严重感染抬菌治疗分案实例点评PPT课件

1 严重感染抗菌治疗实例点评 华山医院 传染病科抗生素研究所 张永信 2 指导原则的基本内容 抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药 内 外科 针对病原选择疗效好 安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强 在感染部位达有效浓度 安全的品种科学地给药途径 剂量 次数 疗程 联合用药特殊 生理 病理状态 人群的用药落实药事管理措施 3 卫生部已做的具体细致的工作 2004年颁布 抗菌药物临床应用指导原则 以下称 指导原则 在全国实施把贯彻 指导原则 列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网 及时公布药敏资料提供临床参考通过 抗菌药物临床应用监测中心 严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材 对临床医师 临床药师进行全面系列的专业培训出台 医疗机构药事管理暂行规定 处方管理办法 试行 等相关文件卫生部办公厅发布 2008 48 2009 38号文件 进一加强抗菌药物临床应用的管理 2010年推行处方点评 2011年开展 抗菌药物应用专项治理行动 4 严重感染治疗成败的关键 明确致病原使抗菌治疗具针对性 对危重感染 耐药菌感染 免疫缺陷者感染者获得抢救时机 尽量选择最佳用药方案 即选用抗菌作用弦大的药物 选用在惑染部位浓度高的品种 保证用药方案稳当落实从正确掌握药物剂量 给药途径 次数 疗程及恰当的联合用药 充分顾及患者自身因素 如 严重肝 肾功能不全 自身免疫功能缺陷 外科因素等 5 实例点评1 孕妇24岁 因停经9周 自行打胎后恶露不尽伴畏寒发热1周收入病房 患者未婚 有男友及性生活 停经5 6周时出现明显恶心呕吐等反应 在医院查尿 称妊娠试验阳性 后设法买西药打胎不成 2周前在地摊上买中草药塞药 数天后自阴道落出 胎块 但一周来恶露淋漓不尽 量不见减少 色暗红 有时呈鱼肠样 味臭 伴下腹隐痛与发热 曾在某诊所测体温37 9 时有畏寒 服抗菌药 不详 热不退反见明显 门诊检查 体温38 7 BP122 68mmHg 痛苦面容 巩膜 皮肤无黄染 心律齐 无杂音 肺 肝 脾均未见异常 腹稍隆 宫底未及 中下腹压痛 无反跳痛 产科检查 外阴已婚式 少量暗红血水经宫颈口溢出 恶臭 子宫稍大 压痛明显 诊断 不完全流产 宫腔感染 收入病房 6 治疗经过 收入病房后 患者恶露见逐日增多 并带暗红色血块和坏死组织 体温波动在38 5 39 0 之间 先后投用头孢唑啉 庆大霉素 环丙沙星静滴 症状并未缓解且进一步加重 恶露仍夹坏死组织 伴恶臭 1周后体温增至39 以上 伴畏寒和下腹疼痛 数天后腹痛加重 以脐下为主 伴明显压痛与反跳痛 血常规 白细胞增至20 109 L 中性90 急行剖腹探查 腹腔内吸出数百毫升恶臭脓液 子宫及附件 部分小肠色暗 表面见大量糜烂组织及脓液 组织松碎 吸去脓液 切除子宫及附件 大量温盐水冲洗腹腔 盆腔 上下各放置烟卷引流 缝合关腹 术后投用三代头孢 阿米卡星和甲硝唑 但体温仍不见下降 尿量见减少 血化验见血肌酐增高 总胆红素增高 且以游离胆红素增高为主 恶露与腹腔脓液送细菌培养 急请感染科会诊 7 分析 患者的严重感染自服打胎药和塞药后不全流产而起 自然与女性生殖道正常菌群和塞入的中草药密切相关 而女性生殖道中的正常菌群除了大肠杆菌 肠球菌 链球菌等需氧菌外 还有大量厌氧菌 如脆弱类杆菌 消化链球菌 乳酸杆菌等 患者的恶露恶臭并夹带坏死组织 腹腔内大量恶臭脓液 子宫附件与小肠有坏死 抗需氧菌疗效不佳 均高度提示有厌氧菌参与感染患者血中游离胆红素增高又说明存在溶血 溶血与严重感染有关 更与中草药夹有土壤中的产气荚膜杆菌等所产的 毒素有关 因 毒素可使红细胞破裂而溶血 血肌酐增高 尿量减少示溶血的后果肾功能不全 8 治疗原则 破坏厌氧环境针对性给药对症 支持肝素 抗毒素原发病处理 9 会诊诊断 感染性流产 腹腔盆腔感染 属产气荚膜杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染 急性肾功能减退经积极抗菌 充分引流 血透 纠正水 电解质紊乱等支持疗法等综合治疗后 体温一度下降 病情见缓解 但最后仍因严重感染 肾功能衰竭而死亡 治疗经过 10 生殖道正常菌群 需氧菌厌氧菌溶血性链球菌消化链球菌肠球菌属消化球菌葡萄球菌属大肠杆菌等革兰阴性菌类杆菌属 11 厌氧菌混合感染 脓液特臭组织坏死明显 缺血大量溶血产气荚膜杆菌宫腔分泌物 伤口 组织感染正规投用针对需盆腔x检杂有气体 臭氧菌药物疗效差脓毒血症 多次分泌物或败血性盆腔栓塞性静脉炎血培养 涂片 12 常见产科感染 类型细菌抗菌药感染性流产混合感染青 氨苄青或哌拉西林产气荚膜杆菌 氨基糖苷类或氯等 