2017执业医师考试重点-消化系统

前言【2017执业消化系统串讲】【特别汇总】英文（30）+数据（20）+“征”（21）【专题串讲】癌症9（含结直肠息肉）炎症10VIP3其他6【冲刺强化训练】1.2017执业消化系统特别汇总1-English（30）1.CA19-9，K-ras胰腺癌相关2.Curling溃疡大面积烧伤溃疡3.Cushing溃疡中枢神经系统病变，如脑出血、脑外伤溃疡4.Charcot三联征腹痛、发热、黄疸-肝外胆管结石合并胆道感染5.Reynolds五联征腹痛、发热、黄疸+休克和神经系统症状急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）6.Grey-Turner征、Cullen征两侧胁腹部/脐周青紫重症胰腺炎7.Rovsing征结肠充气实验阑尾炎8.Krukenberg瘤胃癌腹膜种植转移至卵巢9.ADA腺苷脱氨酶-结核性腹水10.Courvoisier征胰头癌压迫胆总管下端，触及肿大的胆囊11.Dixon手术经腹直肠癌切除术腹膜反折以上，距齿状线5 cm12.Miles手术腹会阴联合直肠癌根治术 腹膜返折以下,距齿状线5 cm13.Hartmann手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术14.Mirizzi综合征嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。15.Richter疝部分肠管壁被嵌顿，不引起完全性肠梗阻16.Littre疝小肠憩室（Meckel憩室）被嵌顿17.Goodsall规律于肛门中央划一横线，外口在线后方者瘘管常呈弯型，内口多在后正中线处；若外口在线前方，则瘘管多为直型，内口在附近肛窦上。方法适用于18.加强前壁Ferguson腹横筋膜无显著缺损、后壁尚健全19-22.加强后壁Bassini腹横筋膜已哆开、松弛，后壁较薄弱，尤其青壮年斜疝+老年人直疝Halsted与Bassini法相似，多了一层McVay后壁薄弱严重、巨大斜疝+直疝+股疝Shouldice较大的成人斜疝和直疝，复发率低23.Barrett食管食管下1/3段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代腺癌。24.Peutz-Jeghers综合征色素沉着息肉综合征（黑斑息肉病）错构瘤25.Gardner综合征肠息肉病合并多发性骨瘤，与遗传有关，癌变倾向明显26.Calot三角胆囊管、肝总管与肝下缘27.Hartmann袋即胆囊壶腹胆囊囊状扩张的颈部，常为结石聚集处28.Heister瓣胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞,可防止胆囊管扭曲，调节胆汁流向，阻止胆囊内细小结石流入胆总管。29.Vater壶腹胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹30.Oddi括约肌壶腹周围括约肌2017消化系统特别汇总2-数据（20）1.肝硬化腹水治疗螺内酯100mg：呋塞米40mg；利尿剂每日使体重下降不超过0.5Kg2.急诊胃镜2448h内3.内痔好发部位截石位3、7、11点4.急性胰腺炎（1）血清淀粉酶：612小时升高，48小时开始下降，持续35天。（2）尿淀粉酶1214小时升高；持续12周。（3）血清脂肪酶：2472小时后上升，持续710天，对就诊较晚者有诊断价值。5.胰腺炎预后不良血钙1.5 mmolL；血糖10mmolL重症血钙2mmolL；血糖11.2mmolL6.胃癌的大小标准微小胃癌：0.5cm；小胃癌0.61.0cm7.肝癌的大小标准微小肝癌：2cm；小肝癌：2cm，5cm；大肝癌：5cm，10cm；巨大肝癌：10cm8.肝破裂用手指或橡皮管阻断每次不超过30分钟；肝硬化等病理情况：15分钟。9.胃癌切除术胃壁的切线距肿瘤边缘5cm以上；十二指肠侧或食管侧的切线距离幽门或贲门34cm10.腹部损伤严密观察的指标生命体征：脉率、呼吸和血压，每1530分钟一次；腹部体征：腹膜刺激征程度和范围的改变，每30分钟一次；红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，每3060分钟一次。11.紧急输血的指征由平卧位变为坐位时血压下降（大于1520mmHg）心率加快（大于l0次/分）；Hb70g/L,或血细胞比容25%12.胃癌切除范围3/4-4/513.消化性溃疡切除范围2/3-3/4，吻合口3cm14.血清腹水白蛋白梯度SAAG11肝硬化门静脉高压性腹水11结核性腹膜炎渗出性腹水15.消化性溃疡术后胃出血的标准正常出血量为300ml/第一个24小时；超过此标准16.消化性溃疡的癌变率胃溃疡1%；十二指肠溃疡=017.HP与溃疡之间的关系【2017新】十二指肠溃疡患者95%以上HP阳性，胃溃疡患者HP阳性。HP阳性者1/6发展为溃疡18.胃癌的化疗指征病理组织分化差；癌灶面积5cm2；进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；多发癌灶；周围淋巴结有转移；年龄低于40岁。