生理性起搏再定义

生理性起搏再定义,根据我们的经验,与单腔起搏相比，双腔起搏的优势：提供房室同步减少房颤的发生降低栓塞和中风的风险减少新的充血性心衰发生降低死亡率提高生存率,在临床实践中我们也充分感受到,DDD起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生,进入二十一世纪，我们的经验遇到了挑战,CTOPP MOST UKPACE,Canadian Trial Of Physiological Pacing,CTOPP,Circulation 2004;109:357-362,CTOPP 研究方案,植入第一台起搏器的患者数n=2,568,VVI起搏组n = 1,474,生理性起搏组n = 1,094,平均随访7个月，比较： 心血管事件导致的中风或死亡 总死亡率 房颤 心衰住院率,Charles R. Kerr. al Circulation. 2004;109:357-362,CTOPP 研究结果起搏模式与心血管死亡或中风风险的相关性,Charles R. Kerr. al Circulation. 2004;109:357-362,两组无显著性差别,CTOPP 研究结果 起搏模式与房颤风险的相关性,Charles R. Kerr. al Circulation. 2004;109:357-362,发生房颤风险下降20.1,CTOPP 临床研究结论,DDD起搏与VVI起搏比较，不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率DDD起搏组房颤发生率较低,MOST MOde Selection Trial in Sinus Node Dysfunction,Gervasio A, et al. Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction. N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,MOST 研究入选标准,年龄21 岁SSS且有起搏器植入指征的患者,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,MOST 研究方案,植入第一台起搏器的SND患者数 n=2010,双腔起搏组n=1014,VVI起搏组n=996,平均随访33个月，比较: 一级终点: 总死亡或非致命的中风 二级终点: 房颤 心力衰竭 生活质量 起搏综合征,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,MOST 研究结果,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,N Engl J Med, 346(24); Jun 2002, 1854,MOST 研究结果,MOST 研究结论,在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率,UKPACESingle-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular block,New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,UKPACE 研究方案,大于70岁伴高度房室阻滞n=2010,双腔起搏组n=1012,VVI起搏组n=1009,一级终点：随访4.6年，比较总死亡率及心血管死亡率二级终点：随访3年，比较各种心血管事件 （房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞）,New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,UKPACE 研究结果 一级终点,总死亡率,心源性死亡率,New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,房颤,中风、TIA 及其它血栓事件,心衰,UKPACE 研究结果 一级终点,New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,UKPACE 研究结论,对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者，起搏模式(DDD/VVI)对其5年死亡率、3年心血管事件发生率不产生影响,New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,为什么出现了意外结果？ DDD的优势为什么消失？ 是VVI与DDD同样好？ 还是DDD与VVI同样差？,为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致?,进一步的研究发现,Danish I and Danish II TrialsDAVID TrialMOST Sub-study,Danish I1 and Danish II2 研究结果,具有较高右室起搏比例的DDDR模式与AAIR模式相比，AF发生率显著增加与心室起搏相比，心房起搏时AF的发生率显著降低与心室起搏相比，心房起搏时HF的发生率显著降低,1、Lancet. 1997;350:1210-12162、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23,DAVID 试验结果,植入双腔ICD的具有自身AV传导的患者，当右室起搏比例小于40时，心衰住院率和死亡率处于较低水平,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST亚组研究结果(DDDR模式),当右室起搏40%时：HF住院风险比右室起搏40%时增加2.6倍（心室起搏比例45与85具有相似的风险度）当心室起搏40%时：心室起搏每降低10，HF住院风险降低54,Dashed lines represent 95% confidence boundaries,MOST Sub-Study,Danish I,Danish