抗菌药物的合理应用ppt课件

1 抗菌药物临床合理应用 郑州市第十五人民医院药械科 2 内容提要 抗菌药物应用的相关概念抗菌药物应用的基本原则抗菌药物在特殊情况下的应用各类抗菌药物的适应症常见感染性疾病的规范诊疗 3 正常菌群与生态失调 正常菌群 在人体宿主细胞上定居 生长和繁殖 通常情况下不致病的细菌生态失调的因素 宿主患病 医疗措施影响 外来菌侵袭及抗菌药物的使用生态失调的后果 菌群失调 抗菌药物相关性肠炎 二重感染 定位转移 引起其它部位的感染 内源性感染 机会感染 4 感染与炎症 感染 病原微生物侵袭宿主并在其体内或体表繁殖的过程感染状态 感染过程所致的状态 常指局部的或全身性的疾病并伴有细胞性的或全身性的损害炎症 含有血管的组织对化学 物理或生物学因子所造成损伤的 局部 反应临床主要表现为红 肿 热 痛 功能丧失及发热 朗文医学大词典 5 强调3个问题 感染 Infection 炎性反应 SIRS 定植 Colonization 感染 Infection 清除病原体 控制炎症 6 抗菌药物使用的 3W 原则 Who 病人的年龄 职业 免疫状态 基础疾病Where 感染的部位 病原体 致病力What 治疗方案 药物适应征 禁忌征药代动力学 TMAXCMAXT AUC 药效动力学 MICED50LD50组织分布 7 抗菌药物的合理使用 在明确指征下选用适宜药物 适当剂量 适合疗程 达到杀灭病原微生物和 或控制感染的目的同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应 8 附加损害 Collateraldamage 抗菌药物杀灭致病菌的同时 也对 正常的益生菌群 造成 collateraldamage 筛选出耐药菌株筛选出MDR菌株促进定植以及增加感染菌株致病能力 9 附加损害导致的耐药菌株 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶 ESBLs 菌株产AmpC酶菌株多重耐药 MDR 铜绿假单胞菌多重耐药 MDR 不动杆菌高致病性难辨梭状芽孢杆菌 10 抗菌药物与附加损害的相关性 MRSA VRE 产ESBLs菌株 MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 难辨梭状芽孢杆菌 四代头孢菌素 头孢吡肟 碳青霉烯类 亚胺培南 美罗培南 三代头孢菌素 喹诺酮 极少数文献报道哌拉 他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关 11 抗菌治疗的原则的变迁 既往 合理用药 有效控制感染 减少副反应和耐药的发生目前 如何对不同类型的感染患者进行有针对性 更有效的治疗 同时还能兼顾临床耐药合理应用抗菌素基础上优化抗菌治疗 12 优化抗菌治疗 RightPatient有指征的病人RightAntibiotic合适的抗生素Dose剂量及其分配 即方案Duration疗程 开始时间MaximalClinicalOutcome尽可能好的临床结果MinimalResisitance尽可能低的耐药 2R 2D 2M 2RDM 13 优化抗菌治疗 的核心 提高初始治疗的成功率缩短抗生素疗程减少耐药的发生 14 提高初始治疗成功率 诊断正确 贯穿始终 不断修正 评估宿主因素正确抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物 恰当的非抗菌药物治疗手段 15 内容提要 抗菌药物应用的相关概念抗菌药物应用的基本原则抗菌药物在特殊情况下的应用各类抗菌药物的适应症常见感染性疾病的规范诊疗 16 细菌感染者 方有应用抗菌药物指征 根据患者的症状 体征及血 尿常规等试验室检测结果 初步诊断为新进感染者以及经病原检测确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物由真菌 结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 支原体 衣原体 螺旋体 立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者 以及病毒性感染者 均无指征应用抗菌药物 17 尽早查明病原 根据病原种类 细菌药物敏感试验选用抗菌药物 住院病人必须在开始抗菌治疗前 先留取相应标本 立即送细菌培养 以尽早明确病原菌和药敏结果 门诊病人可根据病情需要危重患者未获知病原菌及药敏结果前 可根据发病情况 发病场所 原发病灶 基础疾病等推断最可能的病原菌 并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后 