损伤病人的护理

第八章 损伤病人的护理,了解损伤的病因、分类、伤口的修复创伤的分类熟悉创伤的现场急救创伤的护理评估及护理诊断烧伤病人的护理诊断,学习目标,学习目标,掌握创伤病人的护理措施烧伤病人的护理评估、护理措施,第一节 概述,病因分类,最常见,伤口修复过程,影响伤口愈合的因素,伤口愈合,第八章 损伤病人的护理第二节 创伤病人的护理,重点 难点,重点：创伤的护理措施、换药术难点：创伤的急救护理,工作情景与任务,导入情景： 星期一早上，张先生因为赶时间横穿马路，遇到一辆电动摩托车躲闪不及，不慎被撞倒，摩托车倒地后压住其左小腿。挪开摩托车后张先生被紧急送至医院。入院时张先生非常痛苦，呻吟不断，站立时左脚不能负重。检查发现左小腿青紫，肿胀变粗，小腿前面有一处不规则伤口，出血不多工作任务： 1.正确对张先生进行护理评估并提出主要护理诊断 2.协助医生实施清创术 3.正确对张先生进行康复指导,挫伤,扭伤,闭合性损伤,冲击伤,挤压伤,闭合性损伤,病因和分类,2.开放性损伤 受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏。（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）撕裂伤（5）火器伤,擦伤,切割伤,裂伤,刺伤,开放性损伤的特有征象：伤口和创面按伤口清洁度分为3类：清洁伤口、污染伤口、感染伤口,病因和分类,护理评估,（一）健康史（二）身体状况1.局部表现 疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍开放性创伤还可见伤口、出血2.全身反应 轻者无明显全身表现重者发热、脉快、血压升高、呼吸加快、乏力、食欲缺乏等表现（三）心理-社会状况,护理评估,（四）辅助检查1.实验室检查血常规和血细胞比容：可了解失血情况及感染情况尿常规：可提示泌尿系统有无损伤血电解质化验和血气分析：可了解体液平衡失调状况,护理评估,2.穿刺、导尿检查 胸腹腔穿刺检查：判断内脏受损破裂情况导尿检查：诊断尿道、膀胱损伤3.影像学检查 X线检查：证实骨折、气胸、气腹等。超声检查：诊断胸、腹腔内的积血及肝脾包膜内破裂状况CT检查：辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质性器官、 腹膜后损伤MRI：有助于诊断颅脑、脊柱、脊髓等损伤,护理评估,（五）处理原则1.急救处理 原则：抢救生命，重点检查，包扎伤口，固定、转运2.一般软组织闭合性损伤处理 无合并伤者，多不需特殊处理3.软组织开放性损伤处理 污染伤口尽早施行清创术 感染伤口控制感染，加强换药,护理评估,清创术1.目的 使污染伤口变为清洁伤口，以期达到一期愈合2.时机 最佳时机为伤后68小时内3.步骤（1）准备 备血，麻醉，去除创周毛发和异物（2）清洗 清洗创周皮肤及创面，消毒、铺巾（3）清创 去除窗口内血凝块、异物和无生机的组织， 修整创缘，彻底止血（4）缝合 修复损伤组织，缝合伤口， 覆盖敷料并固定,清创术步骤,切除失活肌肉,缝合伤口放置引流,护理评估,换药术（更换辅料）1.原则 无菌操作原则 顺序 先清洁伤口，再污染伤口，后感染伤口 方法 双手执镊操作法2.时间 据伤口情况而定,护理评估,3.步骤（1）换药前准备（2）操作方法 揭除敷料 处理创面 覆盖无菌敷料并固定（3）用物整理,换药操作方法,揭除伤口敷料,处理伤面,覆盖敷料并固定,3,2,病因和分类,1.闭合性损伤 损伤处皮肤或黏膜保持完整（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤（挤压综合征）（4）震荡伤（5）关节脱位和半脱位（6）闭合性骨折（7）闭合性内脏伤,常见护理诊断/问题 护理目标,常见护理诊断/问题1.急性疼痛 与组织损伤有关2.体液不足 与创伤后失血、失液等因素有关3.组织完整性受损 与致伤因子导致组织结构破坏有关4.焦虑 与组织受损、担心影响生活和工作有关5.潜在并发症 休克、感染、挤压综合征等,护理措施,（一）急救护理1.迅速抢救生命 2.保持呼吸道通畅3.包扎伤口及止血4.妥善固定骨折5.