血压晨峰与应对PPT幻灯片

血压晨峰与应对 1 EMBPS 血压晨峰血压控制长效ARB 2 各种疾病或事件发生的高峰时段 3 血压的时间生物学变化规律 ManciaGetal CircRes1983 53 96 104 血压 mmHg 18 0022 0002 0006 0010 0014 0018 00时间 晨醒时 睡眠中 高血压正常血压 1801601401201008060 SBP DBP 4 Roccoetal Circulation1987 75 395 400 心肌缺血发生的周期节律 缺血 分钟 01 0005 0009 0013 0017 0021 00时间 n 24 300250200150100500 5 CohenMCetal AmHeatJ1997 79 1512 5 心肌梗死发生的周期节律 荟萃分析 6 心源性猝死发生的周期节律 荟萃分析 CohenMCetal AmHeatJ1997 79 1512 5 7 血压晨峰现象 Elliott Stroke1998 29 992 996 预期卒中的发生率 缺血性 n 8 250 总体 n 11 816 一过性脑缺血发作 n 405 出血性 n 1 801 缺血性及出血性卒中危险升高 8 24小时ABPM比诊所血压更好预测危险性 140 140 159 160 24小时动态SBP 135mmHg 24小时动态SBP 135mmHg高3 2倍24小时平均血压是心血管危险的重要独立预测因子 诊所收缩压 mmHg 每1 000人年事件数 0 5 10 15 20 25 Clementetal NEnglJMed2003 348 2407 2415 OvAtrial1963例 9 00 00 2 593 00 5 596 00 8 599 00 11 5912 00 14 5915 00 17 5918 00 20 5921 00 23 59 实际中风发作与预计发作的比例 ElliottWJ Stroke1998 29 992 996 中风发作的周期性节律 荟萃分析 时间 n 11816 所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作 180160140120100806040200 49 10 缺血性发作 心绞痛发作的昼夜节律与心肌梗死相似 清晨的卒中发生率约升高60 变异型心绞痛的发作也呈昼夜节律 清晨高发伴随血浆纤维蛋白高峰清晨血压高峰伴随着血小板聚集率升高 猝死1急性心肌梗死1典型心绞痛s2静息性心肌缺血1总缺血负荷1缺血性卒中3变异性心绞痛 02 00 04 00 血浆纤维蛋白高峰4血小板聚集5 血压晨峰现象 06 00 12 00 与心血管并发症的高发时间一致 11 血压晨峰现象 EMBPS 引起靶器官损害 EMBPS导致的血流动力学压力升高会促进靶器官损害 清晨血压高的患者更易发生左室肥厚 LVH 清晨血压是优于诊所血压的预测因子 GFR降低1型糖尿病患者出现蛋白尿2型糖尿病患者出现蛋白尿 Gosseetal JHypertens2004 22 1113 1118Suzukietal ClinExpHypertens2002 24 249 260Kamoietal DiabetesCare2002 25 2218 2223Kamoietal DiabetesCare2003 26 2473 2475 12 靶器官损害增加心血管危险 Kannel EurHeartJ1992 13 SupplD 82 88 左室肥厚 3倍 7倍 13 靶器官损害增加心血管危险 GimenoOrnaetal RevClinEsp2003 203 526 531 校正其他危险因素后 与正常蛋白尿组相比 P 0 05 蛋白尿 2型糖尿病 n 330 n 106 n 27 病死率及病残率为3 7 年 随访4 64年 14 61项前瞻性 观察性研究的荟萃分析 对100 0000患者随访了1 27亿病人年 平均SBP降低2mmHg 卒中死亡危险下降10 缺血性心脏病死亡危险下降7 降低血压能使心血管危险性下降 Lewingtonetal Lancet 2002 360 1903 1913 轻度SBP降低即可产生显著获益 15 降低靶器官损害 r 0 69 P 0 05 平均动脉压 mmHg GFR下降 mL min 年 130 85 140 90 未治疗高血压 0 2 4 6 8 10 12 14 Bakrisetal AmJKidneyDis2000 36 646 661 血压降低能延缓GFR下降速度 糖尿病及非糖尿病肾病 血压水平与GFR下降呈持续正相关 16 降压治疗目标 降压治疗目标是最大程度降低长期总心血管病死率及病残率危险 所有患者SBP DBP应小于140 90mmHg 如果能耐受可降至更低水平 伴有糖尿病者应小于130 80mmHg ESH ESCGuidelines JHypertens2003 21 1011 1053 17 治疗流程 JNC7 无强适应症的高血压 1期高血压绝大多数噻嗪类利尿剂可考虑应用ACE I ARB 受体阻滞剂 CCB或联合用药 2期高血压绝大多数需二药联合通常选用噻嗪类利尿剂和ACE I ARB 受体阻滞剂或CCB 治疗强适应症的药物同时需要其它降压药 噻嗪类利尿剂和ACE I ARB 受体阻滞剂 CCB 伴发强适应症的高血压 