对疗效不佳的患者调整给药方案 针对性治疗 18 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程选择用药 各种抗菌药物的药效学 抗菌谱和抗菌活性 和人体药代动力学 吸收 分布 代谢和排出过程 特点不同 临床适应证不同 应根据各种抗菌药物的上述特点 按临床适应证正确选用抗菌药物 19 抗菌药 细菌 人体 耐药性 药效学 感染 抗感染 免疫 不良反应 体内处置 抗菌药 细菌 人体相关示意图 20 选择抗菌药时需考虑的因素 药物 对细菌MIC 感染部位浓度 结果 药代动力学吸收 分布 代谢 排泄 给药方案 药效学 临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生 21 抗菌药传统给药方案拟定的依据 给药量 以药效学PharmacodynamicPD 即药物体外细菌培养MIC90 为基础 拟定给药量 血药浓度为MIC90值的2 10倍 给药间隔时间 以药动学 PharmacokineticPK 的半衰期 t1 2 拟定 药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来确定 22 PK Cmax AUC T1 2PD MICPK PD AUC MICCmax MICT MIC PK PD 药代条件下的药效 23 PK PD药时曲线与抗菌作用模式 抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图 根据PK PD参数抗菌药物可分为 时间依赖性 非浓度依赖性 抗菌作用与细菌作用时间密切相关 疗效与血药浓度大于MIC的时间相关 内酰胺类 大环内酯类 林可霉素浓度依赖性抗菌作用取决于药物峰浓度 即血药峰浓度越高 清除病原菌的作用越迅速氨基糖苷类 氟喹诺酮类 酮内脂类 药效学指标与临床疗效间的相关性 预测浓度依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是Cmax MIC当比值达8 12倍时 临床疗效好AUC MIC当比值达125倍时 临床疗效好预测时间依赖性抗菌药物临床疗效的主要参数是T MIC通常T MIC大于40 可取得较好杀菌效果AUC MIC 26 抗菌药物的PK PD分类 27 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 根据病原菌 感染部位 感染严重程度和患者的生理 病理制订抗菌药物治疗方案品种 根据病原菌类及药敏结果选用抗菌药物剂量 按各种药物治疗剂量范围给药 治疗剂量范围高限 重症感染 败血症 感染性心内膜炎药物不易达到的部位 中枢神经系统感染 治疗剂量范围低限 单纯性下尿路感染 多数药物尿液浓度 血药浓度 28 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 给药途径 轻症感染 选用口服吸收完全的抗菌药物 重症 全身性感染 初始予静脉给药 病情好转及早转为口服给药 尽量避免抗菌药物局部应用 皮肤黏膜局部应用很少被吸收 易引起过敏反应或导致耐药菌全身 脏器感染应避免局部应用抗菌药物 全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药为辅助治疗 29 中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药 包裹性厚壁脓肿浓腔内注入抗菌药物眼科感染的局部用药等 某些皮肤表层及口腔 阴道等黏膜表面的感染可采用局部应用或外用 但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药 局部用药宜采用刺激性小 不易吸收 不易导致耐药 过敏反应的杀菌剂青霉素类 头孢菌素类易产生过敏反应的药物不可局部应用 氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 30 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则 一日多次给药 内酰胺类 红霉素 克林霉素等消除半衰期短者一日给药一次 氟喹诺酮类 氨基糖苷类等 重症感染者例外 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时败血症 感染性心内膜炎 化脓性脑膜炎 伤寒 布鲁菌病 骨髓炎 溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎 