烧伤Burn

烧 伤 (Burn),西安交通大学医学院第一附属医院 整形烧伤外科柏宏亮,A severe thermal injury is one of the most devastating physical and psychologic injuries a person can suffer. - Current Surgical Diagnosis & Treatment,Thermal injuryScaldingBurns Electrical Burn Chemical Burn Radiation injury,一、病理生理 Pathophysiology,病理改变取决于温度、时间、机体状况等。 局部：创伤性炎症 (traumatic inflammation) 热力 局部细胞变性、坏死 炎性介质释放 血管通透性 渗出（组织间、水泡、体表）,Pathophysiology, 全身：全身性反应 (systemic response) 水、电解质方面 烧伤区： 烧伤炎性介质通透性体液渗出到身体不同层次 非烧伤区： 炎性介质通透性体液渗出到组织间 下丘脑垂体后叶抗利尿激素 水重吸收有效循环血量 肾素血管紧张素醛固酮 Na+、水重吸收,Pathophysiology, 物质代谢方面 儿茶酚胺 蒸发散热 代谢率 分解代谢 合成代谢 负氮平衡 环境温度 免疫功能方面 细胞、体液免疫力 易感染,二、临床分期与表现 Clinical Phases and Findings, 休克期 (shock stage) 时间：23d。特点：血浆样物质渗出 血容量减少、休克。 渗出规律：612h最快，1d2d达到高峰， 2d3d开始回吸收，1周左右停止。临床表现：组织水肿、水疱、焦痂、低血容量表现治疗重点：防治休克。, 感染期 (infection stage) 时间：伤后第3天创面全部封闭。原因：皮肤、粘膜屏障功能受损创面毒素和坏死组织的分解产物被吸收。负氮平衡与免疫抑制，造成机体修复能力和抵抗力降低。早期缺血缺氧损害致易感性增加好发时期：回吸收期：伤后37天。 溶痂期：伤后34周。恢复后期：伤后1月。治疗重点：防治感染。, 修复期 (wound repair stage) 时间：伤后逐步开始，创面闭合结束。特点：感染可使烧伤加深。创面长期外露，不仅使营养成分大量丧失、抵抗力、增加感染机会，而且增加瘢痕（scar）的形成与挛缩（contraction）。治疗重点：加强营养，提高机体修复和抵抗力能力积极消灭创面，最大限度恢复功能与外观防治感染,4.康复期 (rehabilitation stage)时间：创面愈合后开始。治疗重点：处理创面的残留问题:blister, residual wound, adjustment of body temperature etc.通过康复治疗和后期整形手术，使功能障碍和畸形得到改善。,烧伤治疗阶段面临的主要问题,创面,感染,营养,并发症,外科治疗,休克,三、伤情判断 Determination of Burn Severity, 严重性（Severity): 面积、深度 面积： (Total body surface area, TBSA) 手掌法（rule of palms ) 九分法（rule of nines),Rule of nines1、Adults2、Children The head: 9+ (12-age) The lower extremities: 41 (12-age),Determination of Burn Severity,深度（Depth） 三度四分法（Three degrees and four categories method）度烧伤 (First degree burns)度烧伤 (Second degree burns) 浅度烧伤 (Superficial second degree burns) 深度烧伤 (Deep second degree bums ) 度烧伤 (Third degree burns),Skin Structure,各度烧伤的特点,First degree burn:损伤表皮层。红肿、疼痛、烧灼感。一周左右愈合。无或有短暂的色素沉着，不留瘢痕。 -度红斑 (Erythema),First degree burn,Superficial second degree burn,损伤到真皮浅层，部分生发层残留， 较多皮肤附件残留。红肿、水泡、疼痛剧烈、痛觉敏感。基底潮红。2周愈合。有色素沉着，不留瘢痕。,度水疱 (Blister),Superficial second degree burn,Superficial second degree burns,72h after injury,Deep second degree bum,损伤到真皮深层，部分网状层和皮肤附件残留。肿胀、水泡、疼痛较轻、痛觉迟钝。基底微红或红白相间。34周愈合。