稳妥转运病人 保持适当体位 保证有效输液 密切观察病情变化,A man can fail many times , but he isnt a failure until he begins to blame somebody else. by J. Burroughs一个人可以失败很多次，但只要他没有开始责怪旁人，那他还不是一个失败者。 巴勒斯,护理措施,（一）软组织闭合性损伤的护理1.一般护理 抬高、制动，三高饮食2.病情观察 局部症状和体征；生命体征；挤压伤观察尿量、尿色、尿比重等3.治疗配合 伤后24h内局部冷敷，24h后热敷、理疗 血肿较大者，无菌操作下穿刺抽吸，加压包扎 遵医嘱外敷中西药物 指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼， 促进功能恢复,护理措施,（一）软组织开放性损伤的护理1.清创术前准备 备皮、配血、皮试、输液、X线摄片等 2.术后病情观察 生命体征；伤口局部有无感染；伤肢末梢循环情况3.治疗配合 防治感染 抗生素，破伤风抗毒素 防治休克 输液输血维持血容量 伤口护理 敷料清洁干燥，伤肢抬高制动 功能锻炼,护理措施,（四）心理护理安慰病人，多与其沟通，指导病人自我心理治疗，稳定情绪（五）健康指导注意交通安全及自我防护，避免损伤的发生指导病人加强营养，以促使组织修复和脏器功能恢复指导病人进行功能锻炼,总 结,创伤是临床最常见的损伤。根据受伤部位皮肤和黏膜的完整性是否受损，分为开放性创伤和闭合性创伤。损伤局部可有疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍等表现，开放性创伤还可见伤口和出血。损伤的护理应重点关注创伤的急救护理和局部护理，尤其开放性损伤的伤口护理,Thank You !,第八章 创伤病人的护理第三节 烧伤病人的护理,重点 难点,重点：烧伤病人的身体状况、护理措施难点：烧伤补液的护理,（一）健康史了解病人烧伤的病因，受伤的时间及部位以及伤后处理方式烧伤的高危人群：小儿、老人、孕妇以及偏瘫、癫痫、高血压、梅尼埃病等烧伤的常见社会、环境因素：消防措施和意识薄弱的某些厂矿、营业场所是重大火灾的多发地,（二）身体状况1.烧伤程度估计 取决于烧伤面积和深度（1）面积估计,新九分法,手掌法,（2）深度估计三度四分法：浅、浅、深和烧伤：仅伤及表皮和浅层，生发层健在；浅烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层；深烧伤：伤及真皮乳头层以下，残留部分网状层；烧伤：又称焦痂型烧伤。全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。,四度五分法：不同之处在于将三度四分法的烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为烧伤。,三度四分法,（3）烧伤程度判断,大面积烧伤：成人度烧伤面积15，小儿10,护理评估,2.病程分期估计（1）休克期 主要发生在伤后48小时内。低血容量性休克烧伤早期的死亡原因。（2）感染期 感染是烧伤病人主要死因（3）修复期 （4）康复期,护理评估,3.特殊部位的烧伤 （1）吸入性烧伤 ：口鼻有黑色分泌物，呼吸道刺激症状，咳炭末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部啰音等。易发生窒息或肺部感染,（2）头面颈部烧伤 常合并眼、耳、鼻及吸入性烧伤 肿胀明显 易发生呼吸困难、休克和脑水肿 伤后容易发生感染,护理评估,（三）心理-社会状况（四）辅助检查 血常规，肾功，X线摄片等。（五）处理原则 1.处理创面 清创、包扎疗法或暴露疗法、度烧伤的去痂和植皮等。 2.防治休克 及早采用液体疗法，维持有效循环血量。 3.防治感染 选用有效抗生素，同时提高免疫力,常见护理诊断/问题,1.急性疼痛 与组织损伤、感染等因素有关 2.体液不足 与烧伤后大量液体自创面丢失有关 3.皮肤完整性受损 与烧伤损坏组织有关 4.营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体高代谢 等因素有关 5.潜在并发症 ：低血容量性休克、感染、应激性溃疡等,护理措施,（一）现场急救护理 1.迅速消除致伤因素 2.抢救生命 3.防治休克 4.保护创面 5.转送病人,（二）一般护理保持呼吸道通畅，吸氧发热者给予降温处理；其他基础护理（三）病情观察1.