19.残胃癌因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生。最常发生于术后10年以上。20.肝癌AFP诊断标准400g/L2017执业消化系统特别汇总3-“征”（21）1.半月征、涂抹征食管良性肿瘤（平滑肌瘤）2.漏斗状或鸟嘴状贲门失弛缓症（贲门痉挛）、乙状结肠扭转3.虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损食管下段静脉曲张4.菊花样胃底静脉曲张5.B超双边征急性胆囊炎6.鹅卵石、纵行裂隙样、鹅口样溃疡、节段性溃疡、线样征、跳跃征克罗恩病7.连续性、毛刺状、锯齿状、铅管状溃疡性结肠炎8.激惹征克罗恩病、肠结核9.环形、鼠咬状溃疡肠结核10.烧瓶口样溃疡阿米巴肠炎11.地图样溃疡细菌性痢疾12.杯口征肠套叠13.胃肠钡餐反3字征胰头癌14.腹部X线：“结肠切割征”和“哨兵袢”胰腺炎的间接指征15.ERCP造影主胰管末端呈鼠尾状截断。胆管、胰管均狭窄，呈“双管状”表现胰头癌16.“鱼肋骨刺”肠梗阻空肠黏膜环状皱襞可显示17.碱性反流性胃炎三联征剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻18.倾倒综合征早期（低血容量）、晚期（低血糖）19.肛裂三联征肛裂、前哨痔、肛乳头肥大20.肝肾综合征（HRS）“三低一高”：自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症。21.肝肺综合征（HPS）“三联征”：基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。第一专题癌【执业第一专题：癌】1.食管癌2.胃癌3.结肠癌4.直肠癌5.肝癌6.胰头癌7.胆管癌8.壶腹周围癌9.结、直肠息肉第一、食管癌一、病理胸中段。 早期隐伏型（充血型）最早期，多为原位癌；斑块型最多见；糜烂型；乳头型。中晚期髓质型 B.蕈伞型 C.溃疡型D.缩窄型（硬化型）E.腔内型早期食管癌局限于粘膜和粘膜下层，不伴淋巴结转移，包括1.原位癌2.粘膜内癌3.粘膜下癌二、临床表现早期吞咽固体食物时不适感。包括：A、哽噎感、胸骨后疼痛；B、食物通过缓慢，停滞感或异物感。中晚期进行性咽下困难症状原因1.声音嘶哑侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.Horner综合征压迫颈交感神经节4.呛咳食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、昏迷肝、脑转移三、诊断与鉴别诊断题干选项1.确诊A.食管镜2.普查B.食管脱落细胞检查3.影像学首选C.食管X线气钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT5.判断浸润层次、向外扩展深度、周围淋巴结或邻近脏器转移；肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后E.超声内镜（EUS）鉴别诊断（1）返流性食管炎（2）食管胃底静脉曲张食管吞钡X线：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。（3）食管憩室：吞咽时有咕噜声。（4）贲门失弛缓症与精神因素有关。热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。（5）食管良性肿瘤平滑肌瘤。食管X线吞钡：“半月状”压迹、涂抹征（2017新）。食管镜：表面黏膜光滑、正常（切勿活检致使黏膜破坏）。第二、胃癌一、早期胃癌- 仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。1.微小胃癌：5mm。2.小胃癌：10mm。3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本未见癌组织。二、病理1.肉眼分型早期型（隆起型）型（浅表型）型（凹陷型）进展期Borrmann型（结节型）Borrmann型（溃疡限局型）Borrmann型（溃疡浸润型）Borrmann型（弥漫浸润型）皮革胃组织学分型：1.普通型：乳头状腺癌；管状腺癌；低分化腺癌；黏液腺癌；印戒细胞癌。2.特殊类型：腺鳞癌；鳞状细胞癌；类癌；未分化癌。扩散与转移（1）淋巴结转移主要。（2）直接浸润（3）血行转移晚期。肝脏转移为多。（4）腹膜种植转移：女性胃癌卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。三、临床表现（1）早期无特异性。（2）进展期最常见：疼痛与体重减轻。四、诊断A.X线钡餐B.胃镜C.腹部B超D.螺旋CTE.正电子发射成像（PET）1.常用A2.最有效B3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况C4.