2015年表格式护理文件书写

护理文件书写规范 4 2 3 护理文件 长期医嘱单 临时医嘱单 1 8 5 6 7 护理文件 护理记录首页 护理记录单续页 手术护理记录单 医嘱执行单 基本要求 1 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 使用蓝黑墨笔书写 2 护理文书应当使用中文书写 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 基本要求 3 护理文书书写应当规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 4 书写过程中出现错字时 应当用同色笔双线划在错字上 保留原记录清楚可辨 并注明修改时间 修改人签名 修改三处不整洁 不得刮 涂 粘等方法掩盖或去除原来的字迹 基本要求 5 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 6 实习 试用期护士书写的护理文书 应当经过在本医疗机构合法执业的护士阅读 修改并签名 基本要求 7 进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件 8 无体温单单否丙级 缺页或缺记录单单否乙级 表格式护理文件填写 1 2 3 表格式护理文件 护理记录单续页 体温单 医嘱单 护理记录首页 4 体温单 1 楣栏 2 手术 分娩后日数 以手术 分娩次日为手术 分娩后第1日 连续填写14天 若在14天内患者做第二次手术 第2次手术日数 第1次手术日数作为分母填写 填写至14天 多次手术以此类推 体温单 3 40 42 之间 用红笔纵行顶格填写 入院 转入 出院 手术 死亡 时间 精确到分 手术 分娩不填写时间 转入时间由转入科室填写 转出时间体温单不填写 请假 外出 拒测 用蓝墨色笔纵行顶格填写 体温 脉搏 呼吸前后不连线 体温单 4 体温的绘制 体温符号 测量体温的频率 一般病人每日测量2次生命体征 新入 转入 分娩 手术 体 37 5 每日测量4次生命体征 连续测量3天后改为每日2次 体温单 病重 护等病人 每日测4次生命体征 病危病人 体温 39 的高热病人每日至少测量6次生命体征 体温正常后连续3天改为每日2次 手术病人术前晚8时和手术晨8时要测量生命体征 物理及药物降温半小时后的体温用红圈 表示 以红虚线与物理降温前的体温相连 体温无改变及多次物理降温时 将体温变化情况记录于护理记录单上 体温单 体温 35 在35 线处 向下划一 表示 长度不超过2小格 体温 42 在42 线下填写蓝色测定值 与相邻的温度相连 体温上升或下降幅度较大者 应复测 无误者在原温度符号上方以 V 表示核实 体温单 5 脉搏 心率曲线的绘制 脉搏用 表示 红线相连 同一平行线上不连线 脉搏与体温相重叠时 先划体温符号 再用红笔在其外划 表示 脉搏短绌时 心率以 表示 相邻的心率用红线相连 脉搏与心率之间用红线填满 脉搏短绌时记录心率 脉率 体温单 安置心脏起博器的病人 心率应以红 H 表示 相邻两次心率用红线相连 脉搏 心率 220次 分时 在220线下用红笔填写脉搏或心率 体温单 6 呼吸栏 上下交错填写呼吸值 第一次填写在上 第二次填写在下 以此类推填写 使用机械辅助呼吸病人 在相应时间的呼吸栏内顶格填写 R 体温单 7 呼吸栏以下 血压 根据医嘱和护理常规测量 1次 周 入院当天应有血压记录 医嘱qd q12h测量血压者 记录在相应日期的血压栏内 医嘱q8h及以下时间测量血压者 1次 天填写 其余记录于护理记录单 体温单 手术日早晨测量血压并记录 入量 记录前一日24小时的液体及固体进入总量 填写于前一日 出量 记录前一日24小时的总出量 填写于前一日相应项目栏内 体温单 大便 每24小时记录一次 填写在当日大便栏内 无大便用 0 表示 大便失禁 人工肛门以 表示 灌肠符号用 E 表示 0 E 表示灌肠后无大便 1 E 表示灌肠后大便1次 11 E 表示灌肠前自解大便1次 灌肠后又大便1次 E 表示灌肠后大便多次 体温单 记录大便量时 用 