常见急危重症处理

常见急危重症处理 邳州市中医院重症医学科耿成辉 冠心病 冠状动脉硬化性心脏病 一 心绞痛 一 诊断要点 1 痛有阵发性心前区绞痛特别是胸骨后阵发性痛 绞痛 每次持续数秒至数分种有时几分钟 常向右臂及左前臂 甚至颈部 喉部放散 其性质可表现不同程度的压迫性 紧束性闷胀性疼痛 一 心绞痛 2诱因 情绪激动 饱餐 劳累 受寒等 3缓解用硝酸甘油片可缓解 4 心电图在发作时大多无变化 部分病人可有S T段降低及T波扁平或倒置 一 心绞痛 5 多见有冠状动脉粥样硬化 主动脉瓣病变 重症高血压 心率极度加速 充血性心力衰竭 甲亢 严重贫血 男性较多 常见于50 60岁 6 心绞痛须与心肌梗死 心包炎 心血管神经官能症 胆囊疾病 溃疡病 膈疝 自发性气胸 颈胸段脊柱疾病等鉴别 一 心绞痛 二 抢救措施1 绝对卧床 半坐位 解开领扣 皮带 2 立即口服硝酸甘油片 并鼻管充分给氧或通风 扇风 喝冷水 3 单纯心绞痛 针刺 内关 神门 膻中 合谷 膈俞 二 急性心肌梗塞 一 诊断要点1 有心绞痛病史近期加重或发作频繁及心前区突然出现持续性绞痛或紧迫感 可持续半小时以上到1 2天 休息或用硝酸甘油片后均不见好转 二 急性心肌梗塞 2 有时伴有四肢厥冷 青紫 脉搏细弱 血压有下降 并发心律失常 左心衰呼吸困难 咳泡沫状血痰及肺底出现湿性罗音 出现心源性休克 甚至猝死 3 胃肠症状可出现恶心呕吐 上腹饱胀甚至疼痛而产生触痛或腹肌强直和呃逆现象 二 急性心肌梗塞 4 几小时后可有白细胞增高 体温略升 血沉加快 血清酶如谷草转氨酶 肌酸磷激酶 乳酸脱氢酶等升高 5 心电图改变S T段升高或下降 并出现病理性Q波 二 急性心肌梗塞 注意 心电图无急性典型心肌梗塞图形 如年龄大于35岁 有下列情况者应高度警惕 1 持续心前区疼痛或上腹部疼痛伴胃肠道症状 2 原有高血压而血压突然下降 3 突然出现不典型胸痛 二 急性心肌梗塞 4 原有心绞痛 此次发作剧烈 频繁 伴有出汗 烦躁不安 5 原因不明的晕厥 短暂意识丧失 休克 心力衰竭 心律失常 突然出现频繁期前收缩 奔马律 二 急性心肌梗塞 二 抢救措施1 病人绝对卧床 2 即刻持续吸氧 流量2 4升 分 3 镇静止痛 杜冷丁50 100毫克4 扩张冠状动脉 含化硝酸甘油 亚硝酸异戊酯 5 静点硝酸甘油 脑血管意外 一 诊断要点 脑血管意外 二 抢救措施一般治疗1 吸氧 保护呼吸道通畅 2 卧床休息 脑血管意外 对症治疗1 降低颅内压 20 甘露醇250ml 静点 50 葡萄糖60 100ml加速尿20 40mg静推 2 激素 氟美松5 20mg10 葡萄糖500ml 静点 癫痫持续状态 一 诊断要点半数有先兆期 如头昏 精神错乱 上腹部不适 视听和嗅觉障碍 发作时 先发出尖锐叫声 后即可意识丧失而跌倒 有全身肌肉强直 呼吸停顿 头眼可偏向一侧 数秒钟后有阵挛性抽搐 抽搐逐渐加重 历时数十秒钟 口吐白沫 部分病员有小便失禁 抽搐后全身松驰或进入昏睡 此后意识逐渐恢复 发作后有些病员有头痛或精神错乱 在昏睡中检查 可发现瞳孔扩大 角膜反射消失 癫痫持续状态 二 抢救措施1 解开衣带 将头偏向一侧 撬开口 2 吸氧 3 抗抽搐剂 安定10 20mg 苯妥英钠 25 50mg 脱水剂的应用 哮喘持续状态 一 诊断要点多为突然发作 顿时胸部胀闷 呼吸困难 并有哮鸣音和干咳 紫绀 静脉怒张及大量冷汗出现 发作停止前 先咳出大量粘液性痰 随即呼吸通畅 行动自如 哮喘持续状态 二 抢救措施1 吸氧2 止喘氨茶碱250mg加25 葡萄糖20 40毫升慢推 15分钟完 1 1000副肾素0 25 0 5毫升 皮下注射 必要时30分钟重复一次 心脏病 高血压禁用 哮喘持续状态 3 激素应用 氟美松10 20毫克加5 葡萄糖500 1000毫升 静点 4 控制感染 5 止咳抗过敏 急性腹痛 一 诊断要点1 确切详细地了解腹部位 性质 起病急缓 与按压体位 饮食及大小便的关系 2 伴随症状有无恶心呕吐 呕血 便血 尿血 黄疸 腹泻 便秘 发烧及月经等情况 急性腹痛 3 体查有腹膜刺激征 有出血休克症 有月经改变 阴道出血以及腹部包块 均需邀请外科 妇科急会诊 4 鉴别诊断考虑 多见如 急性胃炎 胃痉挛 溃疡病急性发作 肠炎痢疾 胆道蛔虫症 胆囊炎胆石 