心房扑动.doc

心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为:），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。1.器质性心脏病 心房扑动几乎总是见于器质性心脏病患者很少见于正常人最常见于风湿性心脏病以二尖瓣狭窄或左心房增大伴心力衰竭者最为多见其次是冠心病心肌硬化型急性心肌梗死合并心房扑动者占0.8%5.3%此外也可见于心肌病心肌炎高血压性心脏病慢性肺源性心脏病病态窦房结综合征某些先天性心脏病(尤其是房间隔缺损)肺栓塞慢性缩窄性心包炎急性心包炎等2.预激综合征 当先天性心脏病房间隔缺损患者合并预激综合征时很易发生心房扑动3.其他疾病 如甲状腺功能亢进症胸外科手术后心脏手术心导管检查糖尿病性酸中毒低血钾低温缺氧急性胆囊炎胆石症烧伤全身感染蛛网膜下腔出血尤其是原有器质性心脏病患者更易发生精神过度紧张激动过度疲劳等均可诱发心房扑动4.药物 药物引起者较少见但可见于洋地黄中毒5.正常人 偶见于无器质性心脏病的正常人(二)发病机制目前认为系心房内环形折返机制所致心房扑动此外自律性增高局灶性异位起搏点所致也可能是因素之一根据心房扑动大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环以下腔静脉峡部将心房扑动分为典型心房扑动又称峡部依赖性心房扑动即aVF导联F波向下的型心房扑动;非典型心房扑动又称非峡部依赖性心房扑动即aVF导F波向上的二型心房扑动部分心房扑动系起源于肌袖组织的快速连续有序或无序的电激动触发或驱动心房引起频率大于250次/min的规律或相对规律的心房激动此称肌袖性心房扑动房扑往往有不稳定的趋向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动，但亦可持续数月或数年。房扑时心房收缩功能仍得以保存，栓塞发生率较心房颤动为低。按摩颈动脉窦能突然减慢房扑的心室率，停止按摩后又恢复至原先心室率水平。令病人运动，应用增加交感神经张力或降低副交感神经张力的方法，均通过改善房室传导，使房扑的心室率明显加速。心房扑动的心室率不快者，病人全不觉察。房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。体格检查可见快速的颈静脉扑动。当房室传导比率发生变动时，第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音.轻者可无明显不适，或仅有心悸、心慌、乏力；2.严重者头晕、晕厥、心绞痛或心功能不全，少数患者可因心房内血栓形成脱落而引起脑栓塞， 3.心室律规则，140-160次分左右，伴不规则房室传导阻滞时，心室率可较慢，且不规则；4.有时心室率可因房室传导比例的转变而突然自动成倍增减，按摩颈动脉窦或压迫眼球可使心室率减慢或突然减半，解除压迫后又即回复到原有心率水平，部分可听到心房收缩音。1.房扑典型心电图特点(1)窦性P波消失代之以形态振幅相同间距相等频率为250350次/min的心房扑动波(F波)呈锯齿状或波浪状(典型图形在aVF导联出现)F波之间无等电线(图1)(2)QRS波群形态与窦性相同有时因F波的影响QRS波群形态可稍有差异(3)常见房室传导比例为21也可呈3141房室传导比例不固定者心室律可不规则(4)有时F波频率和形态不是绝对规则称不纯性心房扑动或心房扑动-颤动心电图特征为：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，在、avF或Vl导联最为明显，常呈倒置。典型房扑的心房率通常为250350次/min；心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/min，未经药物治疗时，心室率通常为150次/min(2：1房室传导)。使用奎尼丁等药物，心房率减慢至200次/min以下，房室传导比率可恢复1：1，导致心室率显著加速。预激综合征、甲状腺功能亢进等并发之房扑，房室传导可达1：1，产生极快的心室率。不规则的心室率系由于传导比率发生变化，例如2：1与4：1传导交替所致。QRS波群形态正常，当出现室内差异传导或原先有束支传导阻滞时，QRS波群增宽、形态异常。2.心房扑动的分型(1)型心房扑动：亦称典型心房扑动或普通型心房扑动是临床上最常见的心房扑动心房扑动F波的频率为250350次/min;在avF导联上F波倒置呈锐角较多;容易被程序电刺激复律(图12)(2)型心房：扑动亦称非典型心房扑动罕见型心房扑动临床上很少见心房扑动F波的频率在340430次/min往往大于400次/min在aVF导联上F波直立呈现圆凸向上(直立圆凸)的F波较多不容易被程序电刺激复律(图3)型与型心房扑动之间有密切关系同一患者可有型和型心房扑动交替出现型可由型转化而来也可自行转为型3.