2015急性肺栓塞诊断与治疗指南

中国急性肺栓塞诊断及治疗指南 2015年中国专家共识 前言 急性肺血栓栓塞症 APTE 已成为我国心血管常见 多发疾病 其年发病率100 200 10万人 具有高发病率 高死亡率 高致残率 高误诊率 高漏诊率 低检出率 低治疗率的特点 PE可以没有症状 有时偶然发现才得以确诊 甚至某些PE患者的首发表现就是猝死 根据流行病学模型估计 2004年总人口为4 544亿的欧盟6国 与PE有关的死亡超过317 000例 其中 突发致命性PE占34 其中死前未能确诊的占59 仅有7 的早期死亡病例在死亡前得以确诊 PE的发生风险与年龄增加相关 40岁以上人群 每增龄10岁PE增加约1倍 我国肺栓塞防治项目对1997年 2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究 在16 792 182例住院患者中共有18 206例确诊为PE 发生率为0 1 与我国2010年专家共识相比 本指南在易患因素 危险分层 诊断治疗策略 新型口服抗凝剂 慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新 并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐 基本概念易患因素诊断策略溶栓指征如何抗凝抗凝多长时间腔静脉滤器植入指征慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH 2015中国指南 中国医学会心血管病分会肺血管病学组 证据标准 I类 指那些已证实和 或 一致公认有益 有用和有效的操作或治疗 推荐使用 类 指那些有用 有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗 a类 有关证据 观点倾向于有用 有效 应用这些操作或治疗是合理的 b类 有关证据 观点尚不能充分证明有用 有效 可以考虑应用 类 指那些已证实和 或 一致公认无用和 或 无效 并对一些病例可能有害的操作或治疗 不推荐使用 对证据来源的水平表达如下 证据水平A 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析 证据水平B 资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究 证据水平C 仅为专家共识意见和 或 小规模研究 回顾性研究 注册研究 概念 概念 肺栓塞 pulmonaryembolism PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolism PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 肺动脉血栓形成 pulmonarythrombosis 指肺动脉病变基础上 如肺血管炎 白塞氏病等 原位血栓形成 多见于肺小动脉 并非外周静脉血栓脱落所致 临床不易与肺栓塞相鉴别 概念 大块肺栓塞 是指肺栓塞2个肺叶或以上 或小于2个肺叶伴血压下降 体循环收缩压 90mmHg 或下降超过40mmHg 5分钟 次大块肺栓塞 是指肺栓塞导致右室功能减退 概念 深静脉血栓形成 DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 血栓 是引起PTE的主要血栓来源 DVT多发于下肢或者骨盆深静脉 脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支 PTE常为DVT的合并症 静脉血栓栓塞症 VTE 由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联 是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现 因此统称为VTE 概念 肺梗死 pulmonaryinfarction PI 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死 肺栓塞后发生肺梗死者不到10 肺栓塞后肺组织不易发生坏死 其原因是肺组织有四重血液供应 肺动脉 支气管动脉 肺循环和支气管血管之间交通 肺泡氧弥散 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时 中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死 既往有心肺疾病者易发生肺梗死 危险因素 易栓倾向 易栓倾向除factorVleiden等导致易栓症外 还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关 非裔美国人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素 静脉血栓栓塞易患因素 注 OR oddsratio 相对危险度 危险因素 获得性危险因素 肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加 肺栓塞发病率无性别差异 肥胖患者VTE发病率为正常人群的2 3倍 肿瘤患者VTE发病率为非肿瘤人群的2倍等 获得性危险因素在VTE发病机制中起重要作用 肺栓塞的自然病程 PE50 90 来源于下肢深静脉血栓形成 多发于深静脉血栓形成后3 7天 10 患者死于PE症状出现后1小时内 5 10 PE表现有休克或低血压 50 患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 90 死亡病例是未治疗过的 只有10 死亡病例是被治疗的0 5 5 的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50 在三个月内复发 病理生理学 轻者几无任何症状 重者可导致肺血管阻力突然增加 肺动脉压升高 心输出量下降 严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足 导致晕厥甚至死亡 血流动力学改变右心功能不全心室间相互作用呼吸功能 临床表现 症状呼吸困难胸痛晕厥烦躁咯血咳嗽心悸 80 以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略 肺栓塞的临床表现 症状确诊排除呼吸困难80 59 胸痛52 43 胸骨下疼痛12 8 咳嗽20 25 咯血11 7 晕厥19 11 体征确诊排除呼吸加快70 68 心动过速26 23 DVT体征26 10 发热7 17 面色苍白11 9 三联征的发生率不足20 临床表现 体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加 超过20次 分 心率加快 超过90次 分 血压下降及发绀颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1cm 或下肢静脉曲张 临床表现 体征肺部听诊湿啰音及哮鸣音 胸腔积液阳性等 肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂 三尖瓣区可闻及收缩期杂音APTE致急性右心负荷加重 可出现肝脏增大 肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征 实验室检查 动脉血气分析血浆D 二聚体心电图超声心动图胸部X线平片核素肺通气 灌注显像 V Qscan CT肺动脉造影 CTPA 静脉加压超声 CUS 磁共振肺动脉造影 MDCT 肺动脉造影 CTPA 下肢深静脉检查 确诊手段 实验室检查 血浆D 二聚体 敏感度达92 100 特异度仅为40 43 血浆D 二聚体测定的主要价值在于能排除APTE D 二聚体若低于500 g L可排除APTED D 