胰腺炎 急性腹痛 少见病如 急性胃扩张 急性肠系膜动脉栓塞 脊神经根受压或炎症 铅中毒 腹型荨麻疹 大叶性肺炎 脑膜炎 心梗等 外科常见病如 早期阑尾炎 机械性肠梗阻 嵌顿疝等 妇科常见如 宫外孕破裂 卵巢囊肿扭转 痛经 急性盆腔炎 急性腹痛 5 常规化验白细胞总数 腹部单纯透视 针对性辅助检查 如心电图 尿常规 尿糖酮体 快速谷丙转氨酶 便潜血 超声波 妊娠免疫试验 阴道检查及后穹窿穿刺等 急性腹痛 抢救措施 1 初步诊断后对伴有中毒 休克 内出血征象者先抓主要矛盾抢救 有外科 妇科情况即时邀请会诊 2 腹痛难以耐受者可用阿托品0 5 1mg 非那根12 5 25mg肌注 确诊前忌用吗啡或杜冷丁 高热急症 一 诊断要点1 体温39度以上 2 常规查白细胞分数 低于4000高于20000 注意幼稚细胞 3 伴呼吸道症状做胸透 伴膀胱刺激症查尿常规培养 腹泻查大便及02悬滴或培养 痢疾流行季节腹泻应掏肛取便 高烧寒战查疟原虫 血培养 肝大叩痛做快速谷丙转氨酶 超声波 有脑膜刺激征查眼底 做腰穿 高烧急症 4 急性高烧多见于感染 上感 化脓性扁桃体炎 肺炎 流脑 乙脑 菌痢 败血症 尿路感染 中署 长期高烧超过1 2周者应考虑结核病 肺外结核 风湿热 伤寒 败血症 波状热 霉菌病 亚急性心内膜炎 肝脓肿 胆道炎 深部脓肿 结缔组织病 恶性肿瘤 药物热等 高烧急症 二 抢救措施1 物理降温放头部冰袋 酒精浴 2 高热脱水者输液 纠正水电解质失衡 纠正酸中毒 有循环功能衰竭早期症状者 按感染中毒性休克处理 3 针刺 十宜放血 曲池 合谷 大椎退热 中署 一 诊断要点1 轻度中署 大汗 头晕 无力 口渴 眼花 心慌 四肢麻木 血压下降 体温略高等 中署 2 重度中署高热型 烦躁不安 皮肤干热无汗 体温可达40度以上 甚至惊厥 昏迷 痉挛型 由于丧失汗液中氯化钠 引起肌肉间歇性痉挛 抽搐 体温升高或略高 循环衰竭型 大量出汗 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而无力 血压下降 体温略高或正常 中署 二 抢救措施1 轻度中署 迅速移病人到荫凉通风处休息 给予含盐冷饮 可服人丹 十滴水或霍香正气水等 2 高热型 重点在物理降温加冬眠药 先用摄氏26 29度温水或50 酒精全身擦浴 电扇吹风 头部大血管分布区放置冰袋 中署 3 针刺疗法 人中强刺激 十宣 委中点刺出血或人中 十宣速刺放血 委中缓刺放血 溺水 一 分类海水淡水 二 表现面部肿胀 青紫 双眼充血 口鼻腔及支气管内充满血性泡沫 四肢冷 呼吸急促不齐或已停止 心音弱或听不清 溺水 三 抢救措施1 立即清理呼吸道 将舌拉出 心跳 呼吸未停者 迅速进行倒水动作 2 呼吸 心跳已停者 立即进行口对口人工呼吸及心脏胸外按 摩 压术 电击伤 包括雷击伤 一 表现电击性休克 抽搐 昏迷 青紫 四肢厥冷 心律不齐 重者呼吸心跳停止 电击伤 包括雷击伤 二 抢救措施1 立即切断电源 2 呼吸心跳停止者 立即口对口人工呼吸及胸外按压术 咯血 一 诊断要点常见原因以肺结核 支气管扩张 二尖瓣狭窄为多 其次是急性心力衰竭 大叶性肺炎 非典型肺炎 肺化脓症 肺癌 肺硬塞 肺吸虫病 钩端螺旋体病及其它出血性血液病等 肺结核约占90 咯血 二 抢救措施1 卧床休息2 镇静 1 鲁米那钠60 100mg 肌注 2 可待因30mg 口服或皮下注射 咯血 3 西药 1 止血敏 2 安络血 3 6 氨基己酸4 10g加5 10 葡萄糖或生理盐水500ml静点 咯血 4 垂体后叶素 10单位加50 葡萄糖20 40ml静推 10 20单位加5 葡萄糖100 500ml静点 作用缓和 可用于非紧急情况下 咯血 4 经以上处理仍大咯血 1 防止窒息 体位引流 向出血侧侧卧 头低脚高 床尾抬高45度 适当拍背部 挖出口腔 咽喉及鼻腔的血块 气管切开 窒息解除后 血压仍不升 可用垂体后叶素 2 出血性休克 按休克处理 上消化道出血 一 诊断要点1 呕血与黑便是上消道出血的主要特征 2 有胃病史3 排除咽 胆道 食道出血 上消化道出血 二 抢救措施1 立即判断出血程度轻度 一般情况好 不需要输液即能维持血压 出血量500毫升左右 中度 现有或曾有休克和虚脱的表现 经过输血 输液能维持脉搏和血压 