中枢神经系统感染临床诊断及其治疗

1 内容提要 CNS病毒性感染 CNS细菌性感染 CNS真菌及寄生虫感染 概述 其它感染 CNS感染 2 一 概述 各种生物性病原体引起脑或 和脊髓实质或 和膜急慢性炎症性疾病 全身感染中毒症状 脑实质损害 出现意识障碍 运动障碍 精神症状 认知功能损害及癫痫 脑膜损害出现脑膜刺激症状 颅高压症状 脑炎 脑膜炎 脑脓肿 感染性动脉瘤 髓鞘脱失 脑水肿 肉芽肿和囊肿等 定义 病理损害 临床表现 诊断方法 1 CSF外观及压力 常规生化 细胞学 病原菌及免疫学检查 2 PCR是检测病原菌的只有方法 3 CSF培养 4 EEG 5 影像学检查 3 邻近器官直接扩散 血液源性侵入 CNS感染的侵入途径 神经干逆行感染 4 中枢神经感染的分类 按受累部位 脑和 或脊膜炎 脑炎 脑膜脑炎 脑脊髓炎 目前尚无统一分类标准 多采用ICD 10分类方法 按病原体 病毒性 细菌性 真菌性 寄生虫性等 ICD 10 按病理特点 包涵体性 出血性 坏死性和脱髓鞘性等 按起病及病程 急性 亚急性和慢性等 按流行情况 流行性及散发性 5 研究现状与挑战 1 2008年9月10 13日法国巴黎会议 神经系统感染性疾病发病机制与世界性影响 现状与挑战 1 6 Infectiousdiseasesofthenervoussystem Pathogenesisandworldwideimpact Paris France10 13September2008 焦点问题 tuberculosismeningitisandcerebralmalariaHIV associatedneurocognitivedisordersHumanAfricanTrypanosomiasis HAT MycobacteriumlepraemanydeadlycasesofrabiesstilloccurinAfrica IndiaandChina 7 1981 2006年神经系统感染因子回顾 8 二 病毒性感染 9 一 概念 是指由各种病毒感染引起脑或 和脊髓的实质或 和膜炎症性病变 10 常见CNS感染的病毒种类 DNA病毒疱疹科病毒乳多空病毒 PMLE痘病毒腺病毒 某些肠道病毒细小病毒组 RNA病毒无包膜病毒 小RNA肠道病毒披膜病毒 正粘病毒 感冒病毒副粘病毒 麻疹病毒 腮腺炎病毒虫媒病毒 黄病毒等风疹病毒逆转录病毒 HIV RNAoncovirus沙粒病毒及弹病毒 慢病毒寻常性病毒 SSPEPRP PMLE SDL非寻常因子感染 朊蛋白病疑似病毒感染边缘叶脑炎 Rasmussen脑炎其它 HIV感染 11 二 疱疹科病毒分类 1 HV 属于立即早期型 常见的嗜神经病毒特点 繁殖周期极短 迅速破坏宿主细胞 潜伏于感觉神经节 包括HSV I HSV II VSV等 HV 属于早期型特点 只侵犯人类器官 繁殖周期长 有形成巨细胞的特性 潜伏于分泌腺 网状内皮组织及肾脏包括 CMV HV 属于晚期型特点 感染某些靶细胞 常潜伏于淋巴样组织 可在体外淋巴母细胞中复制包括 EBV 根据病毒复制的基因表达特性分 三型 12 人疱疹科病毒分类 2 13 疱疹科病毒CNS感染 1 单纯疱疹病毒herpessimplexvirusHSV 是一种嗜神经病毒 感染CNS后常侵犯大脑额叶颞叶及边缘系统 引起脑组织出血坏死 称为单纯疱疹病毒性脑炎herpessimplexencephalitisHSE 又称包涵体脑炎 流行病学 国外统计为0 4 1 10万 国内约占病脑的20 68 占全部脑炎的5 20 病因及发病机制 90 为HSV 感染 HSV 感染只占6 15 HSV的核心为双链线状DNA 其包膜为典型类脂双层膜 膜的糖蛋白具有独特抗原性 决定病毒株的特异性 14 HSV 侵犯CNS的机制 免疫力降低 口咽部原发感染 HSV侵犯CNS的机制 