2型糖尿病患者健康管理服务规范

世界糖尿病日 联合国糖尿病日 11月14日 培训内容 中国2型糖尿病防治指南 2007 2型糖尿病的流行病学糖尿病的诊断与分型糖尿病的管理糖尿病的治疗糖尿病的特殊情况低血糖慢性并发症高危人群的筛查和2型糖尿病的预防 1 2 2型糖尿病的流行情况 我国几次糖尿病流行病学调查情况 1 全国糖尿病研究协作组调查研究组 全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告 中华内科杂志1981 20 678 83 2 GroupNDPaCC PrevalenceofdiabetesanditsriskfactorsinChina1994 DiabetesCare1997 20 1664 93 李立明 饶克勤 孔灵芝 等 中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005 26 478 84 糖尿病患病率随年龄增加而增加 2002年全国营养调查结果 中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005 26 478 84 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 2型糖尿病占93 7 1型糖尿病占5 6 其它类型糖尿病仅占0 7 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 流行病学研究发现 人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关 同时 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料 临床工作中发现 20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加 我国糖尿病流行情况有以下特点 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者 新诊断的糖尿病患者占总数的70 远高于发达美国的48 应该在群众中宣传糖尿病知识 定期对高危人群进行普查 表型特点 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 与此相对应的是 中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差 更易出现B细胞功能衰竭 我国糖尿病流行情况有以下特点 中国人体型比不上西方人肥胖 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg m2左右 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg m2 引自 中国2型糖尿病防治指南 2007 2010年3月的 新英格兰医学杂杂志 项目历时1年 覆盖中国14个省市 共46239人参与了本次糖尿病筛查 这也是迄今为止规模最大的中国糖尿病流行病学调查 结论 1 糖尿病前期已没有城乡差别 我国糖尿病的患病率随年龄的增长呈线性增加 调整年龄因素后 20岁以上的中国成人糖尿病患病率为9 7 其中男性10 5 女性是8 8 总的糖尿病患病人口为9240万 糖尿病前期的患病率为15 5 估计有1 48亿人处于糖尿病前期 在城市中 无论经济水平发达与否 糖尿病的患病率都超过了10 而农村的糖尿病患病率远远低于城市 对于糖尿病前期人群 基本已没有城乡差别 结论 2 糖尿病仍是 不查不知道 与1994年全国16省市的糖尿病流行病学调查结果相比 虽然糖尿病的未诊断率由70 降至60 但这一结果仍难不乐观 糖尿病 不查不知道 的局面依然未能改变 糖尿病患者发生冠心病 脑卒中的风险比正常糖耐量 NGT 人群增加了3倍以上 这说明高血糖仍然是不容忽视的大血管疾病危险因素之一 结论 3 糖尿病存在多重 遗传背景 如果具有糖尿病 高血压 高甘油三酯 肥胖 心肌梗死 脑卒中等疾病的家族史 糖尿病的风险都会增高 而且具有统计学意义 再次证明 糖尿病的发病不单单与糖尿病家族史有关 还与多种代谢异常的遗传背景存在密切联系 高血压病人发生糖尿病 糖尿病前期及代谢综合征的风险远远高于血压正常者 这也说明 无论高血压发生在糖尿病之前还是之后 高血压与糖尿病之间的伴随关系是非常明确的 结论 4 中年男性是糖尿病的 新军 目前预防糖尿病 要关注重点人群 特别要注意中年人群体 而中年人糖尿病患病率高的原因主要与环境因素有关 以中心性肥胖为例 男性的发生率远远高于女性 在高甘油三酯的群体中 男性的比例也远远高于女性 也可部分地解释为何男性容易发生中心性肥胖 结论 5 抓好全民健康教育是关键 要提高全民的健康防病教育水平 在全民中改变 中国式 的饮食文化 特别是在有遗传和肥胖的年轻人群中开展科学的生活方式宣教 要加强糖尿病高危人群的筛查和防治 糖尿病防治的重点要放在低教育 低收入 但已经解决了温饱的人群 比如部分乡镇和富裕起来的农村 3 糖尿病诊断标准 仍采用WHO1999年标准 4 血糖异常分型 WHO血糖指标图示 IFG IFG IGT IGT FPG mmol L 2hrPPG mmol L 7 0 6 1 7 811 1 DM 5 如何减少糖尿病漏诊率 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群 均应行OGTT检查 建议 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 理想调查 指南 二 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 三 服务内容 近期目标 控制糖尿病 