围术期过敏反应及其处理

围术期过敏反应及其处理,武汉大学 中南医院 麻醉科2012级 硕士研究生张 怀 奇导师：王焱林 教授,患者，女性，29岁，60kg，ASA I级，因L4-5椎间盘突出症拟行L4-5椎间盘后路减压、融合、内固定术。心肺肝肾功能和各实验室检查结果均未见异常。无手术史、药物和食物过敏史。无术前用药。,病例分析（第一部分）,入室后NBP 10568 mmHg、HR 82 bpm、Sp02 95静脉输注6羟乙基淀粉1300.4溶液 10 mlmin面罩吸纯氧(6 L/min)麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、异丙酚120 mg、罗库溴铵40 mg2 min后行气管插管，机械通气，VT 68 ml/kg，RR 12 bpm麻醉维持：吸入2七氟醚，持续输注异丙酚2.5mg-1kg-1min-1,机械通气15 min时，气道压骤升至3035cm H2O，听诊双肺呼吸音粗， NBP 80/25 mmHg，HR 100 bpm静脉注射麻黄碱12 mgNBP继续下降静脉注射间羟胺0.5 mg后，NBP 60/23 mmHg，HR 110 bpm皮肤潮红，发生荨麻疹及血管神经性水肿，初步诊断为过敏性休克静脉注射肾上腺素100 g、地塞米松20 mg和甲泼尼龙160 mg，静脉输注乳酸钠林格氏液20 ml/min，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1， NBP升至 80-100/30-45 mmHg，HR 100110 bpm，Sp02 96100， 生命体征逐渐平稳,暂停手术，转入重症监护室，持续输注肾上腺素0.050.08 gkg-1min-1，NBP 90-100/50-65 mm Hg，HR 80-90 bpm12 h后生命征平稳，意识清醒，荨麻疹及血管神经性水肿消退，肾上腺素逐渐减量至停用24 h后转回骨科病房,疑 问：1、案例中的患者对什么过敏？2、过敏的表现是什么？3、如何治疗围术期过敏？,围术期过敏反应是一种严重的、危及生命的、全身性或系统性速发型超敏反应。这种反应可以是免疫球蛋白特异性抗体（IgE）介导的，也可以是非IgE介导的。,过敏反应,由IgE介导的反应,非IgE介导的反应,2008版,定 义,围术期常见的过敏原,由麻醉药物诱发的严重过敏反应发生率可达1/3,5001/13,000，死亡率可达6%，是围术期风险增高的重要因素。,危险因素,既往曾有麻醉相关的严重过敏反应史1合并特异性疾病，如肥大细胞病、慢性荨麻疹-血管性水肿等1化学制品过敏史,高危因素,1 Licardi G, Lobefalo G, Di Florio E, et al. Strategies for the prevention of asthmatic, anaphylactic and anaphylactoid reactions during the administration of anesthetics and/ or contrast media J. Investig Allergol Clin Immunol, 2008, 18:1-11.,止咳药过敏史 福尔可定猜想挪威瑞典多克隆增强效应IgE 2007年,高危因素,高危因素,热带水果过敏史 乳胶水果综合征,危险因素与可能过敏原,麻醉药物诱发的严重过敏反应可在用药数分钟内迅速出现，主要表现为三大系统症状：,临床表现,皮肤潮红,鼻、眼、咽喉粘膜水肿,呼吸道表现,循环系统表现,在10.5% 病例中，心血管表现为唯一特征。2,2 Laxenaire M, et al. Anaphylaxis during anesthesia. Results of 2 years survey in France. British Journal of Anesthesia,2001;87: 549-556.,目前国际公认的诊断标准,予以麻醉药物后15min内出现了：皮肤粘膜、呼吸道、循环系统临床症状中的任意两组，且皮肤过敏试验（+），即可明确诊断为围术期严重过敏反应3。,3 Dewachter P, Mouton-Faivre C. What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? J Curr Opin Anaesthesiol, 2008, 21:363-368.,实验室诊断手段：血清类胰蛋白酶(tryptase)检测有重要作用,类胰蛋白酶 在 肥大细胞 被激活后 释放出 细胞外，与其他介质一起 参与 过敏反应。