对心房扑动典型心电图的详细描述(1)F波在aVF导联：F波尖端向下称型心房扑动又称“尾头型”系心房冲动自后结间束传导再循前结间束下行传导形成逆钟向环行运动;在aVF导联F波尖端向上称型心房扑动又称“头尾型”系心房冲动呈顺钟向运动自后结间束下行(前向)传导再循前结间束逆行传导F波在同一患者的不同时期尖端方向可发生变化在同次同导联中F波尖端可发生逆转(2)F-R间期：F-R间期与P-R间期相似代表房室传导时间当心房扑动伴21或31传导时F-R间期是延长的在同一导联F-R间期是相等的固定的但也出现F-R间期延长不相等不固定原因：隐匿性传导;当伴有二度高度或三度房室传导阻滞时;伴房室交接区性心动过速时通常用相同的波峰作为F波的起始部分来测定F-R间期通常为0.260.45 s(3)房室传导：心房扑动的房室传导可有下列几种形式：11房室传导：很少见多见于有严重心脏病肺栓塞预激综合征伴心房扑动者极少见于无明显器质性心脏病者在体力劳动情绪激动麻醉诱导等情况下交感神经张力增高生理不应期缩短时易诱发小儿比成人多见如合并室内差异传导则易误诊为室性心动过速11传导时由于心室率过快大多在240300次/min可有心悸胸闷气短心绞痛眩晕晕厥等症状可使心排血量急剧下降诱发血压下降或心力衰竭或室性心动过速心室颤动的发生而死亡(图3)心电图示每一个F波后有一个室上性或呈室内差异传导的QRS波群F-R间期延长时间固定是干扰性房室传导延缓的结果21房室传导：系心房扑动最典型最常见的传导方式又称21心房扑动有波形振幅时间传导比例均相同F-R间期及R-R间期均相等F-R间期延长而固定6个特点(图4)表现为两个F波中的一个F波出现在收缩早期或中期偶也可出现在舒张晚期而致F-R间期太短故F波因房室交接区处于绝对不应期受到绝对干扰而未能下传另一个F波在收缩晚期或舒张期出现故能下传产生室上性QRS波群F-R间期固定F-R间期延长一般为0.260.45s31房室传导：心房扑动当第1个F波下传时在房室交接区发生隐匿性传导使第2个F波不能下传(房室交接区为不应期)第3个F波才能下传至心室(房室交接区反应期)即每3个F波中仅有1个下传至心室这种奇数的房室传导比率并不常见 41房室传导：每4个F波中仅有1个下传心室也系隐匿性传导所致多发生在用洋地黄治疗后的患者此时虽未转成窦性心律但心室率已明显下降改善了血流动力学及心脏功能患者症状可明显改善 413121交替或不规则的房室传导：在同一导联或同一心电图上可能出现2种或3种以上房室传导其可交替地出现可间歇地出现或不规则地出现它们的F-R间期可不相等也可不固定(图25)3141传导或交替出现这种较高程度的传导阻滞常发生于经洋地黄治疗后或压迫颈动脉窦后或由房室交接区组织的炎症或缺血性病变所致病理性房室传导阻滞即3141房室传导的心房扑动有可能是生理性干扰隐匿性传导所致也可能是病理性房室传导阻滞两者鉴别有一定困难必须综合分析(4)QRS波：心房扑动时的QRS波形态大多数与窦性心律QRS波相同但波幅与形态可受重叠的扑动波的影响而改变由于心室频率快易导致一侧束支仍处于不应期而形成时相性室内差异性传导多数呈右束支阻滞图形这多见于41的心房扑动转为21心房扑动时因为在一个长周期后容易出现室内差异性传导也可同时伴有束支传导阻滞预激综合征等而呈现宽大畸形的QRS波(5)ST-T波：ST段一般无明显变化T波直立F波与ST-T波重叠4.心房扑动心电图的特殊类型(1)隐匿性心房扑动：隐匿性心房电活动极少见其包括隐匿性窦性心律隐匿性心房扑动及隐匿性左心房心律最常见于风湿性心脏病患者由于心房肌纤维化严重导致心房活动电位明显降低使心电图机上不易记录到心房扑动波形或被貌似极纤细的心房颤动波掩盖通常在做食管心电图或心腔内电图时方能发现(图6)此外高血钾也是其原因之一(2)心房扑动伴二度传出阻滞很少见可有下列两种类型：心房扑动伴文氏型(二度型)传出阻滞：心电图表现为在一系列规则匀齐的F波中出现F-F间期逐渐缩短突然加长(渐短突长)的典型文氏周期;或“渐短渐长突长”的变异型文氏周期;或“渐长突长”的非典型文氏周期其长间期大于1个F-F间期而小于2个F-F间期心房扑动伴二度型传出阻滞：心电图表现为在一系列规则匀齐的F波中F波突然消失其所形成长的F-F间期恰为通常F-F间期的整倍数(图7)心房扑动伴二度传出阻滞显然不能用折返学说解释故应考虑心房扑动发生机制中的自律性增高触发机制是存在的(3)心房扑动伴二度型和二度型房室传导阻滞：心房扑动伴二度型房室传导：心房扑动可合并下述一些类型的文氏现象A.21心房扑动伴文氏型房室传导阻滞心电图表现为第2个F波中仅1个F波后有下传的QRS波群下传的F-R间期逐渐延长继以漏搏下传的QRS波之间的R-R间期表现为“渐短突长”或“渐短渐长突长”或“渐长突长”的规律并周而复始(图8)B.41心房扑动伴文氏型房室传导：心电图表现为4个F波中仅1个F波下传心室其后有QRS波其下传的F-R间期逐渐