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 18 治疗流程 ESH ESC 根据血压及其它危险因素进行干预治疗 ESH ESCGuidelines JHypertens2003 21 1011 1053 19 高血压的知晓率 治疗率及控制率 Wolf Maieretal Hypertension2004 43 10 17 在西方国家控制率很低 SBP DBP阈值为140 90mmHg 20 高危清晨时段的血压控制 Red netal BloodPressMonit2002 7 111 116Karioetal Circulation2003 108 72e 73e ABPM显示诊所血压得以控制的患者其实血压并不理想 2项研究结果表明诊所血压得以控制的患者清晨平均血压控制并不理想 21 改善高血压患者治疗顺从性 Iskedjianetal ClinTher2002 24 302 316 每日一次给药的依从性更好 P 0 05 与一天两次给药相比 P 0 001 与一天多次给药相比 22 改善高血压患者治疗顺从性 选择性AT1受体阻滞的机理 23 改善高血压患者治疗顺从性 Espostietal JClinHypertens2004 6 76 84 ARB治疗坚持用药者多于其它降压药治疗 24 理想降压药物的特点 阻断肾素 血管紧张素 醛固酮系统发挥超越降压之外的器官保护作用每日一次给药提高依从性降压疗效持续24小时 降低清晨危险 因清晨血压高峰是心血管事件的高发时段 通过以下途径评价 谷峰比值 每日给药前的降压疗效与最大降压疗效的比值 24小时ABPM 包括24小时平均血压及给药间隔期最后6小时的平均血压 无不良反应提高服药坚持率及依从性 Mulcahy BloodPressMonit1998 3 29 34Iskedjianetal ClinTher2002 23 302 316 25 降压药物的强适应症 JNC7 JNC7 JAMA2003 289 2560 2572 Ontarget美卡素 26 ARB适用人群 ESH ESC 2型糖尿病肾病糖尿病微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚服用ACEI出现咳嗽 ESH ESCGuidelines JHypertens2003 21 1011 1053 27 高血压总结 高血压是一种常见病 是心血管病的主要危险因素之一 清晨血压高峰与心血管危险性升高密切相关 血压控制率低 尤其清晨高危时段是全世界面临的主要问题 高血压会导致靶器官损害 通过降压治疗逆转靶器官损害能改善患者预后 伴有多重危险因素的高血压患者血压目标值更严格 高血压治疗指南推荐ARB适用于伴有2型糖尿病 心衰或肾病的高血压患者 28 化学结构 替米沙坦美卡素及其它血管紧张素II受体拮抗剂 新型双苯并咪唑结构 29 血浆半衰期 Burnier Brunner Lancet2000 355 637 645Brunner JHumHypertens2002 16 Suppl2 S13 S16 替米沙坦美卡素是目前临床上半衰期最长的ARB 30 JNCVI推荐 50 50 氯沙坦50mg35 51 替米沙坦40mg66 100 替米沙坦80mg92 100 谷峰比值 JNCVI ArchInternMed1997 157 2413 2446Stergiouetal JHypertens2003 21 913 920Neutel BloodPress2001 10 suppl4 27 32 31 MICADOII研究 给药后时间 小时 替米沙坦美卡素与缬沙坦比较 24小时动态血压 Whiteetal AmJHypertens2004 17 347 353 32 替米沙坦美卡素与雷米普利比较 最后6小时 P 0 0001 与雷米普利相比 数据来自于2项独立 固定剂量研究 雷米普利10mg 替米沙坦80mg PRISMAI PRISMAII Williamsetal Hypertension2004 44 576Lacourci reetal Hypertension2004 44 576 801例 812例 33 数据来自于固定剂量PRISMAII研究 给药后时间 小时 Lacourci reetal Hypertension2004 44 576 替米沙坦美卡素与雷米普利比较 每小时变化 P 0 0001 24小时平均血压 替米沙坦与雷米普利相比 34 替米沙坦对高EMBPS患者的疗效优于雷米普利 替米沙坦美卡素降低血压晨峰 EMBPS 危险 35 替米沙坦美卡素与氨氯地平比较 清晨保护 Lacourci reetal BloodPressMonit1998 3 295 302 给药间隔期末最后4小时 P 0 05 与氨氯地平相比 36 替米沙坦美卡素与氨氯地平比较 08 0012 0016 0020 0024 0004 0008 00 120 100 80 60 0 时间 安慰剂 氨氯地平 5 10mg 替米沙坦 40 120mg P 0 05替米沙坦与氨氯地平相比 P 0 05替米沙坦与氨氯地平相比 Lacourci reetal BloodPressMonit1998 3 295 302 替米沙坦降低夜间及清晨DBP的作用更强 DBP自基线的变化