防止急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症 提高患者生活质量 通过 达到 两个目标 一 筛查 糖尿病患者的发现 发现渠道机会性筛查 通过问诊 检测血糖 在就诊者中发现或诊断糖尿病患者 高危人群筛查 对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查 建立健康档案通过以往建立的人群健康档案 收集糖尿病患者 健康体检通过从业人员健康体检 职工健康检查检出糖尿病患者 主动检测通过健康教育 促使居民主动检测血糖 发现糖尿病患者 收集社区确诊患者信息利用家庭访视等机会 收集不在社区确诊的糖尿病患者 糖尿病患者的发现 筛查方法空腹血浆葡萄糖 FPG 特异性和准确性尚好 但敏感性不足 如果FPG 7 0mmol L并高度怀疑糖尿病 要进行OGTT确诊 口服葡萄糖耐量试验 OGTT OGTT2小时血糖敏感性 特异性和准确性好 但费时费力 糖尿病的管理 血糖控制应重视血糖总体达标 1 糖尿病的高危人群管理 二 随访评估管理 高危人群 高危人群管理内容 检测血糖 每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖 血糖值正常者 每年监测1次血糖 糖调节受损 IFG和或IGT 者 患糖尿病的危险性较高 要加强生活方式指导 3个月随访 血糖值高于正常者 去除可能引起血糖升高 如患病的急性期 感染 应激等 原因后3天内复查 如果再次测量血糖结果仍然高于正常 建议并协助患者向上级医院转诊 2周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况 对于确诊患者纳入管理 未被确诊者嘱其3个月后再测1次血糖 2 确诊2型糖尿病患者的随访管理 每年至少4次的面对面随访 详见随访表 分类管理 有针对性地调整随访时间依据 血糖控制情况症状体征针对性的健康教育 个体化评估全面健康体检 每年一次 1 测量血糖和血压 评估是否存在危急情况 出现以下危险情况之一 紧急处理后立即转诊 空腹血糖 16 7mmol L或 3 9mmol L 收缩压 180mmHg和或舒张压 110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样丙酮味 心悸 出汗 食欲减退 恶心 呕吐 多饮 多尿 腹痛 有深大呼吸 皮肤潮红 持续性心动过速 每分钟心率超过100次 分钟 体温超过39度 有其他的突发异常情况 如视力突然骤降 眼痛 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等 存在不能处理的其他疾病 2 询问 症状和体征 上次随访到此次随访期间 是否有多食 多饮 多尿 消瘦 乏力 视力模糊 浮肿手脚麻木 手足疼痛四肢发凉 皮肤感染 是否有并存的脑血管疾病 肾脏疾病 眼部疾病 神经系统疾病 疾病史及用药情况 生活方式包括饮食 运动 控制体重 吸烟 饮酒 睡眠 心理状态等情况 3 体格检查 测量身高 体重 腰围 臀围 心率 脉博 超重肥胖判断 计算体质指数 BMI 体重 Kg 身高 m 2 BMI在18 5 23 9为正常 24 0 27 9为超重 28为肥胖 腰围 男性 85cm 女性 80cm 提示向心性肥胖 检查足背动脉博动 如触摸不到足背动脉博动 应转诊 记录实验室检查结果 上次随访到此次随访期间 三 分类干预 控制满意 空腹血糖值 7 0mmol L无不良反应无新发并发症原并发症无加重预约下一次随访 1次不满意 空腹血糖值 7 0mmol L有不良反应进行指导增加药剂量更换增加不同类降糖药2周内随访 空腹血糖控制2次不满意 不良反应难控制出现新发并发症原并发症加重双向转诊2周内随访 对所有的患者进行针对性的健康教育 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊 教育管理的内容 1 糖尿病的管理 饮食治疗 饮食治疗 按需要提供满足生理活动的营养素 总热量控制根据病情配给各种营养物质 供能要素比例合理避免单次进餐负荷过多致餐后高血糖 少吃多餐注意降糖药和饮食的相互影响 尽可能定时定量慢性病终身治疗需要良好的饮食习惯 持之以恒 必需营养素 维生素 无机盐 微量元素 纤维素 水 原则 糖尿病的管理 饮食治疗原则 脂肪 不超过30 碳水化合物 55 60 蛋白质 15 20 糖尿病的管理 饮食治疗原则 42 如何吃水果 时机时间数量种类 2 糖尿病的运动治疗 因人而宜适可而止动静结合贵在坚持 调整心态 调整情趣增强体质 改善代谢异常增加胰岛素敏感性 控制体重 由弱渐强 从慢到快量时合适 点面均及 原则 方法 目的 最轻度运动 散步 做家务 持续30分钟 消耗90千卡热量 轻度运动 太极拳 体操 持续20分钟 消耗90千卡热量 中等强度运动 骑车 上楼梯 持续运动10分钟 消耗90千卡热量 高强度运动 跳绳 游泳 持续运动5分钟 消耗90千卡热量 运动前后的注意事项 运动前准备身体检查同医生共同讨论 目前的病情是否适合运动应注意的问题运动三部曲5 10分钟热身运动20 30分钟5 10分钟放松活动 改善生活方式 增加运动 每日运动1次每次运动30分钟每周5天最大安全心率 170 年龄 量力而行 持之以恒 不要松懈 选择健康的生活方式 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 健康的四大基石1992 维多利亚宣言 3 低血糖 胰岛素或胰岛素促分泌剂 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量未按时进食 或进食过少 患者应定时定量进餐 如果进餐量减少应相应减少药物剂量 有可能误餐时提前做好准备 运动量增加 运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入 