深部真菌病 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈 并防止复发 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 31 肺部感染疗程 肺炎链球菌肺炎 7 10天或退热后3 5天衣原体肺炎 10 14天支原体肺炎 14 21天军团菌肺炎 21天葡萄球菌肺炎 大于21天肺奴卡菌感染 42 84天肺脓肿 8 12周真菌 6 12周或更长 32 抗菌药物联合应用指征 原菌尚未查明的严重感染 包括免疫缺陷者的严重感染 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染 2种或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症重症感染 需长程治疗 病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染 结核病 深部真菌病 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 抗菌药物的联合疗法 抗菌药物联合应用在体外和动物实验中可获得四种作用 除非有严格对照的临床实验 否则在人体内这些作用不易判断或鉴别 协同作用两药联合的效果比两药相加时为强累加作用两药联合的效果为两药相加无关作用两药合用的结果不超过两药中作用较强者 拮抗作用两药合用时其效果比其中较强者差 抗菌药物分类及联合作用 第 类繁殖期杀菌剂青霉素 头孢菌素第 类静止期杀菌剂氨基糖苷类 喹诺酮类 多粘菌素类第 类速效抑菌剂大环内酯类 氯霉素 四环素第 类慢效抑菌剂磺胺类第 类 第 类可呈协同作用第 类 第 类可导致前者作用减弱第 类 第 类可能为累加或无关第 类 第 类可产生累加或协同作用第 类 第 类常可获得累加作用 35 联合用药将毒性大的抗菌药物剂量减少 如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时 前者的剂量适当减少 从而减少其毒性 联合用药宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合如青链霉素 头孢菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖苷类联合 两性霉素B与氟胞嘧啶联合 联合用药通常采用2种药物联合 3种或3种以上药物联如结核病的治疗 必须注意联合用药后药物不良反应增多 综合病情 病原菌种类 药物特点制订方案 36 抗菌药治疗失败的主要原因 37 内容提要 抗菌药物应用的相关概念抗菌药物应用的基本原则抗菌药物在特殊情况下的应用各类抗菌药物的适应症常见感染性疾病的规范诊疗 38 肝功能减退时的抗菌药物应用1 可应用 药物主要由肝脏清除 肝功能减退时清除明显减少 但无明显毒性反应发生谨慎 必要时减量 如红霉素 不包括红霉素酯化物 林可霉素 克林霉素等 39 肝功能减退时的抗菌药物应用 避免应用 主要经肝或有相当量药物经肝清除 肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少 导致毒性反应发生氯霉素 利福平 红霉素酯化物 氨苄西林酯化物 异烟肼 两性霉素B 四环素类 磺胺药 酮康唑 咪康唑 40 肝功能减退时的抗菌药物应用 减量 哌拉西林 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢噻肟等 经肝 肾两途径清除 肝功能减退时血药浓度升高 如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显 无需调整减量 药物主要由肾脏排泄 如氨基糖甙类 青霉素 头孢唑啉 头孢他啶 万古霉素 多粘菌素等 41 肾功能减退时的抗菌药物应用 必需减少 有明显肾毒性 且主要经肾脏排泄 如氨基糖甙类 万古霉素 多粘菌素等不宜应用 包括四环素类 多西环素除外 呋喃类等 42 抗菌药物在老年人中的应用 尽量避免使用毒性大的抗菌药物老年患者可减量应用毒性低的 内酰胺类抗生素老年人感染宜用杀菌剂 43 抗菌药物在妊娠期患者中的应用 禁用 有致畸或明显毒性的药物包括四环素类 磺胺药 TMP和乙胺嘧啶 氯霉素 甲硝唑 利福平避免应用 药物对母体和胎儿有一定毒性作用或影响者 其中某些抗菌药物如有绝对指征应用时则可充分权衡利弊后再予采用 包括氨基糖甙类 万古霉素 喹诺酮类 异烟肼 氟胞嘧啶等 44 抗菌药物在妊娠期患者中的应用 妊娠期可选用的药物 青霉素类 头孢菌素类 其他 内酰胺类 大环内酯类 