诊断学绪论+问诊

诊断学绪论 问诊 TheSecondClinicalMedicalCollegeofSouthernMedicalUniversityLiXiaodan 诊断学绪论IntroductiontoDiagnostics 2013级临床医学专业 诊断学 教学 诊断学绪论 问诊 诊断学绪论 EstablishmentofDiagnosticthinking 建立正确的诊断思维 DefinitionandContents 概念和内容 LearningObjectives学习目标 MethodsofLearning学习方法 诊断学绪论 问诊 诊断学 diagnostics 研究如何运用医学基础理论 基本知识 基本技能和诊断思维对疾病进行诊断的学科 DefinitionandContents 概念和内容 诊断 diagnosis 来源于希腊语 意为识别 identification 和判断 discernment 诊 是检查 断 是决定 诊 检查断 判断 诊断学绪论 问诊 连接基础医学和临床医学的桥梁奠定学习内科学 诊断内科疾病的基础学习各临床学科的基石打开临床医学大门的一把钥匙 诊断学绪论 问诊 Historytaking Inquiry 病史采集 ECGUltrasonictestX RayCTPETMRIetc 基本功 AuxiliaryExamination辅助检查LaboratoryTest实验室检查InstrumentalExamination器械检查 CaseRecord病历书写DiagnositicThinking诊断思维PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoning Symptom症状 Sign体征 PhysicalExamination体格检查 诊断学绪论 问诊 Harvey的诊断学 五指 理论five fingerapproachtocardiacdisease 排除疾病的辅检 诊断学绪论 问诊 医德医风沟通教育技巧医患关系 症状 体征和辅验结果的临床意义 建立严谨的临床思维 提出初步诊断的能力 问诊 查体 辅检选择操作及分析 病历书写 四者结合缺一不可 人文 理论 实践 思维 LearningObjectives学习目标 诊断学绪论 问诊 在学习中应把握四大原则 重视三基 理解为先 反复实践 培养思维 做好四个结合 理论结合实践 基础结合临床 表现结合机制 专业结合人文 衔接预习 课堂 理论教学 实践教学 复习 立足教材 结合课件 习题辅助 病历熟悉 临床拓展等四个环节 MethodsofLearning学习方法 诊断学绪论 问诊 台湾一名医学生的手绘图 诊断学绪论 问诊 二尖瓣的解剖结构 二尖瓣的生理功能 心脏杂音的产生机制 心脏杂音的传导特点 心尖区 隆隆样 舒张期杂音局限于心尖区 低调 隆隆样 舒张中晚期 递增型杂音 二尖瓣听诊区 二尖瓣狭窄mitralstenosis 诊断学绪论 问诊 Requests为患者解除病痛及发掘病因的意识和愿望 医学知识 临床技能 思维方法 科学证据 循证医学Evidence BasedMedicine EBM Significance 临床医学首重诊断 诊断疾病是治疗疾病的先决条件 没有正确的诊断 就没有正确的治疗 EstablishmentofDiagnosticthinking 建立正确的诊断思维 Definition在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程 诊断学绪论 问诊 诊断疾病的过程DiagnosisProcedureofmedicaldiseases Modifyorvalidatediagnosis验证确立诊断 Collectclinicalinformation收集临床资料 