尤其是空腹饮酒 酒精能直接导致低血糖 应避免酗酒和空腹饮酒 低血糖的可能诱因和对策 降糖药物与低血糖 56 糖尿病的危害 4 并发症 糖尿病的后果 糖尿病 是40 新发终末期肾病的病因 增加心血管病死亡率2 4倍 是30 工作年龄新发失明者的病因 是非创伤性下肢截肢的病因 糖尿病死亡原因 缺血性心脏病 其它心脏病 糖尿病代谢紊乱 癌症 中风 感染 其它 死亡百分数 GeissI S etal In DiabetesinAmerica 2nded 1995 Bethesda MD NationalInstitutesofHealth 1995 chapter11 糖尿病视网膜病变 血斑 黄白色 硬性渗出 坏死和截肢 糖尿病足 中国心脏调查 约80 冠心病患者合并高血糖 Da YiHu EuropeanHeartJournal 2006 27 2573 2579 77 中国7个城市52家医院 n 3513 四 健康体检 DiabetesCare1999 22 1490 93 每年1次 4次免费空腹血糖 4次面对面 五 糖尿病患者的转诊 立即转诊新诊断糖尿病的小孩和年轻人大部分新诊断的1型糖尿病患者 尤其是存在酮尿或反复呕吐的患者糖尿病伴发严重感染足溃疡感染 坏死或坏疽视力突然丧失 视网膜前或玻璃体出血 视网膜剥离或发生虹膜发红急性并发症 普通转诊哺乳期妊娠或准备妊娠发生持续微量白蛋白尿发生肾脏损害病情稳定 按照随访要求到综合医院进行相关的检查和治疗 目的 严格控制血糖及各项代谢异常 减少急 慢性合并症的发生 发展 提高生存质量 提倡糖尿病患者自我管理 自我监测血糖 六 糖尿病综合治疗 中国2型糖尿病的控制目标 指标目标值血糖 mmol L 空腹4 4 6 1非空腹4 4 8 0HbA1c 6 5血压 mmHg 130 80TC血脂 mmol L 4 5HDL C mmol L 高密度脂蛋白 1 0TG mmol L 甘油三脂 1 5LDL C mmol L 低密度脂蛋白 2 5尿白蛋白尿白蛋白排泄率 20 g min 30mg 天 主动有氧活动 分钟 周 150 四 2型糖尿病患者管理服务流程 五 服务要求 一 与门诊服务相结合2型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 二 连续性管理对未能按照管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 医务人员应主动与患者联系 保证管理的连续性 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现患者 掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况 三 访视管理 方式 四 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 五 使用健康档案管理每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者和居民愿意接受服务 了解糖尿病诊断糖尿病糖尿病的治疗 消除常见误区 提高教育管理质量 重空腹血糖轻餐后血糖 糖尿病诊断误区之一 糖尿病诊断误区之二 重血糖轻糖化血红蛋白 HbA1c 最佳的监测手段 控制良好的糖尿病新发病患者血糖可能很高而HbA1c正常 不能用于糖尿病诊断 应激性血糖升高 用于鉴别诊断 一些糖尿病病人血糖波动显著 频繁发生高血糖和低血糖 但是仍然有正常的HbA1值 糖尿病诊断误区之三 重血糖轻其他必要检查 每3个月查1次尿微量白蛋白每半年查1次眼底每半年查1次血脂经常测血压做心电图 得了糖尿病什么也不能吃了 糖尿病患者饥饿时可以吃无糖食品 日常工作可代替运动 主食升糖快 所以严格控制主食 二甲双胍伤肾 不能用 打上胰岛素就撤不下来了 中医中药能根治糖尿病 注 辖区内糖尿病患者总人数估算 辖区常住成年人口总数 成年人糖尿病患病率 通过当地流行病学调查 社区卫生诊断获得或是选用本省 区 市 或全国近期2型糖尿病患病率指标 六 考核指标 七 附件 1 本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写 每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表 2 体征 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 体重和体质指数斜线前填写目前情况 斜线后填写下次随访时应调整到的目标 如果是超重或是肥胖的患者 要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重 正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数 如有其他阳性体征 请填写在 其他 一栏 3 生活方式指导 在询问患者生活方式时 同时对患者进行生活方式指导 与患者共同制定下次随访目标 日吸烟量 斜线前填写目前吸烟量 不吸烟填 0 吸烟者写出每天的吸烟量 支 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 支 日饮酒量 斜线前填写目前饮酒量 不饮酒填 0 饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 两 斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒 两 白酒1两相当于葡萄酒4两 黄酒半斤 啤酒1瓶 果酒4两 运动 填写每周几次 每次多少分钟 即 次 周 分钟 次 横线上填写目前情况 横线下填写下次随访时应达到的目标 主食 根据患者的实际情况估算主食 米饭 面食 饼干等淀粉类食物 的摄入量 为每天各餐的合计量 心理调整 根据医生印象选择对