出血大约1000 2000毫升 心率 100次 分 收缩压 100mmHg 尿少 上消化道出血 重度 有休克表现 经输血400 1000毫升仍不能维持血压 出血量 2000毫升 心率 120次 分 收缩压 50mmHg 嗜睡 呼吸困难 上消化道出血 2 处理 1 镇静 安定10mg 2 对因处理 食管静脉曲张 立即插三腔管止血 胃出血 插管用正肾素 2 4毫克 冷盐水200毫升 洗胃 上消化道出血 3 若出血不止 血压100次 分 有休克表现 输血400 800毫升 低分子右旋糖酐或706代血浆500 1000毫升 静点 止血药 上消化道出血 A 垂体后叶素10 20单加5 葡萄糖200 500毫升 静点 20 30分钟内滴完 或10单位加50 葡萄糖40毫升静推 如分钟以上推完 不安全 孕妇 高血压 冠心病禁用 上消化道出血 B 6 氨基己酸1 0加茂菲氏管 4次 日 或8 12克 日加大液体内静点 C 止血敏5 10克 分次加茂菲氏管 D 安络血10毫克 肌注 2次 日 心肺复苏术 心脏骤停的诊断 1 神志消失2 呼吸停止3 大动脉搏动消失 2010年成人生命链 BLS心肺复苏顺序变化 A B C C A B 将成人和儿童患者 不包括新生儿 基本生命支持 BLS 中 ABC 气道 呼吸 胸外按压 步骤更改为 CAB 胸外按压 气道 呼吸 其重要意义是缩短开始胸外按压的时间 这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术 按压部位 两乳连线的中央胸骨处按压频率 至少100次 分按压 通气 30 25个周期检查 5秒内轮换更改理由 胸外按压次数对于能否恢复自主循环和存活后是否具有良好神经系统功能非常重要大多数的研究中 按压多可提高存活率 按压少降低存活率 A胸外按压速率变化 至少100次 分 BLS胸外按压深度变化 胸骨下陷至少5cm 按压深度至少5cm更改理由 1 胸外按压主要是通过增加胸廓内压力及直接压迫心脏产生血流 为心脏和大脑提供重要的血流 氧气和能量2 如果给出多个建议的幅度 可能会导致理解困难 所以现在只给出一个建议的按压幅度3 虽然已建议 用力按压 但施救者往往没有以足够幅度按压胸部4 现有研究表明 按压至少5厘米比按压4厘米更有效 为此 新指南给出成人胸部按压的单次最小幅度建议值 人工呼吸 人工呼吸方法 口对口法 口对鼻法及口对气管呼吸孔法 口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊 面罩装置等最常见 最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸吹气法 持续1秒以上 每次吹气量不要过大 500 600ml 6 7ml kg 以胸廓上抬为原则 避免大潮气量和用强力 避免过度通气 按压与人工呼吸比例30 2 呼吸频率10 12次 分 尽量减少对按压的干扰 C简易呼吸器的使用 无氧源通气 潮气量为10ml kg 成人球囊挤压2 3体积 时间达2秒有氧源通气 吸氧浓度 40 氧气流量8 12L min 使用较小的潮气量为6 7ml kg 成人球囊挤压1 2体积 时间1 2秒推荐方法是 按压 通气配合CPR 30 2 此两次通气占用3 4秒高级气道建立后 8 10次 分 每次超过1秒钟 与大于100次 分的按压频率不需同步 D电击除颤 大多数成人心脏骤停为室颤室颤最有效的治疗是除颤 每延迟 min 复苏成功率下降7 10 基础CPR不能使室颤去除成功除颤的可能性随时间延长迅速降低室颤在几分钟内蜕变成停搏 除颤器 双相波 单相波 双相波被证明在电复律和电除颤方面比单相波更有效 心室纤颤 共同结果 心脏丧失有效收缩和排血功能 血循环停止 心搏骤停的心电图表现 除颤器的使用 用于VF VT 能量双相波200 单相波360 电极位置 标准位置 一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘 另一电极放置在左乳头外的左腋前线处后前位置 一电极放置在心前区 另一电极放置于背后涂导电糊 选择能量 充电 放电安起搏器者电极板应避开起搏器 电击除颤说明 电除颤后立即CPR 直至5个周期30 2后再进行评