主动脉病变的CTA诊断2018住培

CTA技术在主动脉病变中的应用 银川市第一人民医院放射科姜荣兴 2 一直以来 主动脉血管造影被称为诊断主动脉病变的 金标准 但由于其创伤性和较高的费用 目前就主动脉病变的诊断而言 已较少应用 相反 随着多层螺旋CT MDCT 的快速发展 由于其创伤小 费用低 而且扫描速度快 图象分辨率高 使其迅速成为首选检查手段 3 Content 4 Scanningtechnique 5 Reconstruction 1 VR volumerendering 2 MIP maximumintensityprojection 3 CPR curved plannerreformtion 6 7 主动脉瘤 aorticaneurysm 主动脉某部的病理性扩张称为主动脉瘤 30 50 或 1 3 或直径 5cm 8 病因及发病机制主动脉瘤病因可分为动脉粥样硬化性 感染性 创伤性 先天性 梅毒性及特发性等 其中以动脉粥样硬化性主动脉瘤最为常见 主要是动脉中层弹力纤维断裂坏死 失去原有的坚韧弹性 形成局部的薄弱区 受主动脉腔内高压血流冲击向外膨凸形成动脉瘤 9 真性动脉瘤可发生于主动脉的任何部位 动脉瘤以后得性多见 中老年人多为动脉粥样硬化性 少见于感染性 青少年以先天性为主 真性动脉瘤是主动脉壁的延续 瘤壁仍是三层结构 case1 Case2 12 应注意的几个问题 主动脉瘤是发展的 每年约增大2mm 直径 6cm的 边缘不整齐的 有渗漏的 近期有破裂可能 诊断无困难 但应准确描述部位 范围 受累分支血管 以指导手术方案 真性动脉瘤 AA 是主动脉壁的延续 瘤壁仍是三层结构 而假性动脉瘤 PD 没有真正的血管壁结构 仅为出血穿破血管外壁形成的血肿 机化后形成瘤壁 14 读片要点 15 影像科医生阅读腹主动脉CTA诊断腹主动脉瘤时 需要注意三大方面 1 瘤颈 Aorticneck 2 瘤体 Aorticaneurysm 3 髂动脉 iliacartery 1 瘤颈 16 1 瘤颈长度 这是最重要的径线 当动脉瘤体上缘距离肾动脉水平下缘 1 5cm时 较易进行腔内修复 17 2 瘤颈角度 是指肾动脉水平上方的主动脉与下方的主动脉的夹角 150 时表示较平直 腔内修复术易进行 18 3 瘤颈的粥样硬化情况 当钙化斑块及粥样斑块 50 时 为重度粥样硬化 25 50 为中度 25 为轻度 2 瘤体 19 1 动脉瘤角度 AorticAneurysmAngle 此角度越小 腔内修复术越困难 20 2 动脉瘤分支血管 AneurysmBranchVessels 包括副肾动脉 腰动脉 肠系膜下动脉 仔细评估是否有侧枝血管 如 有重要的副肾动脉 可行副肾动脉开窗术 如累及肠系膜下动脉 覆膜支架盖住肠系膜下动脉前 应预先评估及处理肠系膜上动脉 防止肠缺血坏死 21 图16开窗支架 多分支支架 髂动脉分支支架 22 3 髂动脉的评估 左图 右侧髂总动脉瘤 双侧髂内动脉正常 拟于右侧植入的支架可以盖住髂内动脉开口 盆腔由左侧髂内动脉供血 右图 左侧髂总动脉瘤 右侧髂内动脉已经闭塞 拟于植入的支架不能盖住左侧髂内动脉 以防止盆腔丧失血供 3 髂总动脉受累情况的评估 左图中支架覆盖了双侧髂总动脉 而右图中支架延伸至右侧髂外动脉 并且覆盖了右侧髂内动脉 但左侧髂内动脉侧支循环建立 不会引起盆腔缺血症状 23 主动脉瘤的术后评估 24 25 26 27 Case3 男 50岁 主动脉腔内支架修补术后2年 复查CTA 支架近端内漏 28 29 IMA返流入主动脉 