当前卫生体制改革的思考.doc

当前卫生体制改革的思考面对大多数国人对医疗卫生行业的不满，医疗费用继续大幅度增长，医患关系的进一步紧张，老百姓看病越来越难，而医务人员也满肚子牢骚的局势下，官方站出来说话了：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的。”改革，是近二十多年最时髦的词汇之一。改革这把万能钥匙，在很多行业的确显示出了其强大的作用，但在关系到国计民生的医疗却误入了歧途，医疗改革带来的弊端更是有目共睹。医疗卫生体制改革失败原因在那里？我从以下几个方面与大家探讨。我国过去的医疗卫生体制改革基本走向是商业化和市场化。经过20多年的卫生体制改革，取得了一定的成效，但也出现了一些问题。其问题主要表现在： 第一，医疗服务的公平性下降。医疗服务公平性的下降主要表现在两个方面：一是城乡之间、地区之间的卫生费用不平衡。占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生费用，而占人口1/3的城镇居民享有3/4以上的卫生费用，而且农村居民占卫生费用的比例有逐年下降的趋势。东部地区的人均卫生费用明显高于中西部地区。二是医疗保障的可及性低。近八成农村人口和近五成城市人口亦即全国近3/4的人口尚未参加各类医疗保险，在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的扶助。第二，群众“看病难、看病贵”问题日益严重。医疗体制改革以来，特别是20世纪90年代以来，我国的医疗服务价格的增长和卫生费用的增长极为迅速，大大超过了GDP和居民收入的增长幅度。据统计，从1989年到2001年，按当年价格计算，城镇居民人均收入增长了39.3%，而在同一时期，平均每一门诊诊疗费和日均住院费则分别增长了96.5%和99.8%。 第三，医疗卫生服务和卫生投入的绩效低下。有关卫生统计表明，虽然中国人口还在增长，但医疗机构的门诊量却在下降。2003年全国医院和卫生院门诊总量为20.96亿人次,比1993年减少了1.09亿人次。但同期城乡居民的两周患病率却从140.1%提高到143.0%。另据统计，2002年，卫生总费用占GDP的比重已经增至5.24%,2003年超过5.4%。但尽管如此，居民综合健康状况却没有明显的改善，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。 第四，卫生资源的布局与结构不合理，资源浪费与短缺现象并存。我国的卫生资源约80%集中在城市，其中2/3又集中在大城市。大城市一些高精尖医疗设备的占有率已经达到或超过发达国家的水平，明显过剩。而医疗机构为了收回投资成本和追求高收益，随意对患者使用大型医疗设备，乱检查、重复检查的现象时有发生，加重了患者的负担。与此同时，市县以下公共卫生机构特别是一些农村的医疗卫生机构却缺乏一些基本的医疗设备和条件。 以上问题的出现，原因是复杂的、多方面的。在笔者看来，医疗服务领域的“看病难”、“看病贵”、“看不起病”问题，既与医疗市场本身的局限性有关，也与政府管制有关。政府管制“越位”、“缺位”和“错位”并存，是导致医疗市场问题的重要原因之一。因此，医疗改革的核心问题归根结底仍然是一个政府与市场之间的关系问题，或者说是政府医疗管制模式问题。其中的关键就是要解决政府管制“管什么”和“如何管”的问题。为此，就有必要从政府管制角度深入研究政府医疗管制的范围与边界，特别是要探讨政府应采取何种方式、设计何种管制机制才能实现有效管制的问题，以便通过管制方式的选择和管制机制的设计，重构公平与效率兼顾的医疗管制模式及其制度体系。也只有这样，未来的医药卫生体制才能形成一个清晰的目标和合理的制度框架模式。要解决我国医疗卫生体制中的问题，要强调政府应承担的责任，既不能继续沿着完全市场化的方向继续走下去，也不能走回头路，退回到计划经济时代的医疗卫生体制。必须根据我国国情，在总结以往医疗卫生体制改革经验的基础上，通过深化改革，建立起具有中国特色的医疗卫生体制。 首先是要明确医疗卫生的基本目标定位。我国是一个发展中国家，社会所能提供的医疗卫生资源是有限的，但社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，要解决这一矛盾，必须确立合理的医疗卫生的基本目标。要建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，使人人享有基本医疗卫生服务，不断提高全民健康水平。这是符合中国国情的科学的目标定位。具体要多方面干预，避免医疗资源向城镇、向富裕地区、向东部地 区的过度集中，确保医疗服务的可及性。完善医保医疗救助。减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员（包括参保和未参加医保的）实行医疗补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办12家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖“的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。其次是要在医疗体制改革中坚持公平与效率相统一的原则。一般来说，在经济活动中，公平与效率是一对矛盾。坚持了公平，就会影响效率；讲究效率，就会有失公平。但两者不是绝对矛盾的，也有相统一的一面。如果经济活动的规则公平，制度完善，管理科学，是能够同时实现公平与效率的。计划经济时期，在我国整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，绩效十分显著。因此，在我国未来的卫生体制改革中，应理直气壮地坚持公平与效率相统一的原则，不能片面地强调某一方面而忽视另一方面。 第三是要将发挥政府主导作用与发挥市场作用有机结合起来。我国的医疗卫生事业既不能走完全市场化的道路，也不能照搬计划经济时期完全依靠政府的做法，而应该根据我国的具体国情和卫生事业的特点，将政府主导与发挥市场的作用有机结合起来。首先，要发挥政府的主导作用，强化政府责任。医疗卫生事业是具有公益性质的事业，是“市场失灵”的领域。在这一领域，政府必须发挥主导作用，承担起制定卫生事业改革与发展的政策法规、提供财政支持、配置医疗资源、向全体居民提供公共卫生和基本医疗服务、对医疗卫生机构进行监管等责任。要干预公立医院医疗服务项目的选择，绝不能让医疗服务机构过分追求营利目标，要确保医疗服务的公益性，这是核心目标，这个目标是不能偏离的。其他的还包括医疗服务价格、服务质量等也是必须监控的。其次，充分发挥市场的作用。由于现阶段我国的经济基础还很薄弱，政府承担医疗卫生责任的能力有限，这就需要发挥市场机制的作用。第一，通过产权制度改革，引入民间资本，将部分医疗机构转变为投资主体多元化的营利性或非营利性医疗机构，以弥补政府对医疗卫生服务领域的投资不足。第二，在非基本医疗服务领域，政府可以退出让渡给市场，或者原有的政府投入的医疗机构实行完全市场化运作，取得回报，以减轻政府的负担。第三，通过引入市场经济的管理手段，增强医疗机构的活力，使医疗机构之间、医院内部形成竞争，以提高效率。最后是要明确政府的公共卫生职责，健全公共卫生体系。 实行政府领导、部门负责、公共卫生事业单位依法运作的公共卫生管理体系。加强市、区县疾控中心建设，建立和完善市、区县、乡镇、村四级预防保健网络。完善公共卫生应急机制，加强市级现有传染病医院的建设，加快新建一座平战结