在出现过敏反应后0.51.5h达峰，1214h后恢复基线水平。故需要检测：过敏反应即刻过敏后12h过敏后24h,血清类胰蛋白酶25g/L,血清类胰蛋白酶,过敏原的诊断,皮肤试验血清学试验,皮肤试验,RAST,CAST,RAST IgE介导的放射性过敏原吸附试验,可证实IgE抗体的存在，用于诊断IgE介导的严重过敏反应特异性较高，但目前临床上少有麻醉药物相关的检测项目，且敏感度较差，应用受限，仅供科研4。,RAST,4 Baldo BA, Fisher MM, Pham NH. On the origin and specificity of antibodies to neuromuscular blocking (muscle relaxant) drugs: an immunochemical perspective J. Clin Exp Allergy, 2009, 39:325-344.,CAST嗜碱性粒细胞活化试验,原理：由于IgE介导和非IgE介导的两类过敏反应均可发生嗜碱性粒细胞的脱颗粒，表达于静止嗜碱性粒细胞上的标记分子CD63明显增加，可直接反映嗜碱性粒细胞的活化程度，是最佳观测指标5-6CAST利用上述原理，用流式细胞技术观测CD63的增加，识别诱发过敏的药物灵敏度、特异度均较高，前景广阔,CAST,5 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. F low-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide J. Allergy, 2006, 61:935-939.6 Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, et al. Anaphylaxis during anaesthesia: Diagnostic Approach J. Allergy, 2007, 62:471-477.,皮肤试验,依然是检测IgE介导的过敏反应的金标准7，通过患者皮肤上的肥大细胞与可疑过敏原进行接触来诊断皮内试验点刺试验,皮肤试验,7 Dewachter P, Mouton-Faivre C: What investigation after an anaphylactic reaction during anaesthesia? Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21:3638.,严重过敏反应处理流程,作出判断,即刻处理,后期处理,即刻注射肾上腺素,呼救平卧位,诊断：急性发病危及生命的气道/呼吸/循环问题通常有皮肤/皮疹等表现,A气道 B呼吸 C循环 D残障 E暴露,过敏反应？,补充血容量抗组胺治疗糖皮质激素血管活性药物2受体激动剂,气道呼吸循环 脱离所有可疑过敏原 静注肾上腺素,处理严重过敏性最重要的原则,即刻处理 原则,过敏性休克的首选药物,肾上腺素激动1肾上腺素能受体，收缩动静脉，血压和冠脉充盈量，血管神经性水肿激动1受体， 心率和心肌收缩力激动2受体，扩张支气管， 炎症介质释放提高肥大细胞和嗜碱细胞中cAMP的水平，抑制组胺、白介素的释放,皮下注射或肌注0.51mg，也可用0.10.5mg缓慢静注（以等渗盐水稀释到10ml），如疗效不好，可改用48mg静滴（溶于5%葡萄糖液5001000ml）儿童建议以0.1vg/kg min剂量给予,病例分析（第二部分）,2周后再次安排手术对上次麻醉诱导和维持期间使用的液体和药物进行皮肤试验分别皮下注射以下药物0.1 ml： 6羟乙基淀粉130/0.4、 1mg/ml异丙酚、0.01mg/ml咪达唑仑、0.005mg/ml芬太尼、1 mg/ml罗库溴铵15 min后罗库溴铵注射部位皮丘红肿，直径超过1cm，皮肤试验阳性，其余药物皮肤试验均为阴性吸人8七氟醚，静脉注射瑞芬太尼20g和琥珀胆碱100mg行麻醉诱导；吸入3七氟醚，静 脉 输 注 瑞 芬 太 尼 0.10.5gkg-1min-1维持麻醉，未给肌松药；术中患者生命体征平稳，顺利完成手术,结束语,至今，过敏反应无有效预防方法，麻醉前详细询问病史，加强用药后的观察，早期诊断，及时采取有效措施等非常重要,致谢,上述内容感谢孙大金.麻醉期间的药物过敏反应，国际麻醉与复苏杂志, 2007, Vol28, No.5: 477-480.赵晶.（围术期过敏反应及其处理）围术期过敏反应再认识，协和医学杂志，2011，vol2, NO