有瘢痕形成，造成功能障碍和畸形。,度水疱 (Blister),Deep second degree bum,深度和 度属于深度烧伤,Third degree burn,损伤皮肤全层。创面呈现焦痂，或焦黄、蜡白，硬如皮革，可见粗大栓塞的树枝状血管网。痛觉消失。34周脱痂后，多需植皮封闭创面。愈合后瘢痕形成，造成功能障碍和畸形。,度焦痂 ( Eschar ),Third degree burn,Determination of Burn Severity, 严重程度分类 (Severity) 轻度(mild): 度50%；度20%。,Severity of Burn,四、治疗, 治疗原则 内容： 防治休克 处理创面 现场处置 防治感染防治并发症,医院,四、治疗, 总原则： 保护创面，防止和清除外源性沾染。 防治休克。 防治感染。 促进创面愈合，减少瘢痕造成的功能障碍和畸形。 防治并发症。, 现场急救迅速脱离致热伤源 。预防吸入性损伤（inhalation injury)：勿大喊、佩戴湿性物品保护口鼻水冲洗及冷疗（cold therapy) 保护创面，防止外源性沾染。休克平稳后转运。, 休克防治 中度以上烧伤，补液治疗早期治疗的重点之一。 正常情况的烧伤补液 (Fluid resuscitation / replacement)质：晶体：平衡盐，生理盐水等。 胶体：血浆、血浆代用品、全血等。 晶体与胶体之比： 中、重度：2:1 特重：1:1 水分：5%10%葡萄糖溶液,Fluid resuscitation量（Volume） 补液量=已丧失量生理需要量 = TBSA (% )Wt(kg)1.5/1.8/2.0ml生理需要量 First 24 hours: Crystolloids & colloids(ml/kg/% BSA) Water Adult: 1.5 2000ml Children: 1.8 6080ml/kg Infant: 2.0 l00ml/kg 速度（Rate ）: half in 8hs, the other half in 16hs.,Volume： Second 24 hours: Crystolloids & colloids(ml/kg/% BSA) Water half of the amount given as much as the amount in the first 24 hours of the first 24 hours,Fluid resuscitation, 延迟复苏（delayed resuscitation）,定义：指烧伤后入院时已有明显休克者。方法：在有创血流动力学指标严密监护下，于入院后2h内快速补充延迟复苏第1个24小时液体总量的1/2，另1/2于余下时间均匀补入。延迟复苏预计补液量公式：1st 24 hs补液量= TBSA (%)Wt(kg)2.6ml+水分，晶胶比1:1 液体总量一半2 hs内快速输入，另一半余下时间均匀补入2nd 24 hs补液量= TBSA (%)Wt(kg)1.0ml+水分，晶胶比1:1 液体总量24 hs内均匀输入, 烧伤合并吸入性损伤的补液治疗原则：不有意控制早期补液量，应在严密心肺功能监测下迅速纠正休克为目的。,休克补液观察： 一般指标：血压、脉搏、神志、尿量、四肢。 特殊指标：肺动脉压楔压、CVP 血常规、血气分析等。,防治休克时的药物应用 利尿药：速尿甘露醇 碱性药：5%NaHCO3：先补充计算量的一半。 心肌药物：心肌保护或心功能扶持药物，以增强心脏的循环动力功能。 即“容量补充+动力扶持”方案 其他：血管活性药物、皮质激素、抗SIRS药物。,Summary for fluid resuscitation,烧伤补液： 质：晶、胶体 量：已丧失量、生理需要量、 速度：8h、16h、 24h 补液原则： （三先三后、两早一防） 先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。 早补碱、早利尿、预防并发症。, 创面处理（wound care） 时机：休克平稳。 新鲜污染创面处理： 清创术包扎(dressing) 适用于四肢浅烧伤，小儿，躁动者； 清创术暴露(exposure) 适用于大面积深烧伤，污染重，不易包扎处, 创面处理 感染创面处理： 换药 湿敷半暴露（senmi-exposure) 浸浴法 创面用药: 一般化脓菌：新洁尔灭、呋喃西林、洗必泰 绿脓杆菌：乙酸、苯氧乙醇, 创面处理 保痂、去痂、植皮： 保痂：银、碘制剂避免压迫保持干燥 去痂：蚕蚀脱痂（自然脱痂）与药物脱痂切痂 (escharectomy) ：时机：休克期、感染期用于度创面深筋膜平面切除后创面植皮削痂 (tangential excision)：多用于手、关节功能部位真皮层上下，渗血多，止血应彻底较浅创面时，抗生素纱布包扎或大张中厚自体皮移植较深创面时，大张或邮票刃厚皮片覆盖,切痂 (Escharectomy),滚轴式取皮刀取皮,植皮 (free skin grafting)大张全厚或中厚自体皮移植邮票状植皮 (stamp grafting)网眼皮移植 (mesh grafting)微粒皮移植 (microskin grafting)自、异体皮混合移植 (mixed skin grafting)自体培养表皮细胞膜片移植 (cultured skin grafting)人工皮, 防治感染 烧伤创面感染常不可避免。 