观察全身情况神志及生命体征变化监测尿量及中心静脉压,2.观察创面情况每日评估烧伤面积及深度，有无感染。当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时，提示铜绿假单胞菌感染。,护理措施,（四）治疗配合 1.补液的护理 轻度烧伤，口服烧伤饮料； 中度以上烧伤，及时补液 （1）补液量估计 公式：第一个24h补液量（ml）=体重（kg）烧伤面积（%）1.5ml+ 日需量2000ml,成人每公斤体重每1%烧伤面积补1.5ml儿童1.8 ml、婴儿2.0 ml日需量：儿童6080ml/kg，婴儿100ml/kg。 电解质溶液和胶体溶液的比例一般为21 特重度烧伤为11,护理措施,（2）液体的种类与安排电解质溶液首选平衡盐溶液；胶体液首选血浆；生理需要量用5%10%的葡萄糖液首个8小时内输入补液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内均匀输入。,（3）调节输液量和速度的指标尿量 成人应维持在3050ml/h,小儿20ml/h其他指标，如血压、脉搏、末梢循环情况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。,护理措施,2.创面的护理（1）初期创面清创 顺序：按头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部处理水疱：完整小水疱予以保留大疱者抽液已脱落及深度创面疱皮予以去除,（2）包扎疗法的护理适应证：四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处 理的小面积烧伤护理要点指（趾）外露、分开包扎；松紧适宜，注意末梢循环；抬高患肢；保持敷料清洁干燥；注意创面是否有感染。,小面积烧伤病人包扎疗法优缺点： 优点： 便于护理和病人活动； 利于保护创面 缺点： 不利于创面观察； 换药时给病人带来痛苦,护理措施,（3）暴露疗法的护理病房条件：室内清洁，有必要的消毒与隔离条件恒定的温、湿度：要求室温保持在3032，相对湿度以40左右为宜便于抢救治疗,暴露疗法护理要点：保持床单清洁干燥促进创面干燥、结痂保护创面 伤肢悬吊，必要时睡翻身床,大面积烧伤病人暴露疗法优缺点：优点：便于观察创面、处理创面及外用药物； 不利于铜绿假单胞菌生长，节约辅料； 便面换药带来的痛苦。缺点： 病室条件和护理质量要求高,护理措施,（4）去痂和植皮的护理 早起切痂或削痂，并立即植皮，应做好植皮手术前后的护理工作（5）感染创面的处理 湿敷、浸浴等,护理措施,3.防治感染的护理遵医嘱应用抗生素做好消毒隔离工作4.改善营养状况 三高饮食（五）心理护理（六）健康指导 创面避免接触刺激性大的肥皂和过热的水，涂擦润肤剂，穿纯棉内衣，避免太阳曝晒。指导病人进行正确的功能锻炼。,总 结,烧伤以热力烧伤多见。烧伤尤其大面积烧伤发生后，因大量液体渗出，易导致低血容量休克；烧伤使皮肤屏障作用破坏，机体抵抗力降低，易并发感染。护理中应动态进行烧伤面积和深度评估，并做好液体疗法的护理及创面护理，是病人平安度过休克期和感染期关键时期。对康复期患者进行正确的健康指导，最大限度改善功能。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右大腿有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，未起水泡，表面干燥。双手及前臂呈焦黄色皮革样，感觉消失。问：1.烧伤面积是多少？2.休克期第一个24小时的补液总量，晶体液、胶体液及生理需要量各为多少？,思考题,Thank You !,第八章 损伤病人的护理第四节 冻伤病人的护理,A certain amount of care or pain or trouble is necessary for every man at all times . A ship without ballast is unstable and will not go straight . Arthur Schopenhauer,概 述,冻伤是由于低温寒冷侵袭所引起的损伤分类：非冻结性冻伤，由10以下至冰点以上的低温、潮湿所致，如冻疮冻结性冻伤，由冰点以下的低温所造成，分为：局部冻伤（又称冻伤）全身冻伤（又称冻僵）,护理评估,（一）健康史寒冷是导致冻伤的主要因素冻疮在我国多发生于冬季和早春，长江流域比北方更多见冻伤大多发生于意外事故,（二）身体状况1.