1 原发感染 15 HSV 侵犯CNS的机制 分娩 生殖器粘膜原发感染 HSV侵犯CNS的机制 2 16 HSE的临床联系 17 临床表现 1 急性或亚急性起病发生于任何年龄 性别无差异可能出现的症状 前驱症状 上感 发热 头痛 肌痛 乏力 患者疱疹 尤其是口唇发热 约90 的病例 可达40 41 退热药效果差 也有不发热者 10 以局灶性脑炎为特征 局灶性神经系统损害 1 3病例有偏瘫 涉及颞叶的局灶性痫性发作 头痛 行为改变 人格改变 发热 意识障碍 意识模糊 18 临床表现 2 可能出现的症状 精神症状 达70 85 表现为人格改变 缄默 懒散 不主动进食 烦躁 记忆力减退 行为异常 幻觉 妄想意识障碍 定向力障碍 严重者昏迷抽搐 多种形式偏瘫高颅压 甚至脑疝锥体外系症状脑膜刺激征 脑干炎 19 辅助检查 血常规 WBC 中性粒细胞 ESR CSF 压力 2 3患者细胞数 一般为50 150 106 L 可达1000 106 L 以淋巴细胞为主 有时可见中性粒细胞增多 少数可有红细胞 离心可见黄变 蛋白含量多数 糖和氯化物多数正常 少数 EEG 弥漫性高幅慢波 或局灶性异常头MRI 额颞叶损害最常见 20 其它疱疹科病毒CNS感染 2 带状疱疹病毒性脑炎 临床较少见 常见于老年患者 见于 1支眼部及 感染后逆神经播散至脑 前者一般症状重 死亡率高 临床以呈节段分布的水泡样皮疹 神经根痛 脑损害 少数并发节段性脊髓炎和脑血管炎为特点 3 巨细胞病毒性脑炎 发生于免疫功能缺陷的人群 成人常表现为弥漫性脑功能损害 有的出现偏瘫及癫痫发作 而视网膜损害具有特异性 4 Epstein BarrEBV病毒感染 即传染性单核细胞增多症 是EBV自然状态下只感染人的B淋巴细胞后潜伏 常见于青少年 发病后可见发热头痛 全身淋巴器官肿大非典型淋巴细胞增多 马RBC异嗜性抗体及轻度一过性肝炎 5 Mollaret脑膜炎 一般认为是与病毒感染有关 多种文献研究发现其与HSV病毒潜伏于三叉神经半月节或脊神经节中反复感染复发有关 21 5 细小病毒感染 细小病毒家族包括 猫瘟病毒 犬细小病毒 阿留申群岛水貂病病毒 猪细小病毒 腺病毒以及细小病毒B19等 病毒属于带衣壳的DNA病毒 寄生在RBC中造成急慢性感染症状 细小病毒B19感染引起的常见疾病是第十五病 Fifthdisease 表现为双颊部掌掴样皮疹 关节炎 一过性肝炎以及中枢神经系统累及 CNS累及表现为 无菌性脑膜炎 脑炎而出现丰富的神经系统症状 22 三 RNA病毒感染 23 1 肠道病毒感染 肠道病毒71感染 属于小RNA肠道病毒 结构类似于CoxA16病毒 主要累及手足口臀四部位的皮疹 并且皮疹具有 四不 特征 是目前手足口病最常见的致病病毒 但少数病人出现CNS累及 导致无菌性脑膜炎 急性弛缓性麻痹和菱脑膜脑炎 并且可以出现肌阵挛 震颤和共济失调 注 引发手足口病的肠道病毒有20多种 型 柯萨奇病毒A组的16 4 5 9 10型 B组的2 5型 以及肠道病毒71型均为手足口病较常见的病原体 其中以柯萨奇病毒A16型 CoxA16 和肠道病毒71型 EV71 最为常见 24 NeurologicComplicationsinChildrenwithEnterovirus71Infection NEnglJMed1999 341 936 42 25 EV71病毒感染CNS累及表现为菱脑膜脑炎 26 2 正粘病毒 流感病毒 流感病毒 属于正粘病毒 呈球形 自外而内可分为包膜 基质蛋白以及核心三部分 根据其包膜上两种非常重要的糖蛋白 血凝素和神经氨酸酶命名为HnNn 根据核蛋白分为甲乙丙型 其中香港流感病毒为H3N2甲型 而目前流行的高致病型禽流感病毒为H5N1 流感病毒感染后CNS累及主要表现为感染中毒性脑病 一般死亡率很高 27 近百年流感病毒流行情况 