有助于诊断和术前临床分期D5.判断淋巴结与远处转移病灶情况EX线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。五、治疗1.手术主导地位。胃癌根治性切除姑息性手术胃部分切除术仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。根治性胃大部切除或全胃切除。胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除34-45胃组织。胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门34cm。胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门34cm。2.化疗适应证：病理组织分化差；癌灶面积5cm2；进展期胃癌无论淋巴结有无转移者；多发癌灶；周围淋巴结有转移；年龄低于40岁。溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）胶样型第三、结肠癌一、病理溃疡（常见）浸润（左）肿块（右）胶样型结肠癌TNM分期应试版（TANG）肿瘤侵及T淋巴结N远处M原位癌黏膜下层或黏膜肌层固有肌层浆膜下穿透浆膜层13个4有TisT1T2T3T4N1N2M1二、临床表现排便习惯与粪便性状改变腹泻与便秘交替，或黏液血便。常见病理类型临床特点右半肿块型或溃疡型不易引起肠腔狭窄。全身症状、贫血、腹部肿块。左半浸润型低位肠梗阻。肠梗阻、便秘、腹泻、便血。三、诊断以下情况列为高危人群。凡40岁以上，有：级亲属结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史者；大便潜血（+）者；有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。小口诀（TANG）腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎，盆腔放疗也危险。在结肠癌诊断中的价值粪便潜血试验普查筛检或早期诊断的线索；X线气钡灌肠对比造影血清癌胚抗原（CEA）术前诊断（2017新）和术后预后估计；超声、CT、MRI有助于发现转移灶和肿瘤周围浸润情况；超声内镜判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结转移，有助于肿瘤分期；纤维结肠镜确诊。四、治疗及预后手术为主。肠道准备：A.术前1224小时服用泻剂；B.术前一天服用甲硝唑。预后：TNM分期：期根治性手术5年生存率90%， 期5%。第四、直肠癌（一）临床表现（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。（2）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。（3）肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻。（4）晚期：侵犯前列腺尿频、尿痛。（二）诊断在直肠癌诊断中的价值直肠指检简单而重要；大便潜血筛查；内镜确诊；腔内超声探查肿瘤浸润层次，淋巴结转移及邻近脏器受累情况。（三）手术经典术式直肠癌手术选择（TANG）适应证1.局部切除术直肠中下段、瘤体小（直径5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）腹膜反折以下肿瘤下缘距齿状线5cm。4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。第五、肝癌（一）病理微小肝癌（直径2cm）小肝癌（2cm，5cm）大肝癌（5cm，l0cm）巨大肝癌（10cm）（二）临床表现（出现即非早期）。1.肝区疼痛：首发症状。2.肝大：中、晚期最常见的主要体征。3.黄疸。4.全身和消化道症状少数：伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见。5.转移肝内；肝外：血行转移最多见于肺。淋巴转移：至肝门淋巴结最多。（三）辅助检查1.血清甲胎蛋白（AFP）400gL。约30%（-）。影像学：1.B超：首选。普查。2.CT：可检出微小癌灶。3.MRI：对肝癌与血管瘤的鉴别优于CT。（四）诊断与鉴别诊断A.诊断影像学不能诊断的2cm 的结节，活检。（1）影像学标准两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位性病变。（2）影像学结合AFP标准一种影像学检查显示有2cm的肝癌特征性占位性病变，同时伴有AFP400gL。B.鉴别诊断：活动性肝病：定期多次随访测定AFP和ALT。ALT持续增高，AFP和ALT动态曲线平行或同步增高活动性肝病；AFP升高而ALT正常或降低，两者曲线分离肝癌。（五）治疗1.外科治疗早期手术切除：首选、最有效。