冻疮 好发部位：鼻尖、耳廓、手指、脚趾等身体末梢部位。表现：局部红肿、发痒，病情较重时可发生水疱，去疱皮后创面发红、有渗液，并发感染后形成溃疡,2.局部冻伤 分4度度冻伤：局部红肿，有发热、痒、刺痛度冻伤：局部红肿明显，水疱，自觉疼痛,度冻伤损：创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围肿痛，可有血性水疱。度冻伤：局部表现类似于度冻伤，伤处坏死，易并发感染形成湿性坏疽。3.全身冻伤,（三）心理-社会状况（四）处理原则1. 冻疮 局部涂冻疮膏，每日温敷数次。有糜烂或溃疡者可用含有抗生素的软膏2. 冻伤 迅速脱离低温环境，继而进行局部或全身温水快速复温。防治休克，抗感染，切除坏死组织，并发湿性坏疽时常需截肢,护理措施,（一）急救和复温 迅速脱离低温环境，用4042恒温温水浸泡伤肢或全身，时间一般为2030分钟，切忌火烤、雪搓或拍打若呼吸心跳骤停，立即进行心肺复苏,（二）一般护理注意保暖。三高饮食，复温前不可饮酒。复温后保持肢体干燥（三）病情观察急救和复温过程中：观察生命体征和尿量，警惕休克和急性肾衰竭复温后：观察冻伤局部变化，有无坏死、感染，有无并发症出现,（四）治疗配合1.局部疗法护理 度冻伤保持创面的清洁干燥即可度冻伤未感染创面，消毒后保暖包扎，较大水疱抽出疱液后包扎。创面破溃感染者，按换药原则处理度和度冻伤创面采用暴露疗法，保持清洁干燥，待坏死组织与健康组织界限清楚后予以切除,2.全身治疗的护理（1）复温护理轻度病人在室温下加盖被服保暖即可冻伤较重者可用4042恒温温水浸泡局部或全身，使体温在1530分钟内恢复到接近正常全身性冻僵浸泡复温至肛温32左右即可停止（2）防治并发症（3）防治感染,（五）心理护理（六）健康指导1.宣传防冻的基本知识 在低温环境中注意外露部位的保暖。平时应加强耐寒锻炼，如冬季在冷空气中适度运动，用冷水洗脸、洗手，做好皮肤按摩保健2.在寒冷环境中作业的人员，要做好防寒、防湿、防静。饮食应有足够的热量，做到热食、热饮，但不宜饮酒。工作时要适当运动，避免长时间静止不动,Thank You !,第八章 损伤病人的护理第五节 咬伤病人的护理,一、犬咬伤,犬咬伤不但造成人体的机械性损伤，而且可将狂犬病毒传入人体。导致以神经系统受侵害为主和恐水为主要临床特征的急性传染性疾病，即狂犬病，又名恐水症狂犬病缺乏有效治疗手段，预后差，全世界每年约有3万人死于该病，犬咬伤是主要原因,犬咬伤 护理评估,（一）健康史询问犬咬伤发生的时间、部位、伤后处理情况；狂犬病潜伏期一般10天到数月，平均3060天（二）身体状况局部疼痛，可见伤口，伴出血、水肿若引发狂犬病，在发病初起，伤口周围麻木、疼痛，逐渐扩散到整个肢体；继而出现发热、烦躁、全身乏力、恐水、怕风、咽喉痉挛，伴流涎、多汗、心率快；最后出现肌瘫痪、昏迷、循环衰竭而死亡,狂犬病,狂犬病,（一）一般护理病室安静，避免光、声、风的刺激；专人护理，操作集中狂躁病人应注意安全，必要时给予约束；注意隔离防护（二）病情观察密切观察病人的生命体征、抽搐部位及发作次数、呼吸与循环衰竭的进展，及时采取相应抢救措施,（三）治疗配合1.保持呼吸道通畅2.输液和营养支持 静脉补液，维持体液平衡。饮食选择易吞咽的半流食或软食，必要时鼻饲或静脉补充营养3.预防感染 保持伤口敷料的清洁与干燥遵医嘱使用抗菌药物并观察疗效接触病人应穿隔离衣、带口罩和手套,（四）心理护理 对待病人应关心体贴、语言谨慎，做好治疗与护理，使病人有安全感，直至临终（五）健康指导1.对被允许豢养的犬，要定期进行疫苗注射2.教育儿童不要养成接近、挑逗犬的习惯3.若被犬咬伤，应尽早处理伤口并注射狂犬病疫苗，并常规注射破伤风抗毒素,二、毒蛇咬伤,毒蛇咬伤是我国南方农村和山区常见生物性损伤,毒蛇咬伤 概述,毒蛇与无毒蛇的区别毒蛇头多呈三角形，色彩斑纹鲜明，有一对毒牙，与毒腺排毒导管相通，人被咬后留有大而深的牙痕无毒蛇头椭圆形，色彩不鲜明，无毒牙，牙痕小，成锯齿状,根据蛇毒性质可分为三类神经毒素：可致呼吸肌麻痹和肌肉瘫痪。如金环蛇、银环蛇血液毒素：可致全