腰椎内固定术的护

腰椎内固定术的护理,廖娜霞 2014.8,主要内容,回顾脊柱相关解剖知识腰椎内固定的原理腰椎内固定手术的适应症腰椎内固定手术术前护理腰椎内固定手术术后护理,脊柱解剖,脊柱功能,支持人体传导负荷运动维持稳定保护脊髓的功能,六个自由度的灵活运动,脊柱功能,左右侧弯,屈伸运动,左右旋转,腰椎,椎体 - L1 -L5 体积递增,椎弓根 比胸椎长和宽，椭圆形,棘突 水平，方形,横突 比胸椎小,椎孔 大得能够容纳马尾和神经根,椎间孔 大，但神经根受压风险增加,腰椎,连接,脊柱内固定原理,脊柱内固定发展史：最初是为治疗脊柱侧弯设计的： 作为临时复位系统并辅助脊柱融合上世纪60年代， Harrington和Luqne问世后，扩大到脊柱创伤治疗上世纪70年代，椎弓根螺钉装置，例如Dick钉、RF钉杆装置上世纪80年代，由法国的Cotrel和Dubousset发明了C-D钉棒结合装置系统,脊柱手术三大原则,减压固定融合,固定原则,重新再分配脊椎载荷限制局部运动从而维持稳定在稳定的环境中，促进坚固的骨融合,什么是腰椎融合内固定术？,以病变椎体为中心，在病变的上一个椎体和下一个椎体之间进行融合，再利用内固定系统进行固定，使其成为一个稳定的整体。两者之间的关系：内固定的目的是稳定腰椎，而稳定的腰椎需要植骨融合，单纯植骨融合而无内固定，局部会产生微动，容易形成假关节而导致融合失败。而单纯内固定不植骨融合，应力长期作用于内置物上容易导致植入物断裂，而两者结合是避免失败的重要方法。,腰椎内固定手术的适应症,适应症（后路）：1、创伤：骨折及外伤性椎体滑脱 骨折畸形愈合的矫正 2、退行性病变：重度或复发性腰椎间盘突出症 脊柱失稳3、肿瘤切除后重建4、感染性疾病：椎间盘炎或椎间隙低毒性感染，椎体结核 病灶切除后重建5、先天性疾病及畸形：脊柱侧弯的矫形,后路胸腰椎器械-钩棒,后路胸腰椎器械,后路胸腰椎器械-钉板,椎弓根螺钉系统首先由Harrington使用，由Roy-Camille推广椎弓根螺钉比骨钩或钢丝稳定性更好优势：滑脱复位，稳定运动节段，矫正畸形。提高融合率劣势：风险高（出血多，时间长，感染率高），医生的水平要求高，并发症（椎弓根骨折，神经根损伤，脊髓损伤，血管损伤）,前路胸腰椎器械,最早用于胸腰椎侧弯的矫形，由Dwyer介绍，由Hall和Zielke修改在侧弯的凸侧放置棒，用垫片和螺钉连接，进行加压和去旋转以矫正畸形此技术主要应用于胸腰段前中柱创伤、肿瘤和侧弯的矫形后方不能再放置其他内固定物,术前的护理,1 .心理护理 术前向患者及家属讲解该项手术的基本方法及内固定植骨的意义，增强患者治疗疾病的信心，健康稳定的心态有利于患者更好地配合治疗。2.饮食护理：合理安排饮食，给予高蛋白、高热量及含丰富维生素的饮食，多食水果蔬菜，避免干硬、辛辣食物，必要时可给予静脉滴注脂肪乳、氨基酸等药物，以提高患者机体的自身免疫力，更有利于手术后的愈合。3.指导病人多卧床休息，以防加重病情。,4.常规术前准备(1)患者进行X线、CT、MRI检查,明确损伤椎体的节段、脊髓、神经，行骨密度测定明确椎体适合骨质疏松程度是否植钉。(2)检查患者血常规、出凝血时间和心肺肝肾功能,了解有无手术禁忌(3)遵医嘱术前运用抗生素,术前12 h禁食、4h禁水,必要时备血(4)术晨监测生命体征,备皮,按医嘱给予术前用药（5）患者进入手术室后床旁备好氧气、负压吸引器、心电监护。,（6）：专科体位的训练1）绝对卧硬板床休息2）床上大小便训练3）深呼吸训练，有效咳嗽训练4）轴向翻身训练及特殊的体位训练,如俯卧位、半侧卧位5）吸烟喝酒的患者须戒烟、戒酒,术后的护理,1.