Analyzeandcolligateinformation分析综合资料 Proposeprimarydiagnosis提出初步诊断 诊断思维 EstablishmentofDiagnosisthinking Historytaking Inquiry sympotoms Physicialexamination signs Lab testsandinstrumentalexaminations Evaluation identificationjudgement Problemlisting GrasptheKeypoints Generatereasonablehypotheses Makedifferentialdiagnosis Achievethefinalcertaindiagnosis 亲自掌握全面了解全实动特 诊断学绪论 问诊 自学作业 诊断学的起源和发展 诊断学绪论 问诊 Inquiry问诊 诊断学绪论 问诊 西汉医学巨著 素问 诊病不问其始 忧患饮食之失节 起居之过度 或伤于毒 不先言此 卒持寸口 何病能中 祖国医学 四诊 望闻问切 询问病情 诊断学绪论 问诊 Inquiry 诊断学绪论 问诊 是医师通过对患者 相关人员的系统询问获取病史资料 经过综合分析而作出临床诊断的一种方法 是病史采集 historytaking 的主要手段 医师 患者询问 了解病情直接获取病史症状诊断 诊断学绪论 问诊 把问诊了解到的情况去粗取精 去伪存真 使之条理化后记录下来 病史 history 要求完整性和准确性兼具 患者健康与疾病状态的经过蕴含具体的专业内涵直接获取病情发展是临床病历的重要内容 诊断学绪论 问诊 问诊是认识疾病的开始 诊断的钥匙 问诊是诊断疾病的重要方法之一 可获得诊断依据 为进一步检查提供线索 了解病情和观察疗效的重要方法 建立良好医患关系的时机 诊断学绪论 问诊 上感 症状多 体征少 血象 心绞痛 典型表现 一过性ECG改变慢支炎 慢性咳嗽咳痰每年持续三个月连续两年或两年以上早期肺部体征 血象 胸片 消化性溃疡 慢性 周期性 节律性腹痛胆道蛔虫症 症状重 体征轻 获得诊断依据 诊断学绪论 问诊 咳嗽咳痰2月余 痰中带血1周 提示慢性呼吸系统疾病伴午后低热 盗汗 消瘦 乏力 纳差母亲有结核病史 提示肺TB可能胸片肺部TB灶 血沉 证据增多痰培养TB菌 确诊 为进一步检查提供线索 诊断学绪论 问诊 根据临床情景和目的的不同 问诊可分为 一 全面系统的问诊 二 重点问诊 住院病人 急诊 门诊病人 诊断学绪论 问诊 问诊内容住院病历记录格式 Contents 诊断学绪论 问诊 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 职业 工作单位 住址 入院日期 分 记录日期 分 病史陈述者及可靠程度 要求 项目齐全不漏项 病史陈述者非病人应注明其关系 要写实足年龄 内容 Generaldata 诊断学绪论 问诊 姓名 林家明单位 广州市恢弘律师事务所性别 男职别 律师年龄 33岁地址 广州市环市路101号832房婚否 未婚入院日期 2007 08 1512 00出生地 广东广州市入科时间 2007 08 1512 23民族 汉记录日期 2007 08 1515 30籍贯 广东省广州市陈述者 患者本人 可靠 患者同事 参考 一般项目举例 诊断学绪论 问诊 主诉可初步反映病情轻重与缓急确切的主诉是诊断的向导主诉与第一诊断要一一对应主诉能反映医生分析 概括能力 主诉 患者感受到的最主要的痛苦或最明显的症状 symptoms 和 或 体征 signs 及其持续时间 本次就诊最主要的原因 持续时间 Chiefcomplaint主诉 诊断学绪论 问诊 症状Symptom 发热Fever腹痛Abdominalpain咳嗽Cough头痛Headache恶心Nausea呼吸困难Dyspnea 