时间：多在1周内，少数在23周。 类型： 全身性感染(systemic infection)，又称侵袭性感染(invasive infection)，包括败血症(septicemia)，脓毒症(sepsis) 或 创面脓毒综合征 (septic syndrome) 常见致病菌： G+球菌（金葡菌、链球菌） G-球菌（大肠杆菌、绿脓杆菌） 真菌, 防治感染临床表现与诊断T、P、R、BP精神：兴奋 抑制创面： 昏暗、无光泽；坏死组织增多；出血斑、坏死斑、霉斑血象、血培养痂下组织细菌定量及病理检查：105/g,并向未烧伤组织侵袭。, 防治感染 防治： 防治休克 正确处理创面 清除坏死组织 局部用药 覆盖与封闭创面 合理应用抗菌素：联合、梯队、足量。 改善机体状况、增强抵抗力。 高热、高蛋、高维；水电、贫血、低蛋白, 防治并发症 急性肾功能衰竭(Acute renal failure) 原因：肾缺血，血红、肌红蛋白阻塞；药物，感染 表现：少尿，氮质血症，水、电平衡紊乱等。 防治：防治休克，补碱利尿。 消化道应激性溃疡(Curlings ulcer) 原因：缺血与再灌流后逆流损害，糖皮质应激性 表现：腹痛、出血、穿孔等。 防治：解痉止痛；制酸，保护胃粘膜；止血。,急性胃扩张 原因：胃肠蠕动受抑制大量饮水。 表现：腹胀、严重者影响呼吸、循环 防治：限制饮入量，胃肠减压。 营养不良 原因：消耗过多、补充不足。 表现：消瘦、创伤愈合不良、易发生感染等。 防治：以肠内营养为主(EN)，肠外营养为辅(PN)。,肺部并发症（pulmonary complication） 多为：肺部感染与肺水肿 原因：吸入性损伤、长期卧床、肺不张等。 表现：咳嗽、咯痰；呼吸、心跳加快； 低氧、高碳酸血症；体温升高。 防治：增加通换气，辅助呼吸； 气管切开；引流 / 吸引，抗生素。, 烧伤的营养支持,烧伤面积大于2030%或重度烧伤患者可给予营养支持。营养支持期间要定期评估营养状况，如采用间接测热法每周12次测定患者热能需要量，以调整营养支持方案。营养支持宜待血液动力学平稳后及早开始，并优先采用肠内营养，不足者肠外营养予以补充。总热量和蛋白质的计算公式？日需蛋白质含量？严重烧伤后的能量变化？热氮比？热量应由葡萄糖和脂肪提供，氨基酸不应参与供热，而是作为蛋白质合成的原料烧伤创面愈合需要蛋白质，严重烧伤创面愈合前可给予蛋白质2g/kg.d，静脉输注葡萄糖速度不超过5mg/kg.min，补充脂肪不超过总热卡30%为宜。补充谷氨酰胺有益，长短链脂肪酸在监控好血糖水平的条件下，伤后12周起应用重组人生长激素是安全、有效的。肠内营养：早期应用短肽制剂有利于实施；添加益生元和益生菌的肠内营养有利于内毒素血症的改善。肠外营养：采用中心静脉置管，同一部位置管时间不得超过7天（PICC除外）；通过无感染创面置管，不得超过3天。,8. 特殊部位烧伤 特殊部位： 呼吸道 手 面 会阴 特点： 处理：,电损伤 Electrical injury,Electrical shockElectrical injury Electrical arch burns Electrical burns,电烧伤, 临床特点 有出、入口，“入口”损伤重。 损伤深、范围大表里损伤可不一致，可呈现“夹心坏死”和继发性坏死早期损伤（坏死）范围难确定损伤处肿胀明显渗出多、休克重，肌红/血红蛋白尿易引发肾功能不全 易并发感染，可发生气、湿性坏疽。 致残率高。并可出现继发性出血。,电烧伤, 治疗 积极补液（量较一般烧伤多），抗感染、防肾衰 如受损肢体肿胀严重，影响远端血运，应及早切开减压。 分次清除坏死组织，创面湿敷，肉芽形成后尽早植皮。或用皮瓣修复。 防止血管破裂、出血。,电烧伤,电烧伤,化学烧伤,一、一般处理原则1、迅速摆脱致伤源。2、防治化学物继续侵入深部组织。 水冲洗与尽早切痂。3、防治中毒：如磷、石炭酸。4、创面处理,二、常见化学烧伤的处理,（一）、酸烧伤 表现：形成厚干痂状的酸性蛋白盐。 处理： 硫硝盐酸：水冲洗5%NaHCO3 水冲洗 石炭酸： 水冲洗 酒精 水冲洗 氢氟酸： 水冲洗 氯化钙硫酸镁溶液浸泡 水冲洗。 必要时局部注射葡萄糖酸钙。,（二）、碱烧伤：特点：细胞脱水，脂肪皂化，形成可溶性碱性蛋白盐处理： 强碱 (NaOH， KOH) 水冲洗 生石灰Ca(OH)2、电石：去除颗粒水冲洗,化学烧伤,三、磷烧伤 P P2O5 H3PO4 （直接损伤皮肤） （细胞脱水） （创面加深） 磷与磷化物 创面吸收 脏器功能不全磷烧伤处理： 关键：预防