大便次数 大便量 三天无大便时应向医生汇报 小便 记录前一日7 00时 当日7 00时的小便总量 小便量记录于前一日小便栏内 体重 身高 入院当天有体重 身高记录 体重常规每周至少测量一次 空格栏 医嘱单 二 医嘱单1 医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名 2 执行医嘱时 严格执行查对制度 医嘱执行后 应注明执行时间并签全名 执行时间应具体到分钟 医嘱单 长期备用医嘱 护士执行后医师开具临时医嘱 并签全名 临时备用医嘱 3 护士不执行口头医嘱 因抢救急危重病人需要执行口头医嘱时 护士应当复述一遍无误后执行 医嘱执行单 三 医嘱执行单1 医嘱执行单 执行后护士签名 2 医嘱执行科室保存两年 3 手术 分娩 转科或重整医嘱 应在最后一次医嘱面用红笔划横线 表示以前的医嘱作废 线下红笔填写 转科医嘱 术后医嘱 重整医嘱 医嘱执行单 4 特殊原因 欠费 外出检查等 未按时执行的医嘱 在执行栏上注明未按时执行的原因 并在护理记录单上记录 5 执行签字栏填写完后 但该医嘱仍然有效 在最后一栏处用蓝 表示该医嘱已转抄到下一医嘱栏内 医嘱执行单的签字 护理记录首页 1 新入病人均要评估 首页不编码 2 入院时间和记录时间不能是同一时间 记录时间应晚于入院时间 首次记录应在当班完成 3 有方框的项目 请在相应项目前的方框内 没有的项目不填写 4 异常和其它项目 请根据病人具体情况 用医学术语填写 护理记录首页 5 入院原因 记录患者主观 主诉 和客观 护理人员观察 资料 即患病时出现的症状 体征 护理查体及异常的检查结果 与患者疾病相关的资料 记录内容与医嘱 病情一致 6 护理措施栏 记录监测医嘱 特殊检查 特殊治疗 特殊用药 药物过敏 ST医嘱 护理措施 健康宣教及安全防范措施等内容 7 执业护士签全名 护理记录单续页 总体要求1 记录时间应晚于入院时间 首次记录应在2小时内完成 医师医嘱不能提前记录 2 多个诊断时只写主要诊断 患者诊断发生变更时 在诊断后填写修正诊断如 修正诊断 阑尾炎 护理记录续页 3 护理记录单续页 每页第一行记录均填写月 日和时间 遇到新年度应填写年 月 日和时间 每日 24 00以后 第一次记录填写月 日和时间 同一天书写记录只填写时间 连续记录如上页未写完 更换页第一行要填写日期和时间 护理记录续页 4 生命体征 根据病人病情 医嘱 护理级别监测和记录 5 护理记录频次 病危及须严密观察病情的病人 日间至少2小时记录1次 夜间至少4小时记录1次 病情变化随时记录 病重 级护理 级护理病人 入院时护理记录单续页要有记录 入院当天每班记录一次 病情稳定后每天记录一次 护理记录续页 病重 级护理病人 入院时护理记录单续页要有记录 入院当天每班记录一次 病情稳定后隔日记录一次 病情变化随时记录 级 护理病人 填写入院护理评估单首页 病情变化随时记录 6 病情变化记录 护士须及时报告医生并做好通知医生的报告记录和病情观察记录 护理记录续页 病人有症状医生未给予处理意见 遵医嘱 观察 并记录医生的全名和嘱观察的内容 病情变化时 或住院期间 的特殊检查 特殊治疗 特殊用药 st医嘱 等情况 均要记录 护理记录续页 7 定时翻身病人 家属或病人拒绝翻身的病人 应再次向家属或病人讲清楚翻身的重要性及不翻身可能出现的后果 若仍拒绝翻身 则请家属或病人在护理记录单上签名 如果家属或病人拒绝签名 可以请在场人员签字作证 且在护理记录单上记录 做好交接班和上报科室负责人的相关和记录 护理记录续页 8 抢救病人随时记录 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 9 急诊120入院病人 120直接送入手术室的病人 手术室在体温单上填写入院手术时间和手术护理记录 其它由接收科室填写 10 病人转出 转入 出院均要书写护理观察记录 11 医嘱起停病危 病重 等级护理 监测项目等均要记录 护理记录续页 12 多重耐药菌感染 按规定要作特殊标识 并记录 13 拒绝治疗的病人 医生 护士反复向病人交待而仍拒绝执行的医嘱和护理措施 患者本人或亲属仍拒绝签字认可时 