患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉 对早期发现疾病 诊断疾病具有重要意义 诊断学绪论 问诊 肝脾肿大Hepatosplenomegaly心脏杂音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃体肿大Antiadoncus紫绀Cyanosis巩膜黄染Ictericsclera水肿Edema 患者的体表或内部结构发生可察觉的 客观存在的改变 可通过系统的体格检查获知 诊断学绪论 问诊 1 语言精炼 简明扼要 一般 15 20字 反复咳嗽咯痰10年 活动后气促2年 加重伴双下肢浮肿3天 2 用医学术语 一般不出现诊断用语 特殊 无症状 诊断和入院目的十分明确的除外 患白血病3年 经检验复发10天 3 主诉应与第一诊断相符 4 主诉多于一项者 按发生先后列出 5 如病情没有连续性时 可灵活记录20年前发现心脏杂音 1个月来心悸 气短 主诉 主要症状 体征 时间 诊断学绪论 问诊 对主要症状 体征的修饰 发作性 呼吸困难 头痛 阵发性 腹痛 咳嗽 间歇性 发热 血尿 进行性 吞咽困难 呼吸困难 持续性 高热 腹痛 游走性 关节痛 劳力性 心前区痛 呼吸困难 频繁 呕吐 腹泻 剧烈 头痛 呕吐 诊断学绪论 问诊 头昏乏力半年 加重伴反复牙龈渗血1周 反复上腹部隐痛3年 加重伴排黑便2天 左颈部无痛性肿块进行性增大20天 突发意识障碍2小时 面颈部 胸部爆竹损伤4小时 车祸致右大腿肿痛 畸形伴活动障碍6小时 高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时 主诉举例 心前区压榨样疼痛6小时 上腹部剧烈绞痛伴呕吐3小时 诊断学绪论 问诊 患白血病3年 经检验复发10天 尿频 尿急 尿痛3天 咽痛 高热3天 超声检查发现胆囊结石2周 要求入院手术 主诉举例 发热半月 齿龈出血伴皮肤散在瘀斑4天 反复下颌疼痛3月 发现面色苍白半年余 乏力1周 确诊为急性白血病1年 为行干细胞移植入院 确诊急性早幼粒白血病4月 入院巩固化疗 发现血糖升高2周 发现蛋白尿1月 要求进一步诊治 诊断学绪论 问诊 咽痛 发热 咽痛 发热2天 畏寒 发热 咳嗽3天 加重伴右胸痛2天 喉咙痛2天伴发烧1天 间歇性左上腹疼痛12年 加重1月 黑便3天 心脏病2年 加重1周 反复活动后心悸气短2年 加重伴双下肢水肿2周 糖尿病1年 多饮 多食 多尿 消瘦1年 发现胆囊结石2月 入院接受手术治疗 急性阑尾炎发作3小时 转移性右下腹痛3小时 判断正误 诊断学绪论 问诊 同学们写的主诉 请纠错 烦渴 多饮 多尿 消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院 12月21日晨起突发右半身偏瘫 右半边肢体不能活动1天 怕冷 发烧三天 咳嗽咳痰20余年 近期加重 咳嗽咳痰二三十年 呼吸困难1年 反复咳嗽咳痰25年 活动后气促6年 加重1天 烦渴 多饮 多尿 消瘦1月余 右侧肢体麻木 活动障碍1天 畏寒 发热3天 诊断学绪论 问诊 头晕10月余 1天前再次头晕 伴呕吐 反复头晕10月余 再发并加重1天 呕吐6小时 无明显诱因出现头晕10月余 每次持续1小时 加重1天 头晕10个多月 呕吐好几次 双腿无力3天 进行性双下肢麻木无力3天 血糖升高 出现糖尿 发现血糖升高1个多月 但没有任何症状 发现血糖升高1月余 食量增大 尿量增多 口渴10多年 多食 多饮 多尿15年 双下肢麻木3年余 诊断学绪论 问诊 发病 就诊 住院 时 围绕主诉展开其内容 用术语描述 1 患病全过程 2 诊治经过 3 患病后一般情况 4 重要的阴性资料 有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症 