林可和克林霉素 磷霉素等 45 抗菌药物在免疫缺陷者中的应用 尽早开始经验治疗根据病原微生物选择抗菌药物足量 连续静滴纠正免疫缺陷 46 抗菌药物在免疫缺陷者中的应用 杀菌剂对病原菌有高度活性在感染部位可达有效治疗浓度不易导致耐药菌出现毒性低可由需要途径给药 47 内容提要 抗菌药物应用的相关概念抗菌药物应用的基本原则抗菌药物在特殊情况下的应用各类抗菌药物的适应症常见感染性疾病的规范诊疗 48 细菌与抗生素之间 49 抗菌药物的主要作用部位 细胞壁合成细胞膜渗透细胞蛋白质合成核酸合成叶酸合成 内酰胺类多粘菌素E氯霉素利福平磺胺药万古霉素多粘菌素B四环素灰黄霉素磷霉素两性霉素B红霉素喹诺酮类环丝氨酸制霉菌素林可霉素类杆菌肽咪康唑氨基糖苷类酮康唑夫西地酸 50 内酰胺类抗生素 化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素青霉素类 头孢菌素类 单环内酰胺类其他非典型 内酰胺类抗生素抗菌活性强 毒性低 全身分布广 对敏感细菌感染的疗效满意 51 青霉素类抗生素 青霉素G苯氧青霉素 青霉素V耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林等广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 抗假单胞菌青霉素 羧苄西林 替卡西林 哌拉西林等主要作用于革兰阴性菌的青霉素 美洛西林 替莫西林等 52 头孢菌素类抗生素 为一族广谱半合成抗生素 其母核为由头孢菌素C裂解而获得的7 氨基头孢烷酸抗菌作用强耐青霉素酶临床疗效高毒性低过敏反应较青霉素类少见 53 头孢菌素的分类 一代 包括头孢噻吩 头孢噻啶 头孢唑啉 头孢匹林 头孢拉定 头孢氨苄 头孢羟氨苄等二代 包括头孢孟多 头孢呋新 头孢呋新酯 头孢替安 头孢克罗等三代 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢三嗪对假单胞菌有较强活性者 头孢他啶 头孢哌酮 头孢匹胺等四代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢克定 54 各类头孢菌素的特点 一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性 阴性菌阴性菌阴性 阳性菌 内酰胺酶稳定性不稳增加稳定稳定 I类酶 肾功能影响大降低小小 55 其他 内酰胺类药物 头霉素类 头孢西丁 头孢美唑 头孢替坦青霉烯及碳青霉烯类药物 亚胺培南 帕尼培南 美罗培南 厄他培南单环 内酰胺类 氨曲南氧头孢烯类抗生素 拉氧头孢 56 碳青霉烯类抗生素 超广谱抗生素革兰氏阳性球菌 革兰氏阴性杆菌 厌氧菌对多数 内酰胺酶高度稳定ESBLAmpC酶与其他 内酰胺类抗生素无交叉耐药 57 酶抑制剂对 内酰胺酶的活力 酶抑制剂对不同类酶的活性ABCD质粒酶金属酶染色体I型OXA克拉维酸 不定舒巴坦 不定他唑巴坦 不定LivermoreDM JAC 1998 41 58 3种酶抑制剂的抑酶作用比较 王睿 等 内酰胺酶抑制剂研究进展 中华临床医药2001 2 1 8 10 注 高 较高 中等 低 59 氨基糖苷类抗生素 由链霉菌属的培养滤液中获得者 链霉素 新霉素 卡那霉素 妥布霉素等由小单胞菌属的滤液中获得者 庆大霉素 西索米星 福提米星半合成氨基糖苷类 阿米卡星 丁胺卡那霉素 奈替米星 西索米星 异帕米星 卡那霉素 60 氨基糖苷类的特点 水溶性好 性质稳定抗菌谱广 对葡萄球菌 需氧G 杆菌具良好抗菌活性 部分品种对结核杆菌有效胃肠道吸收差 肌注后大部分经肾脏以原形排出具有不同程度的肾毒性和耳毒性 并可有神经肌肉接头的阻滞作用适用于中 重G 肠杆菌 酮绿假单胞菌感染 联合抗酮绿假单胞菌 内酰胺类 61 四环素类抗生素 从链霉菌属不同菌株直接发酵而来 土霉素 四环素 金霉素 去甲金霉素等半合成四环素类 多西环素 强力霉素 甲烯土霉素 美他环素 米诺环素 二甲胺四环素 口服方便细菌耐药较为明显 毒副作用明显 62 四环素类抗生素的临床应用 作为首选药非细菌性感染 衣原体感染 立克体病 支原体肺炎 回归热 阿米巴原虫细菌性 布鲁菌病 与氨基糖苷类联合 霍乱非典型的分支杆菌属作用次选药 兔热病 鼠疫 碳疽作为敏感菌感染的选用药 对作用于细胞壁的抗生素耐药 则对四环素类敏感性传播疾病 呼吸道感染 胆道及尿路感染 63 氯霉素 抗菌谱广 对G G 厌氧菌均有较强活性 对螺旋体 立克次体 支原体 衣原体等亦有活性多种剂型 可供口服 静注或局部应用可以活性型进入细胞内发挥作用 对伤寒杆菌等胞内菌有效对血液系统的毒性较严重 