28 流行性感冒病毒与禽流感病毒 29 3 风疹病毒 披膜病毒科 是限于人类的病毒 电镜下多呈球形 直径50 70nm的核心 风疹病毒的抗原结构相当稳定 现知只有一种抗原型 风疹病毒可在胎盘或胎儿体内生存增殖 产生长期 多系统的慢性进行性感染 CNS累及表现为 进行性风疹性全脑炎 是少见的风疹病毒感染后致死性疾病 一般于感染4 14年才出现症状 发病年龄多在10 14岁 表现为进行性智能减退 行为异常 锥体束及锥体外系症状 最后发展至完全性痴呆和痉挛状态 30 4 虫媒病毒感染 以蚊和蜱为主要传播媒介 人畜共患 具有潜在流行危险 病原体为节肢动物源性病毒 流行特征具有区域性 但目前随着经济全球化 人员流动性加大 疾病扩散的区域性被弱化 31 虫媒病毒脑炎及地理分布 中国常见乙脑和蜱传脑炎 32 黄病毒感染及地理分布 33 黄病毒脑炎的流行病学 34 流行性乙型脑炎 国际上称为日本乙型脑炎 我国统一称为流行性乙型脑炎 是乙脑病毒引起的CNS急性传染病 简称乙脑 俗称大脑炎 流行病学 温带见于7 9月份 热带常年发病 儿童最多 但随着疫苗接种的普及 儿童患者明显下降而老年患者发病率增高 大部分为隐性感染 少数发病 日本统计为500 1 临床表现 以高热 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭和脑膜刺激征等 分四期 初热期 极期 恢复期和后遗症期 按病情可分四型 轻型 普通型 重型和爆发型 常遗留帕金森综合症 病因学诊断 急性期特异性血清IgM抗体 CSF及脑组织在部分死亡患者可以分离出病毒 35 流行性乙型脑炎病原学及临床联系 36 三种黄病毒脑炎基底节损害的区别 37 蜱传脑炎 森林脑炎 在我国东北及西北原始森林地区 多在5 7月春雨季节发病 又称为伐木者脑炎 病原体是虫媒病毒B组蜱传脑炎病毒复合群的一型 啮齿动物与蜱均可为病毒宿主 全沟硬蜱是其传播媒介 本病常为隐性感染 发病率约20 10万 感染后累及CNS 病变涉及大脑 脑干及上颈髓的广泛炎性病变 感染后期表现为增殖性病变 临床表现 高热 头痛 呕吐 脑膜刺激征 意识障碍伴颈部 肩胛部及上肢近端弛缓性瘫痪 延髓累及迅速出现呼吸衰竭 病死率高达20 25 20 30岁年轻男性常见 38 5 逆转录病毒 RNAoncovirusandHIV HTLV 热带痉挛性截瘫 HTLV 慢性T淋巴细胞白血病和淋巴瘤 HTLV 淋巴瘤相关病毒 RNAoncovirus即RNA致肿瘤病毒 人类嗜T淋巴细胞病毒 HTLV HIV感染 慢病毒 39 热带痉挛性截瘫 tropicalspasticparaparesisTSP 是HTLV 感染导致慢性进行性自身免疫疾病 又称为HTLV相关性脊髓病 HTLV associatedmyelopathyHAM 因TSP与HAM是同一疾病 故统一命名为HAM TSP 由于HTLV 是RNA病毒 具有嗜T淋巴细胞及神经组织的双重特性 性接触是其主要的传播途径 另外母婴传播 输血及恶劣的居住环境也是其传播的重要条件 本病发病机制不清 目前认为可能是HTLV 直接侵袭神经组织 或HTLV 感染后改变其自身抗原性在神经组织引起免疫反应 临床特点 隐袭性起病 多于中年发病 进行性加重而无缓解复发 出现痉挛性截瘫或轻截瘫伴括约肌障碍 感觉异常可以逐渐缓解 诊断 CSF淋巴细胞增多 CSF检测出新碟呤 血和CSF抗HTLV 抗体效价升高 CSF寡克隆带 皮质激素有效等 40 四 慢病毒感染 常见慢病毒感染分类 寻常性病毒 非寻常因子 疑似病毒 HIV感染 包括RNA及DNA病毒感染亚急性硬化性全脑炎进行性风疹性全脑炎进行性多灶性白质脑病绵羊脱髓鞘性白质脑病 朊蛋白感染亚急性海绵状脑病Kuru病致死性家族性失眠症Gerstmann Straussler综合症 