HistoryofPresentIllness现病史 诊断学绪论 问诊 sevenelementsofHPI HistoryofPresentIllness HPI 6 诊断学绪论 问诊 OnsetDuration sevenelementsofHPI 起病情况与患病时间 患者于 时间 诱因 急缓 首发症状例 患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部疼痛 急起 脑溢血 心梗 胃穿孔 缓起 肺结核 肾炎 肿瘤 起病时间 急危重症精确到时 分 较急疾病为日 慢性疾病为年 月 越具体越好 诊断学绪论 问诊 sevenelementsofHPI CauseandMotivation 病因与诱因 患者昨晚参加宴会并饮入大量白酒 今晨约4时左右突发上腹部持续剧痛 伴呕吐1次 呕吐物为胃内容物 患者1小时前骑单车下坡时不慎摔下 当时左侧身体先着地 患者昨日下午洗冷水澡后出现鼻塞 头痛 浑身疲乏无力 患者于2003年2月无明显诱因出现口干 烦渴 多尿 诊断学绪论 问诊 sevenelementsofHPI Qualityorcharacter 症状特点 诊断学绪论 问诊 sevenelementsofHPI Development 病情的发展与演变 诊断学绪论 问诊 sevenelementsofHPI 提供依据评价预后选择辅助治疗 患者提及的病名 药名用 外院诊治结果仅供参考 诊断学绪论 问诊 起起病与患病时间 症症状特点 因病因与诱因 变发展与演变 随伴随症状 诊治诊治经过 食一般情况 诊断学绪论 问诊 起病时间 地点 环境 情况 缓急 起 发病原因和诱因 因 主要症状的部位 性质 程度 频率 放射 持续时间 症 病情的发展与演变 进行性 间歇性 加重 缓解 加重 缓解的原因 变 伴随症状 勿忽略阴性症状 随 精神 饮食 睡眠 二便 体重改变情况 食 是否到过医院就诊 作过哪些检查 有无诊断 病历 诊断证明 诊 有无治疗 药物剂量 用法 疗效 毒副作用 治疗的情况及效果如何 治 现病史 诊断学绪论 问诊 不遗漏 按顺序 不与现病史混淆 PastHistory既往史 既往史举例 与目前所患疾病密切相关的情况 诊断学绪论 问诊 注意区别过去史与现病史的界线 过去疾病与目前症状有关系 时断时续 迁延至今的为现病史 多为慢性病 如 溃疡病支气管哮喘风湿性心脏病慢性支气管炎 COPD 过去疾病与目前症状相似 但已治愈 多为可治愈的病 如 过去患肺炎 本次又咳嗽过去患肠炎 这次又发生腹泻 诊断学绪论 问诊 Reviewofsystems系统回顾 系统回顾举例 诊断学绪论 问诊 Personalhistory个人史 诊断学绪论 问诊 Maritalhistory婚姻史 婚姻史举例 诊断学绪论 问诊 Menstrualhistory月经史 Childbearinghistory生育史 诊断学绪论 问诊 Familyhistory家族史 诊断学绪论 问诊 医生掌控谈话的方向 节奏和进度医生根据不同患者调整沟通方法患者应始终受到有礼貌和有尊严的对待问诊是艺术与科学的结合亲和力同理心悲悯情怀心理学知识 医生有三大法宝 语言 药物和手术刀 医生的语言就像医生的刀子一样 可以救人也可以伤人 正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果 希波克拉底 诊断学绪论 问诊 影响患者病史表达的因素 患者的性格 智力 教育背景 文化层次患者的心理 对疾病的恐惧患者对医生的信任程度医生询问病史的技巧专业知识人文知识说话技巧周围环境 诊断学绪论 问诊 组织安排 整个问诊的结构与组织 包括 引言 问诊主体 结束语 问诊主体 即问诊的内容 引言 自我介绍 问诊的目的等 主体 按照各部分内容的顺序系列展开 避免跳跃或颠倒 结束语 