正确及时诊断羊水栓塞

羊水栓塞 AmnioticFluidEmbolism 1 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞 过敏性休克 弥散性血管内凝血 DIC 肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症 羊水栓塞的发病率为4 6 10万发生于足月妊娠时 产妇死亡率高达80 以上也可发生于妊娠早 中期流产 病情较轻 死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应 建议命名为 妊娠过敏反应综合征 羊水栓塞 AmnioticFluidEmbolism AFE 胎膜破裂羊膜腔内压力过高血窦开放母体宫颈管或子宫壁损伤前置胎盘 胎盘早剥 胎盘边缘血窦破裂胎盘附着处 发生羊水栓塞的条件 胎膜早破 人工破膜或人工剥离胎膜 人工扩张宫颈宫缩过强 不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫缩 急产损伤 宫颈裂伤 子宫破裂 剖宫产时的子宫切口 钳刮术某些病理妊娠 双胎 多胎 巨大儿 羊水过多 滞产 难产 胎盘早剥 前置胎盘 死胎不下或羊膜腔感染 胎儿窘迫强力按压腹部及子宫 发病诱因 宫颈内静脉 进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关子宫胎盘床 胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透 羊膜腔压力 羊膜强度 羊水进入母血循环途径 羊水栓塞起病急骤 来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关 临床表现 前驱症状 在羊膜破裂时先有短期烦躁不安 寒战 咳嗽气急 紫绀 呕吐等前驱症状轻者救治后症状消失 重者出现下列三个阶段症状 急性呼吸循环衰竭明显紫绀呼吸困难咳泡沫痰 心率增快 肺部可闻及湿罗音血压下降昏迷 抽搐严重者尖叫一声 呼吸 心跳骤停 死亡 临床表现阶段1 凝血功能障碍高凝 低凝皮肤 粘膜 针眼 手术切口出血血尿 呕血阴道大量出血 不凝典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止 不凝 甚至发生休克 与出血量不符 这就是临床上所谓的 延迟性羊水栓塞 应警惕 临床表现阶段2 多脏器损伤急性肾功能衰竭少尿尿量 400ml 24h或17ml h无尿 100ml 24h代谢紊乱氮质血症明显黄疸腹水 临床表现阶段3 胎膜破裂后 胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战 呛咳 气急 烦躁不安 尖叫 呼吸困难 发绀 抽搐 出血 不明原因休克 应考虑为羊水栓塞 立即进行抢救正确及时诊断羊水栓塞 采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键 诊断 血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查右心房扩大 心肌损害与DIC有关的实验室检查 为确诊做如下检查 血涂片查找羊水有形物质 经肺动脉插管采集的血样离心后涂片 用Papanicolaou s法染色 左A 病例1 显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮 左B 病例2 为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮 右A 病例1 右B 病例2 显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮 红箭 引自 PluymakersaC WeerdtaAD JacquemynbY etal Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma Twocasereportsandreviewoftheliterature Resuscitation 2007 72 2 324 32 肺小动脉有羊水有形成分栓塞 epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺动脉中的鳞状上皮 胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉 床旁胸部X线摄片 床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出 引自 PluymakersaC WeerdtaAD JacquemynbY etal Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma Twocasereportsandreviewoftheliterature Resuscitation 2007 72 2 324 32 消耗性低凝血证据进行性血小板计数 3 白陶士部分凝血活酶时间 KPTT 10 纤维蛋白原含量 1 5 L可用血凝块观察试验代替 凝血功能检查 继发性纤溶亢进证据鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 其他继发性纤溶的检查D 二聚体抗凝血酶 AT 纤维蛋白肽A FDA 纤维蛋白降解产物 FDP 微血管溶血的证据20 30 后期DIC血涂片破碎RBC大于10 抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖右心显著扩大肺水肿 肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾 心 脑 子宫或阔韧带内见到 栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁 死亡后诊断 空气栓塞 见于子宫破裂 前置胎盘 宫腔内手术操作 临床表现为剧烈的胸 背部疼痛 心前区闷压感血栓性肺栓塞 有下肢静脉曲张 下肢血栓性静脉炎 常发病于产后9 14天 急性胸痛 血痰 胸部闻及摩擦音 X片肺部有栓塞子痫 有明显妊高征表现 高血压 蛋白尿 休克出现晚子宫破裂 有头盆不称表现 先兆子宫破裂征象 鉴别诊断 时刻警惕 熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状拟诊羊水栓塞加强临床观察 先予处理边治疗边诊断作出初步诊断 即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞 羊水栓塞引起产后出血多 细流不断 血不凝 出血早期的血量与休克不成比例宫缩剂应用无效 诊断注意点 合理使用催产素 掌握指征 控制剂量 专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫 产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时 宜先破膜 等羊水流尽再钳刮 预防 抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理 抢救原则 抢救步骤 保持呼吸道通畅 面罩给予高浓度的氧50 以上 流速为5 10L min 气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg氢化考的松1000 2000mg d静脉滴注 步骤 一 解除肺动脉高压罂粟碱 30 90mg溶于5 葡萄糖20ml静脉注射氨茶碱 250mg溶于5 葡萄糖20ml静脉注射阿托品 1 2mg肌肉注射或静脉注射酚妥拉明 5 10mg溶于5 葡萄糖100ml缓慢静脉滴注 速度10滴 min开始 随时测血压调节 抗休克补充血容量 新鲜血及平衡液 中心静脉压测定正常8 10cmH2O调整血管紧张度 多巴胺10 20mg溶于5 葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒 5 NaHCO3100 200ml静脉滴注以后根据血气予纠正 步骤 二 防治DIC发病早期高凝状态 肝素0 5mg 1mg kg 每1mg肝素相当于125国际单位 首次用25mg加于生理盐水100ml1h内滴完以后再用25mg加于5 葡萄糖500ml静脉滴注试管法凝血时间监护维持在15 左右肝素过量用1 鱼精蛋白溶液同等量解毒准备进行剖宫产 肝素不适宜应用 步骤 三 纤溶亢进抗纤溶6 氨基乙酸 EACA 加入5 葡萄糖500ml静脉滴注Pamba200 300mg d静脉滴注 补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆 冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK 20 40mg促进肝脏合成凝血因子 保护心肌和预防心衰 西地兰0 4mg 5 葡萄糖液20ml缓