未确定病因的疑似病毒边缘叶脑干小脑炎Rasmussen脑炎 逆转录嗜神经病毒原发性CNS感染继发性CNS感染继发CNS肿瘤继发脑血管病AIDS痴呆综合症AIDS脊髓病AIDS药物相关疾病 41 慢病毒感染 1 寻常性病毒 1 亚急性硬化性全脑炎 麻疹缺陷病毒感染所致 多为麻疹变异菌株 一般为衣壳M蛋白突变造成变异病毒不能出芽 人体不能通过B细胞及T细胞免疫机制清除病毒而蓄积致病 病理损害一般开始于皮层灰质 进而累及皮层下灰白质 临床特征 好发于儿童及青少年 隐匿性起病 典型者2年前多有麻疹感染史 极少数报道有的无感染史并且正常疫苗接种后发病 慢性进行性进展的临床症状 一般初期表现为性格异常 学习成绩下降 随之出现行为异常及智能障碍 运动障碍 晚期以去大脑 皮层强直状态 诊断 血清及CSF麻疹病毒IgG抗体滴度明显升高 EEG 进行性加重慢波至特征性的周期性4 20s暴发 抑制性高波幅慢波或尖慢波 脑组织活检部分病人能够分离出麻疹病毒 42 SSPE患者早期头MRI表现为杏仁核 扣带回和额下回灰质容积下降 K Aydinetal ReducedGrayMatterVolumeintheFrontotemporalCortexofPatientswithEarlySubacuteSclerosingPanencephalitis AmericanJournalofNeuroradiology30 271 275 February2009 43 慢病毒感染 1 寻常性病毒 2 进行性风疹性全脑炎 如前 略 3 进行性多灶性白质脑病 progressivemultifocalleukoencephalopathyPML 成人罕见疾病 是乳头多瘤空泡病毒对免疫抑制患者脑星形细胞和胶质细胞双重感染引起的亚急性脱髓鞘性疾病 70 健康患者体内存在JCV抗体 但免疫抑制患者病毒被激活而造成脑损害 虽然血尿肾中也可分离出病毒 但目前尚未发现神经系统以外组织出现损害依据 44 进行性多灶性白质脑病头颅MRI 45 慢病毒感染 2 朊蛋白病 自从美国StanleyPrusiner研究证实朊蛋白病是由于一种既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子朊蛋白 Prionprotein PrPsc或PrPcjd所致以来 Prion来源于 proteinaceousinfectiousparticle 即 蛋白质传染性颗粒 是指不依赖于核酸的信息传递而具有自我复制与传递感染因子功能 从而导致传染性海绵状脑病的一类感染因子 是由StanleyPrusiner USA 提出 并在1997年获得诺贝尔生理和医学奖 46 Prion的基本生物学属性 正常人的CNS也存在少量PrionProtein 称为PrPC 是一种单基因编码的膜结合性糖蛋白 具有3个 螺旋和2个 折叠结构 分子量约30 33Kd 能轻易地被蛋白激酶K PK 所消化 但病理性的PrionProtein却不能被PK消化 因此病理性Prions又称为PrPres 目前公认的几种病理性Prions主要有 PrPsc和PrPCJD 结构上主要是 折叠 分子量约27 30Kd 病理性Prions能够引起脑海绵状变性是因为其能够导致CNS进行性退变 从而在CNS形成淀粉样斑块 amyloidplaques 47 PrPC可能具有的功能 48 PrPsc的致病机制 PrPsc的致病机制目前尚不清楚 PrPC的功能 具有促进神经突起的生长维持有髓纤维髓鞘完整性促进突触形成和突触功能对神经元抗氧化应激和抗凋亡 PrPsc可能促进PrPC转化为PrPsc 人类对 片层十分敏感 约半数人感染外来PrPsc可以发病 基因敲除小鼠 PrPC 对PrPSC感染最敏感 往往迅速发病 并且病情最严重 49 人类朊蛋白病 Creutzfeldt