病情观察 密切观察各项生命体征、神志、尿量、血氧饱和度等,予吸氧，心电监护,保持呼吸道畅通,注意体温及血象变化，必要时监测血气分析，并使血氧饱和度大于94%。2. 脊髓神经功能的观察严密观察患者双下肢血液循环、感觉及运动情况及括约肌功能,嘱患者做手指、足趾运动,并与手术前做比较,观察双下肢肌力的恢复程度,若患者出现双下肢活动及感觉异常,大、小便功能障碍,应警惕发生瘫痪的可能，及时报告医生进行处理。为减轻神水肿可预防用激素、甘露醇、甲强龙等神经消肿药物，但要注意药物的不良反应。,术后的护理,3 伤口引流管的护理患者伤口均放置12根负压引流管，应密切观察伤口有无红肿、渗液、渗血检查切口周围的皮肤张力有无增高，若有及报告医生予脱水消肿治疗，保持负压引流通畅，防止堵塞及逆行感染，记录引流量，如血性引流液每小时大于100ml，连续三小时提示有出血可能，需立即报告医生。如引流液的颜色为淡红色或淡黄色，24小时引流量超过500ml，应考虑有脑脊液漏。,4、体位的护理术后6小时内去枕平卧，6小时后协助翻身侧卧，并保持躯体在同一条轴线上。但截瘫病人卧床时间长极易形成压疮，由于骨折作了内固定，术后2小时即可翻身，大大减少了压疮的放生，同时可减轻对伤口及引流管的压迫，从而更有利于引流,5.疼痛的护理 有效减轻术后疼痛是减少术后并发症的重要环节之一。采用放松疗法,转移注意力,或者遵医嘱口服止痛片,肌注镇痛药等,使患者顺利通过疼痛关。 利于患者休息,促进食欲,减少出汗,促使病人体力恢复,减少咳嗽时疼痛,防止肺不张。,6.药物宣教 对于脊柱结核的患者，指导患者术后继续口服抗痨药,观察用药副反应,定期检查肝功能、血常规,有无感觉异常或感觉减退,有无耳鸣、耳聋、眩晕及肢体麻木等。 对于骨质疏松的中老年患者继续抗骨质疏松治疗。,7. 饮食护理 由于手术创伤大,患者长时间应用抗结核药物,机体消耗量较大,以及术后伤口愈合需要摄入足够营养,故应鼓励患者多进食高热量、高蛋白、富含维生素食物,对食欲欠佳者可予静脉输入营养药物。 护士应告知病人及家属加强营养的重要性,给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,并注重饮食调理,色、香、味、形俱全,多食新鲜蔬菜、水果等。并用手顺时针按摩腹部,以增加肠蠕动,保持大便通畅。,8 功能锻炼术后指导患者床上行四肢屈伸运动,或由远而近按摩四肢肌肉卧床病人指导患者作抬头扩胸运动,肩关节、腕关节活动,双下肢直腿抬高锻练及踝关节活动,以防止神经根粘连，增强四肢关灵活性,每次2030下,每日34次,先从40度开始, 抬腿后维持1 3 s, 然后慢慢放下。循序渐进,以患者不疲劳为标准。引流管拔除后指导患者在床腰背肌锻炼，三点式、五点式、小燕飞恢复期,指导患者上锻炼的基础上同时在支具保护下进行离床锻炼,然后行床边站立,随后可在护士或家属搀扶下进行床边活动,最后进行日常生活能力和步行能力的康复训练。,9.一般并发症的预防及护理 由于患者术后需长时间卧床,生活自理能力下降,易发生压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等并发症,应保持床单位整洁,协助患者每隔2 h翻身1次,经常按摩受压和骨突部位,保持皮肤清洁、干燥;指导患者进行肺功能锻炼;鼓励患者多饮水,每日清洁尿道2次,更换尿袋1次,注意观察尿液性质及量,如出现浑浊、沉淀、脓块等给予膀胱冲洗。