（1）手术切除手术适应证：可作根治性肝癌切除者简化记忆版（TANG）单发；多发3,局限；受累全肝50%；总体感觉偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）2.化疗不做全身化疗。可行区域化疗、化疗栓塞、介入治疗（肝动脉化疗、栓塞治疗）。第六、胰腺癌（一）临床表现最常见：腹痛、黄疸和消瘦。 1.症状（1）上腹疼痛、不适常见的首发症状。（2）黄疸最主要的临床表现。（3）消化道症状：胆汁和胰液不能进入十二指肠食欲不振、消化不良。胰腺外分泌功能不全腹泻。晚期侵及十二指肠上消化道梗阻或出血。2.体征：（1）消瘦、上腹压痛和黄疸。（2）肝大，质硬、表面光滑。（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、 无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。3.辅助检查1.B超可发现胰头部占位。2.内镜超声优于普通B超，可穿刺取组织活检。3.CT判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除。还可发现淋巴结和肝内转移。4.胃肠钡餐透视反“3”形征象。5.ERCP显示主胰管不规则狭窄、梗阻，其末端呈鼠尾状截断。胆管、腺管均狭窄，呈“双管状”表现。6.PTC （经皮经肝胆道造影）ERCP插管失败，或胆总管下端梗阻不能插管者。（2）实验室检查：血清总胆红素和结合胆红素升高，尿胆红素（+）。粪便灰白色，粪胆原减少或消失。CAl9-9。K-ras基因突变。（三）治疗手术。1.胰头十二指肠切除术（Whipple手术）2.保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）第七、胆管癌一、临床表现（1）黄疸：进行性加重。大便灰白。（2）胆道感染：典型的胆管炎表现。（3）胆囊肿大：中、下段胆管癌胆囊肿大，Murphy征（-）；上段胆管癌胆囊不可触及。（4）肝脏肿大：肿瘤侵犯或压迫门静脉门静脉高压上消化道出血；晚期：可并发肝肾综合征。二、辅助检查（1）影像学首选B超。ERCP：仅下段胆管癌诊断有帮助。（2）实验室检查血清总胆红素、结合胆红素、ALP和-GT均显著升高。凝血酶原时间延长（原因：胆道梗阻致维生素K吸收障碍，肝合成凝血因子受阻）。三、治疗手术（TANG总结）肿瘤位于手术方式上段型肝总管，未侵犯左右肝管汇合部肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管a型侵犯右肝管分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合术b型侵犯左肝管型同时侵犯左右肝管仅作胆道引流术中段切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5-1.0cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻合术下段胰十二指肠切除术第八、壶腹周围癌1.壶腹癌2.胆总管下端癌3.十二指肠腺癌3种壶腹周围癌的鉴别（2017冲刺应试版TANG）黄疸ERCP壶腹癌早，波动性。胆管与胰管于汇合处中断，其上方胆胰管扩张。胆总管下端癌进行性加重。胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，其下方中断，胰管可显影。十二指肠腺癌较晚，不深，进展较慢。（-）第九、结、直肠息肉一、病理类型1.肠息肉（1）新生物性息肉腺瘤性息肉癌前病变。绒毛状成分越多，癌变可能性越大。（2）非肿瘤性息肉：幼年性息肉：错构瘤；炎性息肉：溃结、克罗恩病、血吸虫病、肠阿米巴。2.肠息肉病（1）家族性腺瘤性息肉病：青春期，癌变倾向性很大。（2）肠息肉病合并多发性骨瘤（Gardner综合征）：与遗传有关，癌变倾向明显，3040岁。（3）色素沉着息肉综合征（Peutz Jeghers综合征）：错构瘤。家族性腺瘤性息肉病多发性，腺瘤100个；多形性，管状、绒毛状、混合腺瘤；癌变率大。Gardner综合征肠息肉病合并多发性骨瘤与遗传有关癌变倾向明显Peutz-Jeghers 综合征黑斑息肉病口腔黏膜、口唇、口周及双手指掌黑色素沉着错构瘤二、治疗开腹手术或腹腔镜手术根治性手术：A.直径大于2cm的广基息肉B.位置较高的癌变息肉C.家族性息肉病第二专题炎症【执业医师第二专题：炎症】1.反流性食道炎2.胃炎（急/慢性）3.肝脓肿4.急性胆囊炎5.急性梗阻性化脓性胆管炎6.急性胰腺炎7.急性阑尾炎8.腹膜炎（含化脓性/结核性腹膜炎、腹腔脓肿）9.克罗恩病/溃疡性结肠炎10.肠结核第一、胃食管返流病一、发病机制1.食管抗返流防御机制减弱（1）抗返流屏障LESP下降（地西泮、CCB），食管裂孔疝（2）食管酸廓清功能下降（3）食管粘膜屏障吸烟、饮酒和精神障碍2.返流物对食管黏膜的攻击作用最主要：胃酸和胃蛋白酶二、临床表现典型返流症状：返流、烧心非典型症状：胸痛、吞咽困难、上腹痛并发症上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管、食管腺癌三、辅助检查1.