告知问诊结束 下一步的安排及要求患者配合的方面等 问诊技巧二十条 诊断学绪论 问诊 时间顺序 症状或体征出现的先后次序 最初的确切时间 首发 目前的整个演变过程 采用 怎么样 然后又 以后又 的提问方式 例 主诉 寒战 发热 右侧胸痛3天现病史 患者3天前因淋雨受凉后出现全身酸痛 疲乏无力 咽痛 当晚7时许出现畏寒 寒战 约半小时后自觉发热 头痛 全身酸痛不适 量体温39 C 伴有轻微咳嗽 咳少量白色黏痰 右上胸部刺痛 咳嗽及深呼吸时加重 自服去痛片后出汗 体温稍降 为38 2 C 昨日再次出现寒战 高热 最高达39 5 C 咳嗽 胸痛加剧 并咳出少许铁锈色痰 为求诊治来我院急诊 起病后精神 食欲差 睡眠不佳 尿量稍减 色深黄 大便秘结 诊断学绪论 问诊 问诊进度 是指整个问诊的流畅性 注意聆听 不要轻易打断患者的描述 恰当地使用停顿 有助于患者理清思路 道出更多更细的信息 避免长时间的沉默 采用正确的提问方式 有技巧地引导患者始终围绕病史线索叙述病情 诊断学绪论 问诊 首先进行一般性 开放式提问 提出一般问题 问题类型 目的 让患者详细叙述病情 以获得其具体发病及病情进展的资料 要求 注意聆听 不轻易打断 见机插话 适当引导 诊断学绪论 问诊 聆听的目的 了解患者的真实想法 鉴别 确认患者的问题 把握患者描述的病情中最重要的内容 传递 表达医生真诚为患者服务的态度 诊断学绪论 问诊 直接 重点 选择性提问 要求回答 是 或 不是 或对提供的选择作出回答 再酌情适时进行直接提问 提出特殊问题 目的 收集疾病特殊的细节 缩小诊断范围 你曾有过严重的头痛吗 你的头痛是锐痛还是钝痛 但开始应该是一般性提问 请谈谈您头痛的情况 诊断学绪论 问诊 医生 请告诉我您哪里不舒服 一般性提问 患者 近两周 我的胃一直在痛 就在这儿 肚脐上方 医生 请告诉我您痛的情况 一般性提问 患者 哦 很痛 很难受 医生 是一种什么样的疼痛呢 直接提问 患者 象火烧一样的 医生 痛在深处还是在表面 直接选择性提问 患者 很深 医生 除了这里痛之外 还同时有别的地方痛吗 直接选择性提问 患者 没有 医生 哪些情况使疼痛更厉害呢 直接提问 应遵循 从一般提问到直接提问 的提问原则 诊断学绪论 问诊 如果不遵循从一般性提问到直接提问的原则 医生 您的腹痛是持续痛吗 患者 不是 医生 是刺痛吗 患者 不是 医生 是钝痛吗 患者 不是 医生 是您的工作使您焦虑不安吗 不是 是您的经济拮据使您焦虑不安吗 不是 是您和您妻子关系紧张使您焦虑不安吗 不是 后果 获取资料的效率较差 正确提问方式 请您具体描述一下您的腹痛的性质 是一种什么样的疼痛呢 请您告诉我 什么事使您这么焦虑 诊断学绪论 问诊 如何有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情 医生 7天前您是怎样发病的呢 患者 唉 那时我跟邻居吵了一架 你知道我邻居是怎么样的一个人啊 他呀 是一个非常差劲的人 他是我们厂里的一个技术员 和领导关系也不好 和群众关系也不好 和谁的关系都不好 他就是仗着他有技术 到处欺负人 那天一回家啊 我就看见他把煤油炉放在我们家门口 烟大得呀 患者 哦 那他真是没公德心啊 那您怎么会腹痛的呢 病人 就是那天和他吵了一架后 晚上我就腹痛了 那时还是隐隐的痛 我想大概是气出来的吧 实例 诊断学绪论 问诊 还没等我回过神来 冷不丁地 大夫突然问了一嗓子 哪儿不舒服 我回答 肚子这里 大概是胃 其实是这样的 没等我说完 已经被她打断 到底是哪儿 我深呼吸了一口 正要说明情况 大夫不耐烦地又打断我 她边看着电脑里的画面 右手握着鼠标 边说 说清楚 是痛还是怎么的 那一刻 我突然不知道该怎么形容自己的感受 我本来是胃痛 可一瞬间我的心很痛 这时妈妈终于忍不住了 对大夫说 她一直就有肠胃炎的毛病 大夫 嗯 了一声 在病历上挥笔写了六个字 