儿科规培操作-腰椎穿刺

腰椎穿刺术 明确有无腰椎穿刺适应症及禁忌症 腰椎穿刺适应症 诊断与治疗 中枢神经系统感染等诊断 区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变 鞘内给药 蛛网膜下腔出血时放少量血性脑脊液以缓解症状 腰椎穿刺禁忌症颅内压明显增高 脑疝或疑有脑疝 特别是后颅凹占位性病变 穿刺部位皮肤有明显感染 外伤 硬膜外脓肿或脊柱严重病变 畸形者 有明显出血倾向 生命体征不平稳 休克或生命垂危者 有颅底骨折脑脊液漏者 沟通 说明腰椎穿刺的必要性诊断需要 治疗需要 说明腰椎穿刺的风险性出血 损伤 感染 失败 并发症及应对措施等 告知大致过程 签订医患沟通及腰椎穿刺同意书 一般准备 操作室准备清洁 消毒 器械准备物品及器械 注意有效期 无菌腰穿包 注意外观整洁 消毒日期 皮肤消毒剂 灭菌棉签 胶布 注射器 2 利多卡因 灭菌手套2副 无菌试管若干 试管架 培养瓶 锐器盒 操作前洗手 带口罩 帽子 患儿准备核对姓名 性别 床号及相关影像学检查 年幼儿穿刺点局部利多卡因乳膏麻醉 术前排空膀胱 注意有无腰穿禁忌 术前及术中心理干预 提高成功率 减缓患儿疼痛 必要时镇静 送患儿入消毒过的操作室 操作方法 核对后嘱患儿侧卧于硬板床上 背部与床面垂直 头向前胸部屈曲 两手抱膝紧贴腹部 使躯干呈弓形 或由助手在术者对面用一手抱住患者头部 另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧 使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙 便于进针 确定穿刺点 以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点 一般取第3 4或4 5腰椎棘突间隙进行 操作方法 常规消毒皮肤 穿刺点为中心15cm 后取腰穿包 打开穿刺包 戴无菌手套 观察灭菌指示卡达标准 检查穿刺包内器械 注意穿刺针是否通畅 铺无菌洞巾 用2 利多卡因自穿刺点皮肤到椎间韧带逐层局部浸润麻醉 一手持纱布 另一手操作 注药前注意边进针边回抽 麻醉时注意事项 双人核对药物名称 浓度 有效期 抽吸麻醉药时针头勿与瓶口周围接触 注射前排尽气泡 操作方法 术者用左手固定穿刺点皮肤 右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入 感到有2个落空感后将针芯慢慢抽出 即可见脑脊液流出 在操作过程中助手注意与患儿交流并观察生命体征 腰椎穿刺时穿刺针应依次通过皮肤 皮下组织 棘上韧带 棘突间的棘间韧带 黄韧带 硬膜外隙 其中包括内椎静脉丛 硬脊膜和蛛网膜 最后进入蛛网膜下腔 操作方法 在放液前先接上测压管测量压力 撤去测压管 收集脑脊液2 5ml送检 如需作培养时 一般第一管送细菌学培养 应用无菌操作法留标本 术毕 将针芯插入后一起拔出穿刺针 消毒 覆盖消毒纱布 用胶布固定 交代术后医嘱 多饮水 术后患者去枕平卧4 6h 注意生命体征 送检标本 清理操作场所 做好穿刺记录 注意事项 体位 有研究表明颈部屈曲并不能使椎间隙增宽 因此建议扶儿童时不过度按其头部 而是扶住肩膀即可 以免影响呼吸 疼痛控制 目前认为新生儿和儿童对疼痛的生理反应和成人是相似的 因此强调对儿童疼痛控制的重要性 疼痛控制可以减少腰椎穿刺的失败率 可缩短婴儿哭闹的时间 注意事项 穿刺针 采用合适的穿刺针对于操作的成功率以及术后并发症的发生均存在影响 穿刺针直径越大 发生术后头痛的可能性越大 国内梁剑 杨玉霞等提出新生儿及低龄儿童采用注射针头及头皮针穿刺成功率高 组织损伤小 可减少术后脑脊液外漏所致的头痛 但头皮针测压不方便 且 种穿刺针均不带针芯 有可能出现针头堵塞 且这是一种咬合针 有时可造成涂片或培养假阳性 皮肤碎屑 美国指南提到 注意事项 进针角度 诸福棠实用儿科学 中提到进针时针头略指向患儿头端 但未指出大概角度国外研究36名0 12y儿童 分别用超声获取侧卧位及坐位下L3 L4及L4 L5椎间隙图像 量取皮肤至椎间隙的角度 得出婴儿的进针角度在50 左右 而1 12y儿童在60 左右 注意事项 进针方式 早期研究表明硬脊膜这些纤维均平行于脊柱长轴排列 近期电子显微镜证实纤维排列并无一定的规律 但弹性纤维趋于一定方向排列 因此针尖斜面平行于脊柱长轴进针可减小针眼 较少的纤维被切断 从而硬脊膜上的洞也较小 脑脊液外漏减少 因此可能减少术后头痛的发生 如果采用非创伤性腰穿针 则没有针尖斜面方向问题 因为非创伤性腰穿针主要是将硬脊膜的纤维分开 而不是切断 当拔针后纤维可弹回原有位置 从而减少脑脊液外漏 注意事项 拔针 有研究认为拔针前将针芯插入可以促进硬脊膜愈合 减少脑脊液外漏 腰椎穿刺时蛛网膜的组织碎片可能进入到针孔中 插入针芯可将这部分组织推回去 防止这部分组织碎片在拔针时随着针退入到穿刺孔内 因此可减少脑脊液外漏 减少术后头痛 注意事项 术后平卧时间 腰椎穿刺后通常需平卧以减少术后头痛的发生 通常平均平卧4 6h 项研究分别有1254例和304例患者 均表明腰椎穿刺后早期活动和卧床休息对于术后头痛的发生无影响 11项研究对比术后立即活动和卧床休息 30min至24h 项研究对比短时间卧床 30min至8h 和长时间卧床 4 24h 结果显示无一项研究表明长时间卧床能更好的减少术后头痛的发生 术后头痛发生机制认为与脑脊液外漏有关 所以当紧急需要时 即使平卧时间未到4小时 也可以临时坐位或站位处理 提醒 严格掌握适应症及禁忌症 术前必须签订知情同意书 术中注意观察患儿生命体征 术后完成操作记录 腰椎穿刺流程图 对有需要进行腰穿的患儿进行病情的评估 主要评估有无腰穿的禁忌症 术前应有头颅影像 CT或MRI 签署知情同意书 无禁忌 进行腰椎穿刺 患儿的准备 1 患儿采取侧卧位2 局部穿刺部位根据需要进行麻醉3 穿刺部位选择腰 4或4 5椎间隙 医生的准备 1 洗手 带帽子及口罩2 选择合适的腰穿