内镜检查最准确2.食管pH监测判断有无酸返流的金标准。3.食管滴酸试验：胸骨后疼痛或烧灼感（）。四、诊断1.返流症状：典型的烧心、反酸。2.内镜：确诊。3.食管pH监测。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗。五、治疗题干选项代表药症状轻、间歇发作，临时缓解症状抗酸剂铝碳酸镁、氢氧化铝轻、中度H2受体拮抗剂XX替丁症状重，及合并上消化道出血者质子泵抑制剂XX拉唑增加LESP、改善食管蠕动、促进胃排空促胃肠动力剂多潘立酮、莫沙比利第二、胃炎一、急性胃炎两个特殊的急性应激性胃炎急性胃黏膜病变出血性糜烂性胃炎：Curling溃疡烧伤所致；Cushing溃疡中枢神经系统病变所致。确诊：急诊胃镜（出血后2448小时内进行）。腐蚀性胃炎急性期禁忌。治疗1.抑酸质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。2.出血明显者冰生理盐水去甲肾上腺素口服或经胃管、胃镜喷洒止血。3.保护胃粘膜：硫糖铝。二、慢性胃炎多灶萎缩性胃炎（B型）自身免疫性胃炎（A型）发病率很常见少见部位胃窦胃体、胃底主要病因HP内因子壁细胞抗体舌炎、贫血不伴伴有血清维生素B12正常降低胃酸正常或偏低显著降低血清促胃液素正常或偏低明显增高第三、肝脓肿细菌性肝脓肿。1.抗生素：较大剂量。2.经皮肝穿刺脓肿置管引流术单个较大的脓肿。3.切开引流。阿米巴性肝脓肿：（1）药物：甲硝唑、氯喹、依米丁；（2）穿刺或手术引流。第四、急性胆囊炎（一）临床表现和诊断1.典型发病过程：突发右上腹阵发性绞痛。A.诱因：饱餐、进油腻食物后，或夜间。B.放射：右肩、肩胛和背部。C.伴随：恶心、呕吐、厌食。发热，无畏寒；如出现明显寒战高热，表示病情加重或已发生并发症，如胆囊积脓、穿孔或合并有急性胆管炎。D.黄疸：10%25%，轻度。2.体格检查：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征（）。可触及肿大而有触痛的胆囊。3.影像学：B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征。（二）急诊手术适应证1.发病4872小时以内。2.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎等并发症者。第五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（一）病因最常见胆管结石梗阻。（二）临床表现Reynolds五联症（三）治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流。1.非手术6小时内。2.手术简单有效胆总管切开减压、T管引流。第六、急性胰腺炎（一）病因和发病机制A.病因1.胆石症最常见共同通道学说。2.大量饮酒和暴饮暴食：乙醇刺激0ddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，使胰管内压增加，胰液排出受阻；刺激胃酸分泌，使胰泌素与缩胆囊素（CCK）分泌，促使胰腺外分泌增加；长期酒癖者胰液内蛋白含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出受阻。B.发病机制胰腺自身消化理论超简化应试版TANG。结果磷脂酶A2胰实质凝固性坏死、溶血及脂肪组织坏死激肽释放酶休克和水肿弹性蛋白酶血栓形成和出血脂肪酶胰腺及周围组织脂肪坏死和液化（二）临床表现1.症状（1）腹痛性质：持续性；部位：中上腹，向腰背部呈带状放射；缓解：弯腰抱膝位可缓解；不能为胃肠解痉药缓解。（2）恶心、呕吐和腹胀：吐后腹痛不减轻。有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。（3）低血压或休克：重症。（4）发热。（5）水、电解质、酸碱平衡紊乱：低血钾，代碱。（6）手足搐搦低血钙引起预后不良表现。机制：大量脂肪组织坏死分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，钙大量消耗；刺激甲状腺分泌降钙素。2.体征（1）轻症（2）重症：上腹或全腹明显肌紧张、压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻：明显腹胀，肠鸣音减弱或消失；移动性浊音（），腹水血性；淀粉酶明显升高。两个特殊体征：Grey-Turner征、Cullen征（四）全身（8）及局部并发症（2）可考点全身1.急性呼吸窘迫综合征ARDS常规氧疗不能缓解。2.急性肾衰竭少尿、蛋白尿，血尿素氮、肌酐进行性增高。3.心血管系统心力衰竭、心包积液和心律失常。4.消化道出血上：应激性溃疡或黏膜糜烂所致；下：胰腺坏死穿透横结肠所致。全身5.胰性脑病精神异常和定向力障碍。6.脓毒血症和真菌感染与胰腺脓肿同时存在。7.高血糖暂时性8.慢性胰腺炎局部1.胰腺肿23周，腹痛、高热、上腹肿块和中毒症状。2.