习惯性肠胃炎 折腾了一个多小时 我们抱着两盒药怅然若失地离开了医院 回家的路上 我一直在想 究竟我空落的心情是由于医生对我的态度如此冰冷 还是我对医生的态度有太多奢望 摘自某患者博客 实例 诊断学绪论 问诊 避免诱导性提问 是一种能为患者提供带倾向性特定答案的提问方式 问题的措词已暗示了理想的答案 诊断学绪论 问诊 避免诘难性提问 你怎么能在街边摊吃东西呢 多脏啊 你为什么不早点来 而是拖了6周才来看病 你都咳成这样了还抽烟 还要不要命了 糖尿病人不能吃太多甜食 这点常识你都不懂吗 语气严厉或讽刺 鄙夷 含有对患者的责备和轻视 常使患者产生防御 反感 不信任心理 糖尿病人应适当限制甜食 请您以后注意 诊断学绪论 问诊 避免连续性提问 你的腹痛是什么时候开始的 现在还痛不痛 隐隐作痛还是很明显的剧痛 以前也这样痛过吗 提出一系列连续的问题 可能会使患者对要回答的问题混淆不清 无所适从 或从多个问题中随便选择一个作答 诊断学绪论 问诊 重复提问重复提出刚才患者已经讲过的问题 无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系及失去患者的信任 不能因为记忆不好或心不在焉而忘记患者已经告知的病情资料 当需要做总结或对重要病史 诊断 用药需要明确澄清的时候 可以重复提问 但应向患者说明 要避免无必要的重复 您已告诉我 您大便中有血 这是很重要的资料 请再给我详细讲一下您大便的情况 诊断学绪论 问诊 引证核实 询问者应引证核实患者所提供的重要信息 特别是特定的诊断和用药 应问明诊断是如何作出的及用药品名 剂量 时间等 有关习惯和嗜好应包括名称 用量 方式和时间 你刚才说你有血尿 你是怎么确定的 是小便的颜色有什么改变还是到医院做过小便的检查呢 当时我发现小便很红 就到医院做了小便常规检查 医生告诉我小便里红细胞很多 说我是血尿 诊断学绪论 问诊 医生 我的小孩对牛奶过敏 你怎么知道他对牛奶过敏 给小孩吃了牛奶后他有呕吐或是腹泻吗 都没有 但吃了牛奶大便很稀 大便次数增多 还有没有其他的情况 就是吃了牛奶以后有什么不好 吃过牛奶后一天皮肤上好像出过皮疹 那你觉得每一次出现稀便和出皮疹是不是都和之前喝了牛奶有关系 是的 几乎每一次都这样 诊断学绪论 问诊 过渡语言 是指问诊时用于两个项目之间转换的语言 好的过渡语言有两部分 一是我们将要讨论的新项目是什么 二是我们为什么要转换项目 以消除患者的疑虑和困惑 如过渡到家族史的例子 现在我想和你谈淡你的家族成员的健康情况 因为有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向 我们需要了解 你的父母身体怎么样 过渡到既往史的例子 我已经了解了你今天来看病的目的 现在我想问问你以前的身体情况 以便了解有没有和你目前的疾病有关系的病情 你这次患病前的身体怎么样 诊断学绪论 问诊 避免医学术语 术语即外行难懂的专业性医学用语或隐语 与患者交谈 必须用常人易懂的词语代替术语 如果用到了术语 就要对其进行解释 由于患者不愿承认其不懂的问题 术语可能会引起误会或造成资料不实 你的咳嗽是干咳还是湿咳 干咳就是没有痰的咳嗽 湿咳就是有痰的咳嗽 你有没有感觉到心悸呢 你会不会自己就能够感觉到心跳得很厉害 你大便时有没有里急后重 你会不会总是很想解大便却又解不出来 诊断学绪论 问诊 小结和记录每项结束后应进行小结和记录 目的 1 梳理医生的思路 2 让患者知道医生如何理解他的病情 有无错漏 3 提供机会核实有关资料 主诉和现病史的小结和记录最为重要 刚才你已经讲了你发烧已经一周了 且带有右胸疼痛 这两天出现咳嗽 咳嗽的时候痰里带血丝 其他并没有什么不好 你觉得是这样吗 是的 总结个人史 家族史 系统回顾等时 只需简短概括总结阳性发现 除了你偶然有点头晕 一个月有一两次便秘以外你平时身体都