,并发症的护理,脑脊液漏护理 脑脊液漏的发生与多种因素有关，最重要的是因为术中硬膜缝合不严密或硬膜破损修补困难引起术后脑脊液流出体外， 包括脑脊液从切口流出或伤口引流液中发现脑脊液。 硬脊膜破裂脑脊液漏的治疗原则：控制脑脊液漏、防止感染、保证切口愈合 具体护理措施： 头低脚高卧位抬高床尾30-45度， 加强伤口换药； 延长切口引流管留置时间， 并改为低压或正压引流； 如拔管者伤口局部加压；可选用1KG盐袋压迫。,消除一切可能引起腹压增高的因素， 如剧烈咳嗽、 尿潴留或便秘等关于药物治疗a，加大易透过血脑屏障的抗菌素应用；b，口服醋氮酰胺减少脑脊液分泌，0.25mg，每日三次；c，注意补充电解质以防止水电解质平衡紊乱；d，常规应用激素、速尿，并补白蛋白、血浆4-5天；全身营养支持， 维持水电解质平衡； 全身预防性应用广谱抗生素预防感染发生,并发症的护理,腰椎内固定术后感染预防及处理：护理措施：1、严格无菌操作原则（手术、术后换药)2保持有效的负压引流，定时倾倒引流液，负压引流球正确的倾倒方法，防止逆行感染。3、密切观察患者体温及伤口情况，排除手术热之后，如术后高热或不明原因持续低热，应报告医生及时处理4、有效使用抗生素5、患者自身加强营养，增强抵抗力。,并发症的护理,椎间隙感染腰椎内固定术后患者一旦出现腰痛或持续腹部疼痛彩超未发现异常、伤口持续分泌物、体温升高、血压改变, 应考虑椎间隙感染的可能, 首先报告给临床医师尽快确诊确诊前的护理： 观察病情:床旁心电监护2 h4 动态监测患者各项生命体征和外周血氧饱和度, 并密切观察精神状态、脉率、皮肤温度色泽、尿量, 如有休克体征需紧急送往IC u 治疗嘱患者卧硬板床休息, 可以减少患者的疼痛, 制动也是治疗的关键所在; 体温异常的护理: 可给予物理降温, 遵医嘱给予退热药;疼痛护理: 椎间隙感染者患者疼痛剧烈,护理人员应关心、体贴患者, 重视心理护理, 疼痛护理尤为重要。,椎间隙感染的治疗：腰椎内固定术后椎间隙感染的患者选择治疗方案主要是迅速行伤口引流液革兰抹片, 迅速得出结果为治疗争取时间: 如为G 十感染患者行保守治疗, G 一感染患者立即行手术病灶清除引流术处理。保守治疗：在应用广谱强效抗生素(如万古霉素) 的基础上可予以强痛定或度冷丁等强效镇痛,应用大剂量抗生素, 同时采用其他措施来缓解患者疼再次手术者需要再次手术的告知患者及家属手术的必要性、紧急性和注意事项, 调整好患者的心理状态。取得患者及其家属的信任和理解, 减轻患者对再次手术的恐慌心理, 需保守治疗的患者减轻对治疗周期长的不安和烦躁, 使患者感到被尊重和重视, 能更好地配合医护人员的治疗和护理, 同时减少医患纠纷的发生。,并发症的护理,螺钉松动或断钉断棒护理措施：1、术后搬动患者、翻身时注意轴线翻身，力度不宜过大2、做好宣教工作，以防患者过早自行下床负重。3、指导患者正确佩戴支具下地，避免弯腰和脊柱负重的活动。支具佩戴3个月，在这其间功能锻炼要遵守循序渐进的原则。4、术后1、3、6月来医院复查,并发症的护理,深静脉血栓的预防护理措施：1、术后鼓励患者主动运动，脊髓损伤者予行被动运动：如气压治疗、CPM等2、加强翻身、拍背3、病情允许鼓励患者早期下床活动4、可预防性使用活血化瘀的药物,出院指导,错误的姿势,出院指导,1、绝对卧床休息，卧硬板床，翻身时保持肩、髋部在一个平面上，腰部不能扭曲，卧床至术后3个月或遵医嘱。2、卧床期间为防止神经根粘连，加强腰椎的稳定性，需在床上进行功能锻炼：3、卧床期间多吃富含蛋白质、维生素的食物及新鲜的水果、蔬菜，多饮水，少食甜食，戒烟、酒。4、下床前，需先戴好腰围，缓慢起身，先在床边坐20分钟，如有头晕，双足麻木感，休息片刻