假性囊肿34周，由于胰液和液化的坏死组织在胰腺内或周围包裹所致。多位于胰腺体尾部。（五）辅助检查特别重要！1.淀粉酶：（1）血清（胰）淀粉酶：3倍以上。6l2小时开始升高，24小时达峰，48小时开始下降，持续35天。淀粉酶增高不一定是胰腺炎其他不超过2倍。淀粉酶高低不反映病情轻重。（2）尿淀粉酶：1214小时开始升高，持续12周。（3）腹水及胸水淀粉酶：明显增高。2.血清脂肪酶：起病2472小时后开始上升，持续710天对就诊较晚的患者有诊断价值，特异性也较高3.生化提示预后不良的2个指标。血糖升高：持久10mmol/L反映胰腺坏死。低钙血症：低血钙程度与临床严重程度相平行，若血钙l.5mmol/L。4.影像学腹部B超常规初筛CT增强CT诊断胰腺坏死的最佳检查方法。腹部X线平片间接指征：“结肠切割征”和“哨兵袢”。5.C反应蛋白（CRP）：评估严重程度，胰腺坏死时明显升高。重症胰腺炎症状：休克四肢厥冷、烦躁不安、皮肤呈斑点状等；体征：腹膜刺激征、腹肌强直，Grey-TurnerCullen征；检查：血钙2mmol/L，血糖11.2mmol/L，血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺：发现高淀粉酶活性的腹水。预后不良重症血钙（mmol/L）1.52血糖（mmol/L）1011.2（六）内科治疗A.轻症（大多数），包括：禁食；胃肠减压；补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡；止痛：哌替啶，禁用吗啡！抗生素：并非必要（化学性炎症），但我国常与胆道疾病有关，如合并感染，需选用；抑酸。回答：吗啡Oddi括约肌痉挛！火上浇油！（TANG）B.重症除上述，还包括：1.内科治疗（1）转入重症监护病房（ICU）。（2）营养支持：早期用全胃肠外营养（TPN）；如无肠梗阻，应尽早行空肠置管肠内营养（EN）。（3）抗菌药物：常规使用。2.内镜下0ddi括约肌切开术（EST）适用于：老年人不宜行手术者。（七）外科手术1.适应证只剩可考点：暴发性；胆源性；胰腺和胰周坏死组织继发感染就是胰腺脓肿TANG；合并肠瘘或胰腺假性囊肿。2.手术方式最常用：坏死组织清除引流术。第七、急性阑尾炎（一）解剖右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见：盲肠内侧。阑尾神经：（与基础班相比，有变动TANG）由交感神经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的脊髓节段在第10、11胸节脐周牵涉痛，属内脏性疼痛；累及壁层腹膜时躯体感觉性痛。阑尾动脉：无侧支，易坏死。阑尾静脉：汇入门静脉，引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。（二）病因和病理类型1.病因（1）最主要阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤。（2）细菌入侵。（3）胃肠道疾病影响。2.病理临床进展1急性单纯性阑尾炎早期2.急性化脓性阑尾炎炎症加重3.坏疽性及穿孔性阑尾炎引起急性腹膜炎*阑尾周围脓肿大网膜移至右下腹，将阑尾包裹，形成炎性包块或阑尾周围脓肿（三）临床表现1.症状（1）转移性右下腹痛。（2）其它：盆位阑尾炎里急后重感和排尿疼痛；并发弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻。2.体征（1）右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点。（2）腹膜刺激征已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。（3）右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。（4）其他：意义结肠充气试验Rovsing征协助诊断腰大肌试验盲肠后位闭孔内肌试验盆位直肠指诊直肠右前壁触痛阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔直肠前壁有触痛，且有饱满感或波动感直肠膀胱隐窝处积脓（四）鉴别诊断重要考点！临床鉴别点辅助检查/下一步胃十二指肠溃疡合并穿孔除右下腹压痛外，上腹部仍有压痛和疼痛，腹壁板状强直、肠鸣音消失X线：膈下游离气体续表需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步妇产科疾病宫外孕停经史追问病史卵巢囊肿扭转明显腹痛和腹部肿块查体急性输卵管炎和急性盆腔炎脓性白带和盆腔对称性压痛查体B超续表需鉴别疾病临床鉴别点辅助检查/下一步右侧输尿管结石突发阵发性剧烈绞痛，并向会阴部外生殖器放射尿常规：多量红细胞；X线或B超。急性肠系膜淋巴结炎儿童，上呼吸道感染史，腹痛/压痛位置可随体位变更查体（五）并发症1.腹腔脓肿2.内、外瘘形成3.门静脉炎（六）治疗与手术并发症1.手术治疗早期手术。阑尾周围脓肿注意细节！尚未破溃穿孔切除阑尾。已局限在右下腹，病情平稳不必强求做阑尾切除术。