如骨髓抑制 再障等 64 大环内酯类抗生素 14元环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素 地红霉素15元环 阿奇霉素16元环 麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 柱晶白霉素 乙酰麦迪霉素 米欧卡霉素 抗菌谱相对较窄 主要为需氧G G 球菌 厌氧菌 对支原体 衣原体 军团菌属等不典型病原体也具良好作用无严重不良反应 主要为胃肠道反应 65 林可霉素和克林霉素的特点 抗菌谱 主要对需氧G 厌氧菌有较强抗菌活性 对支原体和沙眼衣原体亦有一定作用不良反应 胃肠道反应为主 轻微主要用于 各种厌氧菌及金葡菌等G 菌引起的感染 66 多肽类抗生素 抗菌谱窄 抗菌作用强 属杀菌剂 疗效确切 毒性较突出 肾毒性显著适应症 常用于耐甲氧西林葡萄球菌引起的严重感染 一般不作首选药品种 万古霉素和去甲万古霉素 替考拉宁 多粘菌素类 杆菌肽 利奈唑胺 全新类别恶唑烷酮类合成抗菌药物 为恶唑烷酮类合成抗生素 相对于糖态类抗生素 肝肾功能不全或老年患者都可使用 67 全新类别的抗生素 噁唑烷酮类 利奈唑胺 1 独特的作用机制 对革兰阳性菌具有强大的抗菌活性 与现有药物无交叉耐药 治疗复杂性皮肤软组织感染和MRSA所致肺炎 VRE均有良好效果 2 组织穿透性佳 感染部位浓度高 治疗耐药金葡菌导致的呼吸机相关肺炎 临床治愈率较万古霉素提高41 生存率较万古霉素提高22 3 良好的安全性 老年人 肾功能不全和轻 中度肝功能不全患者不需要调整剂量 新生儿及儿童也可使用 68 利奈唑胺的安全性好 药物相互作用少 肾功能不全患者无需调整剂量不同程度的肾功能不全患者 利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量老年患者 65岁 无需调整剂量体外研究表明利奈唑胺可能有极低程度的代谢由人类细胞色素酶P450介导 69 化学合成抗菌药 喹诺酮类药磺胺药呋喃类药甲硝唑和替硝唑 70 喹诺酮类药物的发展历史 71 注意事项儿童和青少年禁用 孕妇和哺乳期妇女禁用 其致畸可能性极小 肾功能损伤者用药时须调整用药剂量 72 易感人群不断扩大 73 常用抗真菌药分类 74 常用抗真菌药物敏感性比较 75 内容提要 抗菌药物应用的相关概念抗菌药物应用的基本原则抗菌药物在特殊情况下的应用各类抗菌药物的适应症常见感染性疾病的规范诊疗 常见感染性疾病的规范诊疗 常见感染性疾病的分类社区上呼吸道感染主要致病菌及抗生素的选择社区下呼吸道感染主要致病菌及抗生素的选择社区泌尿系感染主要致病菌及抗生素的选择医院获得性肺炎主要致病菌及抗生素的选择 社区获得性感染1 communityacquiredinfection CAI 指住院前或住院 48h发生的感染医院获得性感染1 hospitalacquiredinfection HAI 住院 48h发生的感染 常见感染性疾病的定义与主要感染部位 1 YardenaSiegman Igra etal CID2002 34 1June 2 张莹 中国感染控制杂志 2014 13 3 181 1823 王燕 etal 中华医院感染学杂志 2011 21 19 4010 4012 一项收集2001 2012年间250例社区感染病例的调查研究显示2 一项收集2191例住院患者的调查研究显示3 社区获得性上呼吸道感染主要致病菌 一项收集2007年12月至2010年7月在上海市30所一级医院门诊和急诊就诊的806例呼吸道感染病例的研究显示 周春妹 etal 中华结核和呼吸杂志 2013 36 5 346 350 G群链球菌23 0 金黄葡萄球菌23 9 流感嗜血杆菌23 9 上呼吸道感染主要致病菌 1 2 3 G群链球菌属于 溶血链球菌 上呼吸道感染的抗生素选择 社区获得性肺炎的主要致病菌 儿童社区获得性肺炎经验性抗生素的选择 1 中华医学会儿科学分会呼吸学组 儿童社区获得性肺炎管理指南 2013 51 10 745 752 2 KIMBERLYSTUCKEY SCHROCK etal 2012AmericanAcademyofFamilyPhysician AmFamPhysician 2012 86 7 661 6673 ElettraBerti etal FoundationActaP diatrica PublishedbyJohnWiley SonsLtd2013102 Suppl 465 pp 4 16 成人社区获得性肺炎经验性抗生素的选择 FengYE etal MedJ2013 126 12 2207 2214 百分比 近来国内一项大型多中心研究显