腰动脉返流入主动脉瘤体 30 III型内漏 支架破裂 血液从支架内流出 31 32 33 总结 影像科医生阅片时 注意术前评估5要素 部位 大小 主动脉颈 Aorticneck 动脉瘤体 Aorticaneurysm 动脉瘤下方的髂动脉 Iliacartery 阅读腔内成形术后CT时 需要注意观察有无内漏 Endoleaks 外渗 34 35 指主动脉壁破裂出血 形成主动脉壁外的血肿 多为外伤所致 也可为医源性损伤动脉壁 局部愈合不良所形成 假性动脉瘤 36 Case4 女性 岁CT显示主动脉根部左肺动脉以下层面可见不规则类圆占位性病变 向下延续至主动脉根部左后方 瘤体外围壳形不规则钙化 37 38 主动脉夹层 aorticdissection 各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维病变 血液进入内膜下之中膜内 导致中膜撕裂 剥离形成双腔主动脉 40 Debackey分型 Stanford分型 型破口位于左锁骨下动脉以远 病变只累及降主动脉 称甲型 同时累及腹主动脉者称为乙型 型破口位于升主动脉 病变仅累及升主动脉 型破口位于升主动脉 病变累及升 降和 或腹主动脉 B型夹层不累及升主动脉 相当于Debackey 型 A型夹层累及升主动脉 相当于Debackey 型 一份合格的影像学报告应包括的内容 41 42 型夹层 43 Case5 男性49岁胸骨后不适8h 44 Case6 A型夹层累及冠状窦 DECT FLASH扫描模式 Pitch 3 0 45 46 Case7 男性 50岁 腹痛伴高热8天 肝脏增强发现腹主动脉夹层 47 48 Case8 鲁某 男 52 AD诊断的三个注意 注意分型注意破口 出口和入口 注意重要脏器的血供 49 50 51 Case9 夹层支架术后 可见少量内漏 远端腹主动脉夹层复发 52 53 近来又提出了 急性主动脉综合症 AAS 的概念 以取代 不典型夹层 的概念 主要是指形成机制和病变形态表现均不典型的夹层动脉瘤 当内膜有破口或溃疡时 导致血液渗入主动脉中层 但其远端未与主动脉腔沟通 另一种情况是主动脉滋养血管破裂 在主动脉壁内形成血肿者 54 AAS acuteaorticsyndrome 1 aorticdissection AD 2 intramuralhematoma IMH 3 penetratingatheroscleroticulcer PAU 病理学基础和发病机制 55 1 AD是主动脉内膜撕裂 血液进入并蓄积于主动脉中膜 使中膜发生分离 撕裂的内膜向腔内移位形成内膜片 并将主动脉管腔分隔为真腔和假腔 2 IMH的没有内膜的破裂 是主动脉滋养血管自发破裂出血而在中膜内形成血肿 不与主动脉腔相通 3 PAU指动脉粥样硬化斑块溃烂 其溃疡穿透内膜进入中膜 血液可进入血管壁形成IMH 甚至进展为AD或造成主动脉破裂 CASE10 IMH 56 57 Case11 男 62岁持续后背腰痛16hCT显示降主动脉可见壁内血肿形成 无明确内膜片 58 CASE12 PAU 59 case13 PAU合并IMH 62 63 大动脉炎 64 又称无脉症 闭塞性增生性主动脉炎 是一种多发于年轻女性 慢性硬化性全层动脉炎 并以受累血管全层显著的纤维化及中层致密的炎性细胞浸润为特征 早期仅表现为动脉壁的增厚 晚期可造成管腔狭窄 闭塞及动脉瘤形成 65 Case14 女性 24岁 显示降主动脉 腹主动脉上中段及分支头臂动脉 腹腔干 肠系膜上动脉管腔狭窄 部分层