给予抗生素，加强全身支持治疗促进脓液吸收、脓肿消退。无局限趋势切开引流。2.手术并发症（1）切口感染：最常见。（2）出血。（3）粘连性肠梗阻。（4）阑尾残株炎：残端超过1cm时易发。（5）粪瘘。（七）特殊类型阑尾炎临床特点处理原则婴幼儿病情较快且重；右下腹体征不明显、不典型；穿孔率80%，死亡率高早期手术。续表临床特点处理原则老年人主诉不确切、体征不典型，临床表现轻而病理改变重，体温及白细胞升高均不明显；阑尾缺血坏死、穿孔和其他并发症的发生率较高及时手术续表临床特点处理原则妊娠期盲肠被子宫推压上移压痛点偏向上外侧；腹肌被伸直压痛和肌紧张等体征不够明显；子宫增大腹膜炎不易被局限而在腹腔内扩散；易导致流产和早产尽早行阑尾切除术；手术切口需偏高，尽量不用引流管；临产期如合并穿孔或全身感染症状严重时，可行剖腹产术，同时切除阑尾第八、腹膜炎一、急性化脓性腹膜炎（一）腹膜神经支配痛觉临床表现壁层体神经定位准确局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张腹膜炎的依据。脏层自主神经钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部；重刺激心率变慢、血压下降和肠麻痹。（二）原发性和继发性腹膜炎病因常见致病菌1.继发性（最常见）空腔脏器穿孔、外伤。最多见：大肠埃希菌。一般都是混合性感染，毒性较强。2.原发性（自发性）细菌直接感染腹膜：血行；上行；直接扩散；透壁性感染。溶链、肺炎双球菌、大肠杆菌。（三）临床表现和诊断1.症状：持续性腹痛。2.标志性体征腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。腹胀加重病情恶化的重要标志。（四）治疗1.非手术病情较轻，或病程超过24小时，腹部体征已减轻。2.手术经非手术治疗68小时后（不超过12小时），不缓解/加重；细节考点：用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。二、结核性腹膜炎（一）病理改变常见表现/并发症1.渗出型腹水2.粘连型肠梗阻3.干酪型重型；结核性脓肿、窦道或瘘管（二）临床表现1.消化系统（1）腹痛：可有亦可无。多位于脐周、下腹，有时在全腹。（2）腹泻常见，糊样，每日不超过34次。有时腹泻与便秘交替出现。（3）其他：肝大（因营养不良所致脂肪肝，或肝结核引起）意想不到的表现！（4）体征：A.触诊腹壁柔韧感。少数严重，并且有反跳痛，常见于干酪型。B.腹部肿块粘连型或干酪型。由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】C.腹水2.全身症状：结核毒血症。发热与盗汗。高热伴有明显毒血症干酪型、渗出型。3.并发症：肠梗阻粘连型。肠瘘干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。（三）辅助检查1.结核菌素（PPD）试验：强阳性。2.腹水检查有重要价值。常规：草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，比重1.018，蛋白25g/L，白细胞500106/L，血清腹水白蛋白梯度SAAG11g/L，以淋巴细胞为主。特殊项目：腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。腹水培养不首选。（四）治疗1.抗结核化学药物治疗【两点注意！】可能出现情况处理渗出型腹水及症状消失不需太长时间，患者可能会自行停药而复发强调全程规则治疗粘连型或干酪型大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度加强联合应用，并适当延长疗程2.手术适应证：急性肠穿孔，或腹腔脓肿治疗未见好转；并发肠梗阻；肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者。第九、克罗恩病/溃疡性结肠炎结肠克罗恩病（全）溃疡性结肠炎（半）症状病变分布肛门周围病变直肠受累末段回肠受累肠腔狭窄瘘管形成内镜表现组织学特征有腹泻，但脓血便少见节段性常见少见多见多见，偏心性多见纵行溃疡，周围黏膜正常，鹅卵石样改变累及全层，裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿脓血便多见连续性少见绝大多数受累罕见少见，中心性罕见溃疡浅累及半层，隐窝脓肿一、克罗恩病（CD）（一）病理【关键词】全层溃疡、节段性、肉芽肿性炎。病理全层，溃疡：鹅口疮样。纵行、裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔，形成内瘘或外瘘；节段性或跳跃性，而非连续性；肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。（二）临床表现活动期与缓解期交替，终生复发。1.消化系统表现（1）腹痛最常见。（2）腹泻：一般无脓血。