二聚体的特异性随年龄增长而降低 80岁以上患者降至约10 年龄校正的临界值 50岁以上年龄 10 g L 在保持敏感度的同时 使特异性从34 46 增加到97 以上 使用年龄校正的D二聚体临界值 代替以往的标准500 g L临界值 排除PE的可能性由6 4 升至29 7 没有其他假阴性发现高度可疑APTE的患者不主张做此检查 因为对于该类患者 无论血浆D 二聚体检测结果如何 都不能排除APTE 均需进行CT肺动脉造影等重要评价检查 实验室检查 动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标 应以患者就诊时卧位 未吸氧 首次动脉血气分析的测量值为准 特点为低氧血症 低碳酸血症 肺泡动脉血氧分压差 P A a O2 增大及呼吸性碱中毒 值得注意的是 血气分析的检测指标不具有特异性 据统计 约20 确诊为APTE的患者血气分析结果正常 ECG示SIQIIITIIIRBBB I导 II导 III导 ECG示V1 V4导T波倒置 V1 V3 V2 V4 实验室检查 胸部X线平片 异常率约占80 肺血管纹理变细 稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 Hampton s隆起 患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大 实验室检查 超声心动图 直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓 但阳性率低 如同时患者临床表现符合PTE 可明确诊断 间接征象多是右心负荷过重的表现 如右心室壁局部运动幅度下降 右心室和 或 右心房扩大 三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常 肺动脉干增宽等 实验室检查 CT肺动脉造影 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损 部分或完全包围在不透光的血流之内 轨道征 或者呈完全充盈缺损 远端血管不显影间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张 中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等 实验室检查 CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术 敏感性为90 特异性为78 100 低危患者如果CT结果正常 即可排除PTE 高危患者 CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞 则需进一步结合下肢静脉超声 肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断 CTA检查 实验室检查 放射性核素肺通气灌注扫描典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损 其诊断肺栓塞的敏感性为92 特异性为87 且不受肺动脉直径的影响 尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义 实验室检查 肺部炎症 肺部肿瘤 慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调 因此单凭此项检查可能造成误诊 此检查可同时行双下肢静脉显像 与胸部X线平片 肺动脉CT造影相结合 可大大提高诊断的特异度和敏感度 实验室检查 磁共振肺动脉造影 MRPA 在单次屏气下 20秒内 完成MRPA扫描 可确保肺动脉内较高信号强度 直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区 该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高 适用于碘造影剂过敏者 实验室检查 肺动脉造影诊断肺栓塞的 金标准 其敏感性为98 特异性为95 98 直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟在其他检查难以肯定诊断时 如无禁忌证 应果断进行造影检查 实验室检查 下肢深静脉检查90 PTE患者栓子来源于下肢DVT 70 PTE患者合并DVT 由于PTE和DVT关系密切 且下肢静脉超声操作简便易行 因此下肢静脉超声在PTE诊断中的价值应引起临床医师的重视 对怀疑PTE患者应检测有无下肢DVT形成 实验室检查 可疑患者推荐行加压静脉超声成像 CUS 检查 即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成 静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象 CUS诊断近端血栓的敏感性为90 特异性为95 APE诊疗流程 三步走1 临床可能性评估2 初始危险分层3 逐级选择检查手段 临床可能性评估 Wells评分 临床可能性评估 Geneva评分 初始危险分层 PE 肺栓塞a 排除新发心律失常 血容量下降 脓毒血症后 收缩压 90mmHg 或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b 基于住院或30天死亡率 初始危险分层 可疑高危PE患者诊断流程图 初始危险分层 可疑非高危PE患者诊断流程图 急性肺栓塞治疗 急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案 因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层 为制定相应的治疗策略提供重要依据 危险度分层主要根据临床表现 右室功能不全征象 心脏血清标记物 脑钠肽 N末端脑钠肽前体 肌钙蛋白 进行评价 急性肺栓塞治疗 肺栓塞严重指数 PESI 及其简化版本sPESI 注 PESI分级方法 65分为I级 66 85分为 级 86 105分为 级 106 125分为IV级 125分为V级 急性肺栓塞治疗 基于危险度分层的急性PE治疗策略 PE的诊断策略 高危 非高危PE患者诊断策略不同 因此 患者就诊时必须加以鉴别 肺动脉造影一直被作为诊断方法 但有创 费用高 而且有时难以开展 目前诊断主要依靠无创性影像学方法 综合利用血浆D 二聚体测定 下肢CUS 肺通气 灌注显像 增强CT 结合临床PE可能性进行综合评定 PE治疗 一般处理呼吸循环支持治疗容栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器 仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者 PE治疗 一般处理 重症监护 检测呼吸 心率 血压 静脉压 心电图及血气的变化防止栓子再次脱落 绝对卧床 保持大便通畅 避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛 PE治疗 呼吸循环支持治疗 呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者 可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注 呼吸末正压会降低静脉回心血量 加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗 呼吸循环支持治疗 循环支持右心功能不全 心排血量降低血压正常者 可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺血压下降者 可使用其他血管加压药物 如间羟胺或肾上腺素扩容治疗会加重右室扩大 减低心排出量 不建议使用 液体负荷量控制在500ml内 PE治疗 