新标准住院病历模板.doc

住院病历姓名：程XX 性别：男年龄：82岁 职业：退休 民族：汉族 婚姻：已婚出生地：XX市 住址：XX区入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉 左上腹痛十余天现病史 患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。既往史 有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统 无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌和代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史 生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒和特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史 已婚已育，现有2子3女，家人体健 家族史 家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查体温 37oC 脉搏 100次/分 呼吸 18次/分 血压 110/70mmHg一般状况 发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点淋巴结 全身浅淋巴结无肿大头部 头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦和额窦无压痛 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音粗糙，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。搏动范围直径约1.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5锁骨中线和前正中线之间距离为9厘米听：心率100次/分，心律整齐，无心包摩擦音桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率100次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：肠鸣音亢进，闻及振水音。肛门和直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 实验室及其他检查血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图 摘要患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。患者过去有胃病史，平日有低血压，无血吸虫病疫水及结核病接触史。个人史、婚育史、家族史无特殊。 体检：体温37oC，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压 110/70mmHg。神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，心率100次/分，心率整齐，无心包摩擦音。腹部可见胃型，无压痛、反跳痛，叩诊无移动性浊音，肝脾肋下未触及。实验室及其他检查：血常规、尿常规、胸部X片、CT、胃镜、心电图 初步诊断：胃癌伴幽门梗阻 医师签名： /XXX姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人 性别 女 住址 上海市蒙古路202号 年龄 32岁 入院日期 1991-4-30 婚否 已 病史采取日期 1991-4-30 籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30 民族 汉 病情陈述者 本人 主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。现病史患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20g/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。过去史平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。系统回顾 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。 呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。 血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。 泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。 创伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。月经史：13 23 ，无痛经。 28 婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。家族史丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。体 格 检 查一般情况休温380,脉搏120/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。淋巴结 表浅淋巴结均未触及。头部 头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。 眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。 口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大，悬壅垂居中。咽充血，咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在，舌苔薄白，质稍红。颈部 对称，运动自如、颈无抵抗，可见颈动脉搏动，无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、表面光滑，无结节，两上极可触及细震颤，并可闻及血管杂音，无压痛。胸部 胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约900，胸壁无肿块及扩张血管，双乳房对称，未见异常。 肺脏 视诊；呈胸式呼吸，频率20/min，节律正常。呼吸运动双侧对称。触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。 心脏 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。触诊：心尖搏动位置和视诊同，无抬举性冲动、震颤及摩擦感。叩诊：心界不增大，如右表。锁骨中线距前正中线9cm右(cm) 肋间 左(cm) 2 3 2 3 3 7 8 听诊：心率150/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。P2=A2，无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。听诊：肠鸣音活跃，78/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。外阴及肛门 未见异常。脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验及其他检查血像 ；红细胞计数4.51012/L,血红蛋白120g/L；白细胞计数，7.6109/L,中性76%，淋巴24%尿、粪常规；阴性。T4283,lnmol/L(22g/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；心电图检查；示心房纤颤。住院病历范文 住院病历 姓名：* 性别：男年龄：*岁 民族：* 出生地：*婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：*常住地址：*入院时间：20*年*月*日*时病史采集时间：20*年*月*日*时病史陈述者：*可靠程度：基本可靠 发病节气：*主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：*既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37 P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，*。望色：正常面容，色泽偏白*。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦*。望态：体位正常，姿势自然，步态正常*。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，*。气味：无特殊气味*。舌象：舌红，苔白*。脉象：脉浮数*。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，*淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，*。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，*。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常*。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常*。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中*。颈部：形：对称，无异常肿块*。态：无抵抗强直、压痛，活动无受限*。气管：位置居中*。甲状腺：无肿大或结节*。颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征*。胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常*。乳房：大小正常，无红肿压痛*。肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音*。心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音*。血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音*。周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，*腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波*。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按*。叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块*。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音*。肝脏：肋下未触及，肝区无压痛*。胆囊：未触及，胆囊区无压痛*。脾脏：未触及，脾区无压痛*。肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛*。膀胱：未触及，输尿管无压痛点*。二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常*。排泄物：未查*。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛*。四肢：肌力、肌张力均正常，