（3）腹部包块：肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。（4）瘘管形成。（5）肛门直肠周围病变：可为首发或突出的临床表现。包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。2.全身表现：（1）发热。（2）营养障碍。3.肠外表现，包括：杵状指（趾）、关节炎等。4.并发症肠梗阻最常见。其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；急性穿孔或大量便血，偶见。癌变：直肠或结肠受累者可。（三）辅助检查X线结肠镜。X线节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；跳跃征；C.线样征。D.肠袢分离。结肠镜纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；病变呈节段性（非连续性）分布；溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；肠腔狭窄，炎性息肉；活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。（四）治疗（1）氨基水杨酸制剂美沙拉嗪适用于小肠和结肠的轻、中型。柳氮磺吡啶仅适用于局限在结肠的轻、中型。（2）糖皮质激素中、重度活动期（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、甲氨蝶呤。（4）抗TNF-单克隆抗体（英夫利昔），中、重型早期应用。二、溃疡性结肠炎（UC）关键词：半层、连续性、非特异性炎（一）临床表现发作期与缓解期交替。1.消化系统（1）腹泻：见于绝大多数患者。活动期的重要表现黏液脓血便。大便次数及便血的程度反映病情轻重：轻者每日24次；重者每日10次，脓血显见，甚至大量便血。粪质亦与病情轻重有关：多数为糊状，重者稀水样。（2）腹痛：疼痛一便意一便后缓解，里急后重。若并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可表现为持续性剧烈腹痛。（3）体征：轻、中型：仅在左下腹轻压痛。重型和暴发型：明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症。2.全身表现如发生高热并发症或急性暴发型。3.肠外表现外周关节炎、结节性红斑等。4.临床分型【2017冲刺强调：最有可考性的两种分型】分型依据具体分型（1）临床类型初发型；慢性复发型最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型；急性暴发型少见，严重，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症。续表（2）病情严重程度轻型腹泻4次/日；中间型介于轻型与重型之间；重型腹泻6次/日，有明显黏液脓血便，发热、脉速，血沉加快、血红蛋白下降。（二）并发症1.中毒性巨结肠暴发型或重症。临表：鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。诱因：A.低钾；B.钡剂灌肠；C.抗胆碱能药物；D.阿片类制剂。2.直肠结肠癌变。3.其他：肠道大出血、肠穿孔（与中毒性巨结肠有关）、肠梗阻（少见）对比：CD多见。（三）辅助检查1.X线钡剂灌肠：黏膜粗乱、颗粒样改变；多发浅溃疡，毛刺状或锯齿状，小龛影；可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损；铅管状。2.结肠镜有中毒巨结肠、可疑肠穿孔者禁忌。黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿、出血，脓性分泌物；弥漫性糜烂或多发性浅溃疡；慢性病变：假息肉及桥状黏膜。组织学：表面糜烂、溃疡、隐窝脓肿。3.粪便检查肉眼：黏液脓血；镜检：红细胞和脓细胞；粪便病原学检查：诊断的重要步骤-排除感染性结肠炎。4.血液：ESR加快和CRP增高是活动期的标志。（四）鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾：“地图样”溃疡，“假膜性炎”。2.阿米巴肠炎：结肠溃疡较深，边缘潜行（烧瓶状）。3.克罗恩病核心鉴别！（五）治疗（1）氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（SASP）：轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解者。美沙拉嗪、奥沙拉嗪和巴柳氮（5-ASA新型制剂）：适用于对SASP过敏或不能耐受者。SASP、5-ASA栓剂和5-ASA的灌肠剂病变局限在远端结直肠者。（2）糖皮质激素：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型，尤其适用于重型及急性暴发型患者。布地奈德（新型糖皮质激素）主要在肠道局部起作用