II,一个相同结论：不必要的RV尖部起搏，是非常重要的HF和AF预测因子,当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处,DAVID,因此，我们得到了新的启示,右室起搏的危害,起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,右室起搏的危害,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,起搏介导的心室非同步,起搏器介导的心室非同步,电的非同步心室间和/或心室内的传导延迟 机械的非同步负荷和压力造成室壁运动异常 结构的非同步心室重构，不对称的室间隔肥厚，肌原纤维紊乱，分子重构,左右心室不同步左室间隔与游离壁不同步左室游离壁不同部位的不同步,起搏介导的心室非同步电机械的非同步,室间隔,心尖部,左右室游离壁,心底部,向心性收缩,正常心室收缩和舒张,右室心尖部起搏时的心室收缩和舒张异常,右室心尖部,室间隔,先后激动右、左室游离壁,左室基底部,正常时，左右室的激动及收缩活动相差5-10ms右室心尖部起搏时，左室电机械活动比右室晚20-40ms（室内无传导异常时）双室同步丧失，影响心功能,起搏介导的心室电机械非同步左右心室不同步,等容收缩期延迟,起搏介导的心室电机械非同步左右心室不同步,起搏介导的心室电机械非同步左室间隔与游离壁不同步,正常心脏收缩期室间隔与左心室反向运动，向左侧摆动右室起搏时，右心室激动早于左心室，室间隔与右心室同时激动，并且向右摆动，造成左心室射血期室壁运动不协调，心排出量降低,Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622,septum,Posteriorwall,Parasternal Long-axis View Shown,起搏介导的心室电机械非同步左室间隔与游离壁不同步,左室后壁比室间隔收缩达峰明显延迟,右室起搏的危害,1. Tavazzi L. Eur Heart J 2000;21:1211-1214,起搏介导的隐匿性左房室不同步,起搏介导的隐匿性左房室不同步,通常，双腔起搏器能够保证右房右室的同步性当左右心房之间传导时间过长时，可引起左房左室的同步性丧失或不适当，称为隐匿性左房室不同步正常时，左房激动比右房晚2070ms当存在房间传导阻滞时，AA间期甚至可达300ms，如果AV 间期120ppm（提示无潜在的AVB），PQ 300 ms1Mayumi et al. in the ELA study examining their AAI-DDD algorithm:50% (6 of 12) 的病人AV间期超过300 ms（尽管AVB的病人已经被排除在入选样本之外) Mayumi 同时指出：正常的AV传导的时间是有变化的,1 Linde C, Nordlander R, Rosenqvist M. Atrial rate adaptive pacing: what happens to AV conduction? PACE. 1994;17:1581-1589.2 Mayumi H, Kohno H, Yasui H, et al. Use of automatic mode change between DDD and AAI to facilitate native atrioventricular conduction in patients with sick sinus syndrome or transient atrioventricular block. PACE. 1996;19(pt. II):1740-1747.,关于AP-R间期的临床研究,21 例具有完整AV传导 功能的患者，AV间期延 长组心室起搏的比例显 著降低,SAV 230msPAV 260ms,SAV 300msPAV 360ms,VP %,Melzer et al. Heart Rhythm Vol 1 No 1 May Supplement 2004: 881,关于AP-R间期的临床研究,From: Casavant, D., Sweeney M. Examination of the Evidence for promoting AV Conduction in Patients with Long AV Conduction. Medtronic Confidential , data on file.,77 位患者，无AVB史 ，植入双腔起搏器，程控为AAI 26% 的患者在短于250 ms 时出现100% 1:1 AV传导 60% 的患者在短于300 ms 时出现100% 1:1 AV传导 87% 的患者在短于360 ms 时出现100% 1:1 AV传导,Kappa nominal,EnPulse nominal,13病人在360ms以上时出现100的1:1 AV传导,关于AP-R间期的临床研究,如何动态运作的？搜索AV成功后，患者突发AV传导阻滞， Search AV又将如何动态运作？,Search AV,缩短AV,不调整AV,延长AV,Search AV工作方式,+62ms,成功搜索到VS后，若全是VS时，起搏器将一直维持此搜索到的AV 间期工作若随时出现 8/16 个VP时，则SAV/PAV立即回到程控值，并在15min后重新搜索AV无法搜索到VS，起搏器将按15 min,30 min,1,2,4,8,16 hours的时间间隔来搜索，若某一次搜索实现了8/16 个VS时，则此功能的执行状态又回到了成功搜索到自身AV后的情况如果连续10次间隔16hours搜索不到VS，则Search AV+将关闭，直至下一次程控,Search AV工作方式,Search AV+ 于192ms时搜索到VS,Search AV工作方式,出厂值PAV=150msSearch AV+ 延长AV间期从60ms至210ms16个周期后，AV间期又延长60ms，但仍不能搜索到VS如患者的自身传导延迟或阻滞，Search AV+将重新开始AV间期延长,Search AV工作方式,紫色阴影部分提示了在不同心率组中，因Search AV+功能打开而搜索到的VS比例,Search AV工作方式,VS%,Milasinovic et al. Heart Rhythm Vol. 1 No. 1 May Supplement 2004: 885,111 位具有1:1 AV传导的患者Search AV显著降低起搏比例,Search AV+ 显著增加VS比例,38位患者随访2周至1月， Search AV+功能开启时 VS比例为71，Search AV+ 功能关闭时VS比例 下降至2，说明Search AV+ 可以增加71的VS,Di