神经轴索向心性扩展。这就给冲洗伤口中病毒和阻止病毒进入末梢神经提供了有利时机越早越好,23,水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 。狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 。,彻底冲洗,消毒处理,24,就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。,25,1）清创,挤压,（1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；（2）用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；（3）重复第（1）、（2）步至少15 分钟；（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水。,冲洗,伤口,用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底,灌注清洗,较深伤口,深入,20%肥皂水配制：20g 肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。,26,2）消毒,（如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。）,用23碘酒（碘伏）或75酒精涂擦伤口，对伤口进行局部消毒。,27,只要伤口轻微，未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，可用透气性敷料覆盖创面 。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。,28,伤口较大或面部重伤影响面容时确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2 小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。,29,破伤风抗毒素,其它抗生素,！,注射部位错开,伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。,30,眼部眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。,特殊部位的伤口处理,31,口腔最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。,32,外生殖器粘膜外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1即可。,肛门部粘膜肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度1-2均可。,33,以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,34,犬伤与普通外科伤口处理不同点,35,免疫接种,36,疫苗内含一定量的灭活狂犬病病毒。可刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力。主要为体液免疫产生抗狂犬病病毒的中和抗体。也包括细胞免疫的作用。,人用狂犬病疫苗的作用,37,第十七条 疫苗生产企业、疫苗批发企业在销售疫苗时，应当提供由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件，并加盖企业印章；疫苗批发企业经营进口疫苗的，还应当提供进口药品通关单复印件，并加盖企业印章。,疫苗流通和预防接种管理条例,38,在免疫接种前，医疗机构必须准备好对过敏反应抢救的相关药品和设备。,39,知情同意,医疗卫生人员在实施预防接种前，应告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项、询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等情况，并如实记录告知和询问情况。,受种者或者其监护人应当了解预防接种的相关知识，如实向接诊的医疗卫生人员提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，并在知情同意书（附件）上签字。,40,41,原则上是越早越好,42,暴露前免疫程序：,0,7,28,暴露后免疫程序：,0,3,7,14,28,1 年后加强1 针，以后每隔3-5 年加强1 针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。,0,7,14,2针,5针法,4针法,43,1）将疫苗振荡摇成均匀液体，完全复溶后注射。不分体重和年龄，每针次均接种1 个剂量。,儿童用量相同,44,注射部位,大部分人群上臂三角肌肌内注射2 岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肉内注射禁止臀部注射由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测,45,如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者人狂犬病可有较长的潜伏期，暴露者只要未发病，不管距暴露时间多久仍应尽快按照接种程序接种疫苗，将发生狂犬病的可能性降至最低。,46,免疫规划接种期的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。,47,第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,多少天？,48,0、3 和7 天针次对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，所以接种时间必须严格执行。14 和28 天针次在不可避免的情况下，14 和28 天针次适当延迟也可接受。,第二针或第三针延迟接种如何操作？1、延迟12天接种的，问题不大，剩余针次顺延接种。2、延迟超过2天以上接种的，延迟的这一针当作“0”针，按免疫程序重新接种。,49,全程疫苗接种尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受因需冷链系统保存原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射,50,免疫接种时遇发热、急性疾病、严重慢性疾病、神经系统疾病、过敏性疾病或对抗生素、生物制品有过敏史者禁用。哺乳期、妊娠期妇女建议推迟进行暴露前免疫。,暴露前,51,由于狂犬病是致死性疾病，如不能排除伤人动物患有狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按照规定程序注射狂犬病疫苗。,暴露后,不存在禁忌症！,52,孕妇目前研究表明，合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象。哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。,53,每次接种后留观1530分钟！,局部有无疼痛、红肿、硬结、局部淋巴结肿大。全身有无寒颤、荨麻疹、皮疹、全身瘙痒、血管性水肿、关节疼痛、头晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及呼吸、循环系统等症状。一般不需做特殊处理如有严重反应及时就诊，对症治疗,54,如发现病人对正在使用的狂犬病疫苗过敏可更换另一种疫苗继续原有程序（如第二针及以后针次发生过敏）。仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后再完成全程疫苗的注射。,55,发现疑似预防接种异常反应者,调查处理,疫苗流通和预防接种管理条例,按照,医疗卫生人员,上报,填 写,广东省疑似预防接种异常反应报告卡,广东省疑似预防接种异常反应个案调查表,网络直报,广东省免疫预防信息系统,预防接种工作规范,56,被动免疫制剂的使用原理（抗狂犬病血清或免疫球蛋白）,57,疫苗产生抗体时间一般情况下，初次接种狂犬病疫苗后，体内产生的狂犬病病毒中和抗体自第7 天开始达到可检测水平，1014 天体内抗体滴度达到保护性水平。疫苗接种的早期，体内尚未产生足够滴度的中和抗体。早期中和病毒狂犬病被动免疫制剂注射后能够立即中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统。狂犬病被动免疫制剂的半衰期为1421 天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间。狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用可以最大限度地防止狂犬病的发生。,抗狂犬病血清或免疫球蛋白的作用,58,使用抗狂犬免疫球蛋白的原理 (RIG)20,21,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量HDCV后狂犬病毒抗体滴度的变化。,20. Helmick C.G. et al J. Biol. Stand. 1982; 10: 357-67,天,狂犬病危险区域，需要被动免疫(RIGs),安全区 (active immunization),WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（710天），抗狂犬病免疫球蛋白(RIG)在患者被感染后的第一周提供被动保护。,59,每1kg体重注射20IU,（任何情况下狂犬病人免疫球蛋白均不应超剂量使用）,伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿）按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射。注射人员需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3 倍稀释）后再进行浸润注射。,60,伤口处理完成后，首先视创面大小在伤口内滴数滴被动免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm 处进针进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织。进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位注射(取对应两点呈垂直和左右方向做环形全层注射)，避免多次重复进针。,61,浸润注射到各伤口周围。全部浸润如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围。所有伤口无论大小均应进行浸润注射。剩余处理将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉（肌肉注射）。,62,剩余被动免疫制剂推荐注射部位：暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群，如斜方肌；疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时：剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。,63,与首针疫苗同时接种注射被动免疫制剂应与首针疫苗接种同时进行，尽早实施。暴露后7 天内注射被动免疫制剂仍有意义，接种首针疫苗超过7 天后则不主张注射被动免疫制剂。注意不要把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位。禁止将被动免疫制剂与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用，防止两者发生抗原抗体中和反应，导致免疫效果受到影响。,64,对于粘膜暴露者将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上 如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射,65,再次暴露后处置,再次暴露后的伤口处理无论前次暴露是否（全程