护士作好相关情况记录 同时报告主管医生 科主任及护士长 护理记录续页 14 心电监护记录 首次心电监护应记录监护指标数据 并在相应栏内填写心率 血压 呼吸 血氧饱和度等监护指标 遵医嘱及病人病情及时记录心电监护指标数据 15 输血记录 输血时 输血中 输血毕均要记录 护理记录续页 输血病人应记录生命体征 血型及RH 血液品种 血量 血袋号 滴速 查对者及执行者 抢救加压输血 输血过程观察结果 等内容 血浆按医嘱记录如 新鲜血浆 冰冻血浆 输血小板前及输血小板完毕均要记录 取血者 输血查对者 输血执行者均要在取血单的相应栏内签名 护理记录续页 16 手术病人记录 手术前一日重点记录手术时间 手术名称 麻醉方式 专科护理 健康宣教 手术晨要有护理观察记录 手术当天重点记录手术时间 手术名称 麻醉方式 返回病房的时间 伤口情况 引流情况 镇痛泵 皮肤 生命体征 病情变化 专科护理 健康宣教等内容 病情变化随时记录 手术当天每班记录一次 护理记录续页 大手术后病人 至少连续记录2 3天 介入手术按手术病人记录 18 记录24小时出入量 白班交班前于19 00时行 12小时小结 不足12小时按实际时间记录 下夜班于7 00时行 24小时总结 不足24小时按实际时间记录 24小时总结用红笔记录 护理记录续页 19 特殊专科记录单 根据病人病情 专科特点制定专科护理记录单 如 ICU CCU 产科 新生儿等记录单 20 用红笔书写的内容 上级护理人员审查修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔 修改人员在原签名旁签名并注明日期 并保持原记录清晰 可辨 早上7 00时的 24小时总结 21 护理记录单续页开始编写 护理记录续页 护理记录单续页填写方法1 楣栏 医嘱停病危改病重时 在病重栏右侧填写起的时间 如 病重口9 25 并在病重栏内画 2 日期 填写月 日如5月12日填写为 12 5 3 时间 填写24小时制如下午2点20分填写为 14 20 4 生命体征 SPO2 吸氧流量 入量 出量 填写测得的数字 5 氧气吸入空白栏 填写鼻塞给氧以外的吸氧方式 护理记录续页 6 入量 名称 请填写食物 药物的中文名称 入量包括静脉 肌肉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经胃管 肠管灌注的营养液及药物的名称等内容 量 请在相应时间栏内 用填写实际入量的数值 不填写单位 途径 请在相应时间栏内 填写im iv ivgtt po管喂 灌注 冲洗等途径名称 用规定颜色笔在名称栏填写 12小时小结 和 24小时总结 护理记录续页 7 出量 名称 请在相应时间项目栏内填写名称的数字序号 数字序号为其它的请在相应的其它栏填写观察内容 量 请在相应时间栏内 用填写实际出量的数值 颜色性状 根据病人排出物的实际情况 在相应时间栏内用医学术语填写具体内容 用规定颜色笔在名称栏填写 12小时小结 和 24小时总结 护理记录续页 8 以下项目栏 意识 出量名称 体位 基础护理 管路护理 饮食护理 请在相应时间项目栏内填写数字序号 数字序号为其它项目的请在相应其它栏处填写观察内容 9 皮肤情况 完整用 不完整用 皮肤不完整时 并在病情观察栏内详细记录 10 空白栏 专科观察项目在空白栏填写 如翻身 排痰 压疮护理等 执行后用 填写 异常时在病情观察栏记录 护理记录续页 11 病情观察及措施栏以前项目 无异常 不重复记录 异常时 详细记录异常处理及疗效观察等内容 12 病情观察及措施 根据病人的病情 医嘱 护理常规 等级护理 专科护理 特殊检查 特殊治疗 用药及护理等的观察内容 护理记录续页 13 转科 转入记录 转出科室要书写转出记录 包括当前的生命体征 病情 向转入科室交待需要注意事宜 转出的时间等内容 转入科室要书写接受记录 接受记录包括病人转入时的生命体征 病情 转入时间及所采取的治疗护理措施等内容 护理记录续页 14 抢救记录 抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征 病情变