Jakobdisease CJD Gerstmann Straussler Scheinkersyndrome GSS fatalfamilialinsomnia FFI KuruDesease 50 Creutzfeldt Jakobdisease CJD CJD又称为克雅病 1920年由Creutzfeldt从一例酷似MS的病人脑活检标本证实为海绵状变性 病变主要累及皮质 基底节和脊髓 因此又称为皮质基底节脊髓变性 患者主要为老年人 平均发病年龄60岁 临床表现为进行性痴呆 肌阵挛以及锥体束和锥体外系损害 发病率1 100万 我国1980年首先由中山医大报道 目前全国各地均有报道 一般于发现明显症状的数月至1年死亡 病理表现 海绵状变性 大脑皮质NC弥漫性脱失 胶质细胞增生 白质改变和淀粉样斑块 诊断 典型临床表现 EEG特征性改变 CSF14 3 3蛋白阳性及130脑蛋白升高 血清S100蛋白持续升高 头颅MRI对称性尾状核壳核T2WI高信号T1WI正常 51 CJD的特征性表现 临床特征 MillerFisher认为 临床独特的表现是对诊断CJD具有重要作用 主要有 迅速进展的痴呆 常常是一天比一天加重 痴呆形式多样 幻觉 惊吓性肌阵挛等 EEG 弥漫性慢活动伴周期性高波幅棘慢波或尖波发放 周期性发放的三相波 periodicsharp wavecomplexes 具有特征性 病理诊断 活检标本见典型淀粉样斑块 并且经PK消化和高温高压预处理后 斑块增多 其它辅助检查 CSF14 3 3蛋白阳性的特异性95 但敏感性只有45 85 血S100等 52 根据病理性朊蛋白的不同结构对CJD分4型 geneticCJD 即家族性CJD 是由于PrP基因突变导致大量PrPSC产生 但具体机制不清 sporadicCJD 散发性CJD 占所有CJD的85 传播方式不清 可能为体细胞突变 VariantCJD 变异型CJD 很可能与食用疯牛病牛肉有关 IatrogenicCJD 医源性CJD 可能为PrPSC污染有关 极少发生 目前报道发生的病例见于长期注射生长激素或尸体来源的硬脑脊膜移植 53 目前对CJD研究进展 发病机制 泛醌 蛋白酶降解系统功能的异常对错误折叠造成的淀粉样蛋白沉积降解能力下降 MarkKristiansen等 Disease AssociatedPrionProteinOligomersInhibitthe26SProteasome MolecularCell 26 2 175 188 27April20072 诊断方法 Zanusso对9例sCJD患者尸检发现 从嗅粘膜全部可以检测到病理性PrP 而有的学者从患者扁桃体切片中发现病理性PrP 因此人们试图寻找CNS以外组织是否存在病理性PrP 3 临床治疗 在实验研究中已经证实吖啶氮蒽和吩噻嗪 喹吖因与氯丙嗪提取物 混合物能够抑制PrPC转化为PrPSC 54 慢病毒感染 3 逆转录病毒HumanImmunodeficiencyVirusesHIV 55 1 概述 艾滋病引起神经系统病变的发生率很高 在尸检中发现75 90 的患者有神经系统损害 临床上60 的患者有神经系统症状 且10 20 的患者为首发临床表现 这一情况提示 除淋巴细胞 巨噬细胞外 神经系统也是HIV感染的靶组织 HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组 它进入人体后 选择性的侵犯CD4 T淋巴细胞 导致机体细胞免疫的严重受损 使机体肿瘤的易感性和机会感染的发生率也因而增加 感染HIV的单核细胞可通过血脑屏障进入中枢神经系统 直接损害大脑 脊髓和周围神经 56 2 HIV导致CNS损害的机制 机会性感染 直接损害CNS 逆转录病毒免疫缺陷CD4 T下降 嗜神经病毒 肉芽肿性血管炎 继发性脑血管病 