中国心衰指南解读

,2014中国心力衰竭指南诊断和治疗解读,心力衰竭定义,心脏结构或功能的异常心室充盈或射血能力受损,症状: 呼吸困难乏力体征: 肺部湿罗音颈静脉压力升高水肿,引起心衰的原发病： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜 主要死亡原因： 左心室功能衰竭（59%），心律失常（13%），猝死（13%）,心衰的分类依据LVEF,心衰的分类依据发生时间、速度、严重程度,慢性心衰 稳定性心衰（稳定1月）缓解恶化急性心衰 ,急性失代偿性新发心衰,4,慢性心衰发生发展的各阶段重在预防,5,心衰患者需要完善的检查,常规检查必做,特殊检查选择,BNP和NT-proBNP的新运用,诊断和鉴别诊断：评价严重程度和预后动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准,7,急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml,慢性心衰程度的判定NYHA心功能分级,8,慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程,慢性心力衰竭的治疗新进展限盐，限水的观念更新,限盐：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d,18,HF-REF的药物治疗醛固酮受体拮抗剂,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,19,HF-REF的药物治疗利尿剂,HF-REF的药物治疗利尿剂,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损噻嗪类适用于有轻度液体潴留、伴有高血压袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱保钾利尿剂,新型利尿剂托伐普坦,作用机制血管加压素V2受体拮抗剂特点：排水不排钠适应症常规利尿剂抵抗低钠血症患者顽固性水肿有肾功能损害倾向,适应证（a类，B级）已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而仍持续有症状LVEF45%伴有快速心室率的房颤患者尤为适合应用方法0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半已应用不宜轻易停用。NYHA级不应用,22,HF-REF的药物治疗地高辛,慢性心力衰竭的治疗新进展-伊伐布雷定,If 电流是在超级化过程中被缓慢激活的内向钠、钾离子流, 它决定着舒张期去极化曲线趋向于阈电位的斜率, 控制着连续动作电位的间隔 。伊伐布雷定以剂量依赖性方式抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 。,23,特异性心脏起搏电流( If )抑制剂,IK、If、ICaL、ICaT,SHIFT研究,24,伊伐布雷定治疗的获益是在目前标准治疗基础上额外获得的，提示在现有指南推荐的基础上加用伊伐布雷定，进一步改善心衰患者的预后。,慢性心力衰竭的治疗新进展,窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征,窦性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量心率仍然 70 次/ 分持续有症状（NYHA -级）可加用伊伐布雷定（IIa类，B级）,应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等，均少见。,26,HF-REF的药物治疗伊伐布雷定,HF-REF治疗进展一心脏再同步化治疗,轻到中度心衰，应用CRT延缓心室重构和病情的进展,27,慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分,HF-REF治疗新进展CRT的适应证,LVEF35% +(NYHA -a),LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS120ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（a，A）常规起搏指征，预计心室起搏40%（a，C),LVEF30%+NYHA II级,LBBB且QRS150ms（I，A）。LBBB且150msQRS130ms（a，B）。非LBBB但QRS150ms（b，B）非LBBB但QRS5000pg/ml，短期死亡风险高 NTproBNP1000pg/ml，长期死亡风险高,（三）生物学标志物检测： 血清中cTn水平可持续增高，有助于评估其严重程度和预后（I,A） 。 一些新型标志物，如中段心房利钠肽前体、心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可提供额外信息（Iib，A）。,急性心衰的临床监测,急性心衰程度的判定AMI的killip分级,37,急性心衰程度的判定Forrester法分级,38,39,急性心衰程度的判定临床程度床边分级,急性心衰处理流程,40,急性心衰,体位、吸氧、镇静,静脉用袢利尿剂、毛花甙Ca,SBP90mmHg且无禁忌症血管扩张药物,低血压、低心排、低灌注 正性肌力药物,仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，漂浮导管，IABP，LVAD低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤,急性心衰中如何看待正性肌力药和血管扩张剂？,正性肌力药物： 适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压状态(85mmHg）或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血流供应。,42,推荐等级 IIa/c机制：轻度增加C0和降低左室充盈压用法：一般应用毛花甙C 0.2-0.4 mg缓慢静脉注射，24 h后可以再用o2 mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。,急性心力衰竭处理洋地黄,43,多巴胺(IIa/c)：5ug.kg-1.min-1，正性肌力作用和血管收缩。个体差异较大，从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。多巴酚丁胺(II a/C)：2-20ug.kg-1.min-1，短期可能加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。连续应用会增加死亡风险。正在应用受体阻滞剂者不推荐应用,急性心力衰竭处理多巴胺类,磷酸二酯酶抑制剂 米力农,磷酸二酯酶抑制剂通过阻止环磷酸腺苷cAMP的降解而发挥正性肌力作用具有正性肌力和扩张外周血管双重作用，减低肺毛嵌压的同时，增加心输出量对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择,米力农药理学特点,降低肺动脉压,46,对于慢性心衰急性失代偿，由于长期应用阻滞剂，不适合使用多巴胺类，此时米力农是一个极其合适的选择首剂25-50gkg静脉注射(大于10min)，继以0.25-0.5gkgmin静脉滴注常见不良反应有低血压和心律失常,急性心力衰竭处理米力农,47,作用机制：是一种钙增敏剂：正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平 用法：首剂12 g/kg静脉注射（10 min），继以0.1 gkg-1min-1静脉滴注，可酌情减半或加倍。对于收缩压100 mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量，防止发生低血压。应用时需监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。,急性心力衰竭处理左西孟旦（a类，B级）,48,指征：适用于急性心衰早期，收缩压大于110mmHg。如收缩压90-110mmHg之间应谨慎使用药物种类：硝酸酯、硝普钠及奈西立肽（重组人BNP）等禁忌症:(1)收缩压90 mmHg，或持续低血压,伴肾功能不全者，以避免重要脏器灌注减少；(2)严重阻塞性心瓣膜病，如主狭，二狭； (3)梗阻性肥厚型心肌病,急性心力衰竭扩血管药物,主要由心室合成随心室容量及压力负荷增加而分泌增加。药理作用主要作用扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前后负荷其它作用：促进钠排泄和利尿作用，抑制RAAS和交感神经系统,49,血管扩张剂萘西立肽(重组人BNP、a类，B级）,新活素 (重组人脑利钠肽 rhBNP),采用DNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。用法：先负荷剂量1.5-2 g /kg，静脉缓慢推注，继以0.01 g /kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静滴。疗程一般3 d，不超过7 d,难治性终末期心衰的治疗,控制液体潴留神经内分泌抑制剂的应用静脉应用正性肌力药（多巴酚丁胺、米力农）或血管扩张药（硝酸甘油、硝普钠）心脏机械辅助和外科治疗：心脏移植、LVAD,心衰合并心房颤动的处理-控制心室率,心衰合并心房颤动的处理-节律控制,心衰合并室性心律失常的处理,总结：要点1-2,急性心衰或慢性心衰恶化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰慢性心衰（心衰稳定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除心衰 2、限盐及限水：轻中度心衰及心衰稳定期不主张限盐及限水,1、BNP和NT-pro BNP对心衰诊断的排除标准,总结：要点 3,3、伴液体滞留的心衰患者首选应用利尿剂改善症状（如袢利尿剂）对于有严重低钠血症及肾功能不全者可以使用新型利尿剂托伐普坦继以ACEI或受体阻滞剂并尽快使两药联用,一、改善预后的三种药物“金三角” （类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(a/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物,HF-REF的常用药物,总结：要点4,降低SCD,总结：要点 5-7,醛固酮受体拮抗剂（MR