溶栓 心源性休克及 或持续低血压的高危肺栓塞患者 如无绝对禁忌证 溶栓治疗是一线治疗 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危 中高危 中低危 低危 患者不推荐常规溶栓治疗 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 溶栓药物及溶栓方案 链激酶 25万IU静脉负荷 给药时间30分钟 继以10万IU h维持12 24小时快速给药 150万IU静点2小时尿激酶 4400IU Kg静脉负荷量10min 继以4400IU Kg h维持12 24小时快速给药 300万IU静点2小时rt PA 100mg静点2小时或0 6mg Kg静点15分钟 最大剂量50mg 经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势 因此这种给药方式应尽量避免 因其可增加穿刺部位出血风险 DVT溶栓治疗溶栓药物 尿激酶最为常用 一般首次剂量为4000U kg 30min内静脉推注 维持剂量为60 120万U d 持续48 72h 必要时持续5 7d 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 PE治疗 抗凝 初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 常用的抗凝药物非口服抗凝药 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝素和那屈肝素口服抗凝药 利伐沙班 阿哌沙班 华法林 达比加群和依度沙班阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 抗凝治疗 普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者 肾功能不全患者 因普通肝素经网状内皮系统清除 不经肾脏代谢 高出血风险患者 因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 对其他急性肺栓塞患者 低分子量肝素可替代普通肝素 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果 且无需监测 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注 首剂负荷量为80U kg 一般3000 5000U 继之700 1000U h或18U kg h维持 用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间 APTT APTT至少要大于对照值的1 5倍 通常是1 5倍 2 0倍 根据体重调整普通肝素用量的 Raschke 方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU kg 随后18IU kg h 维持90 3 0停药1h 随后减量3IU kg h 继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间Enoxaparin1 0mg kg每12h一次 克赛 or1 5mg kg每天一次Tinzaparin175U kg每天一次 亭扎肝素 Fondaparinux5mg 体重50kg 每天一次 磺达肝素 7 5mg 体重50 100kg 10mg 体重100kg DVT抗凝治疗临床按体质量给药 每次100U kg 1mg kg 每12小时1次 皮下注射 肾功能不全者慎用 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用 直到INR达标 2 0 3 0 2天后再停用肝素 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用 对于年轻 小于60岁 患者或者既往健康的院外患者而言 起始剂量通常为10mg 而对于老年及住院患者 起始剂量通常为5mg 以后根据国际标准化比值 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化 一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞 0 5 5 患者 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 如果急性肺栓塞治疗成功 症状基本消失 无右心压力负荷 影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素 服用雌激素 临时制动 创伤和手术 导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者 特发性静脉血栓 建议抗凝至少3个月 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗 对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗 如癌症患者 抗心脂抗体综合征 易栓症等 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防 广泛 进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 严重肺动脉高压或肺心病者 因滤器只能预防肺栓塞复发 并不能治疗DVT 因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝 防止进一步血栓形成 溶栓治疗过程中注意事项 溶栓结束后24h除观察生命体征外 通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT肺动脉造影等 使用普通肝素或低分子量肝素后 可给予口服抗凝药 最常用的是华法林 华法林与肝素并用通常在3 5d以上 直到国际标准化比值 INR 达2 0 3 0即可停用肝素 有些基因突变的患者 华法林S 对映体代谢减慢 对小剂量华法林极为敏感 必要时可应用维生素K予以纠正 溶栓疗效观察指标 症状减轻 特别是呼吸困难好转 呼吸频率和心率减慢 血压升高 脉压增宽 动脉血气分析示PaO2上升 PaCO2回升 PH下降 合并代谢性酸中毒者PH上升 心电图提示急性右室扩张好转 胸前导联T波倒置加深 也可直立或不变 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多 肺血分布不均改善 超声心动图表现如室间隔左移减轻 右房右室内径缩小 右室运动功能改善 肺动脉收缩压下降 三尖瓣反流减轻等 疗效评价标准 治愈 症状消失 V Q CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失 显效 症状明显减轻 V Q CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7 9个或缺损肺面积缩小75 好转 症状较前减轻 V Q CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1 6个或缺损肺面积缩小50 无效 症状无明显变化 V Q CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化 恶化 症状加重 V Q CTA或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加 死亡 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTEPH CTEPH是以呼吸困难 乏力 活动耐力减低为主要表现的一组综合征 是APE的长期并发症 有文献报告 A