57 3 机会性感染1 脑弓形虫病 弓形虫病 toxoplasmosis 又称弓形体病 是由刚地弓形虫 Toxophasmagondii 所引起的人畜共患病 在人体多为隐性感染 属于细胞内寄生性原虫 其生活史中出现5种形态 即滋养体 速殖子 包囊可长期存活于组织内 呈圆形或椭圆形 直径10 200 m 破裂后可释出缓殖子 裂殖体 配子体和卵囊 前3期为无性生殖 后2期为有性生弓形虫生活史的完成需双宿主 在终宿主 猫与猫科动物 体内 上述5种形成俱存 患者免疫功能正常 可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫 形成隐性感染 原虫亦可在体内形成包囊 长期潜伏 一旦机体免疫功能降低 包囊内缓殖子即破囊逸出 引起复发 如患者免疫功能缺损 则大量繁殖 引起全身播散性损害 弓形虫并可作为抗原 引起过敏反应 形成肉芽肿性炎症 此外 弓形虫所致的局灶性损害 尚可引起严重继发性病变如小血栓形成 局部组织梗死 周围有出血和炎症细胞包绕 久而形成空腔或发生钙化 弓形虫可侵袭各种脏器或组织 病变的好发部位为中枢神经系统 眼 淋巴结 心 肺 肝和肌肉等 58 脑弓形虫病 59 机会性感染2 病毒 细菌及隐球菌感染 新型隐球菌感染最常见 其次是CNS结核感染 还有病毒及社区获得性及院内细菌感染等 而病毒感染最常见是巨细胞病毒 疱疹科病毒 乳多空病毒感染常引起进行性多灶性白质脑病 Cryptococcosis 隐球菌病 由呼吸道吸入真菌并血行播散引起 可表现为 CryptococcalMeningitisCryptococcomasChoroidplexitis一般治疗效果较差 60 4 中枢神经系统淋巴瘤 继弓形虫病之后在AIDS病人中引起颅内占位的第二常见原因 影像学特点 CT 高密度团块MRI 病灶单发或多发 好发于侧脑室旁白质 基底节 胼胝体 丘脑 均质或不均质强化 有灶周水肿和占位效应 出血 钙化少见 61 5 AIDS相关CNS直接损害 急性HIV脑膜炎 HIV感染的6周左右发病 症状表现与一般急性病毒性脑膜炎相似 出现急性精神症状 意识障碍 常合并强直阵挛发作 CSF为非特异性炎症反应 亚急性 慢性脑炎 慢性头痛 脑膜刺激征 可侵犯三叉神经 面神经和听神经 CSF表现为慢性炎症反应 AIDS脑白质病 进行性麻痹性痴呆综合症 空泡性脊髓病 类似于亚急性脊髓联合变性的临床表现 62 5 AIDS相关CNS直接损害 AIDS脑病 HIVEncephalopathy 艾滋病脑病 艾滋病病毒原发感染引起 表现为健忘 步态不稳 双下肢乏力 情感淡漠 社会功能退缩等 可被误诊为抑郁症 有时也表现为谵妄等器质性精神病 影像学特点 1 脑萎缩2 弥散 双侧 对称的脑白质变性 累及侧脑室周围和半卵圆中心 无增强和占位效应 63 AIDS associatedmyelopathy AIDS associatedmyelopathy是AIDS或HIV 1感染者中最常见的脊髓病变 其MR特点为脊髓萎缩 伴或不伴髓内传导束的信号异常 64 三 细菌感染 65 CNS细菌感染 成人CNS细菌性感染常引起脑膜炎和脑实质损害 许多细菌均可引起本病 其中脑膜炎球菌所致者最多 依次为流感杆菌 肺炎球菌 大肠杆菌 结核分枝杆菌及其他革兰阳性杆菌 葡萄球菌 李司忒苗 厌氧菌等 由于结核分枝杆菌感染引起非化脓性脑膜炎 并且起病较慢 在疾病早期症状较其它细菌感染轻 病情演变较慢 而化脓性脑膜炎多由脑膜炎双球菌引起 起病迅速 疾病进展快 死亡率高并且早期抗生素治疗起效快 因此在疾病早期即及时诊断及治疗对预后极其重要 另外 由于社区抗生素的普遍应用 区分部分治疗性化脑与结脑是临床每一位大夫难点 本节重点阐释结脑的规范诊断 66 一般认为 结核分枝杆菌是由CNS以外的器官 主要是肺部感染后