塞药后 产褥感染混合感染青 庆大或氯 克林 会阴 产甲硝唑 庆大道感染 急头霉素性子宫内膜氧头孢烯类炎 子宫周碳青霉烯类围炎 盆腔 内酰胺酶抑制剂复合制剂腹膜炎 败血症等 13 实例点评2 患者 男 73岁 因反复头晕14小时 伴意识障碍3小时于4月25日23 00来院就诊 查体 嗜睡状态 呼吸尚平 呼之能睁眼 失语 体温36 8C HR80次 分 Bp130 80mmHg 右侧鼻唇沟变浅 伸舌不配合 颈软 无强直 颈静脉无充盈 胸廓无畸形 双肺呼吸音粗 未及明显干湿啰音 心律绝对不齐 未及异常病理性杂音 腹软 无压痛 肝睥肋下未及肿大 双下肢不肿 四肢肌力检查不配合 左侧肢体可及自主活动 右侧肢体肌力无自主活动 右侧肢体肌张力稍高 右侧巴氏征阳性 既往患者有冠心病 缺血性心肌病型 房颤 高血压病3级 极高危险组 2型糖尿病 慢性肾功能不全 代偿期 慢支史 14 病例介绍 实验室检查 尿素氮13 4mmol L 肌酐126umol L 入院后即刻行头颅CT 双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞 老年性脑改变 2天后 4 27 复查 左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞 为新出现病灶 双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞 老年性脑改变 4 27胸片 两肺慢支改变 心影增大 入院诊断 脑梗塞 冠心病 缺血性心肌病型 房颤 高血压病3级 极高危险组 2型糖尿病 慢性肾功能不全 代偿期 慢支 急性发作期 15 病例介绍 诊疗经过 入院后即予以告病危 加强各项监护 包括生命体征 心电监护 出入量及血糖 血电解质 酸碱平衡 肾功能等血生化监测 并予以各项积极抢救治疗 活血化瘀 抗凝 抗血小板聚集 营养脑细胞 抑制脑水肿 改善微循环 稳定斑块 营养支持等 患者于4月26日起出现昏迷 咳嗽咯痰 无自主排痰能力伴发热 T38 4 予以抗感染 美罗培南0 5q8h 加强护理 定时负压吸引器吸痰 4月27日夜间咳嗽咯痰加重 张口呼吸 体温上升至39 2 4月28日凌晨加用磷霉素 当日患者咳嗽咯痰气急有好转 热退 神志转为嗜睡状态 5月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素 改头孢他定 16 多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎 5月6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急 发热 T38 6 之后多次痰培养见鲍氏不动杆菌 5 8鲍氏不动杆菌对亚胺培南 美罗培南敏感 对头孢哌酮 舒巴坦 环丙沙星等皆耐药 MDR 5 10鲍氏不动杆菌对亚胺培南 头孢哌酮 舒巴坦敏感 对美罗培南中敏 环丙沙星等耐药 5 13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦中敏 对亚胺培南 美罗培南 环丙沙星等耐药 5 17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦中敏 余皆耐药 5月6日停头孢他定 改用美罗培南0 5q8h静滴 但疗效不佳 5 15血常规示血WBC13 6 1012 L N91 2 当日停美罗培南 改为头孢哌酮 舒巴坦3 0q12h静滴 症状仍无明显好转 并出现意识障碍加重呈浅 深昏迷状态 张口呼吸 高热39 4 5 18血气分析示2型呼吸衰竭 PO250mmHg PCO253mmHg 予以持续无创呼吸机辅助呼吸 并加用静滴环丙沙星0 3qd抗感染 次日起患者病情明显好转 咳嗽 咯痰 气急 发热 意识障碍好转 血气分析示呼吸衰竭纠正 血常规渐趋于正常 痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴 17 鲍曼不动杆菌所致感染 鲍曼不动杆菌是有危险因素患者发生严重感染的常见院内致病菌 属非发酵革兰阴性杆菌 多为多重耐药菌 甚至为泛耐药菌 据国内文献报道 泛耐药鲍曼不动杆菌所致感染最多见于肺部 其次有泌尿系 伤口 胆道 胸腔 腹腔等处 大多患者有高龄 住院时间长 或合并多种基础疾病 脑血管 肺部疾患 糖尿病 恶性肿瘤等 器官衰竭 机械通气 气管切开 中心静脉置管 血透等除了必要的外科处理 引流 基础疾病治疗 及时拔管等措施外 可根据药敏选用有效的抗菌药物有头孢哌酮 舒巴坦 米诺环素 其次选亚胺培南等碳青霉烯类或加阿米卡星 氨苄西林 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 左氧氟沙星等 也可以抗铜绿假单胞菌青霉素或抗铜绿假单胞菌第三 四代头孢菌素 抗铜绿假单胞菌氨基糖苷类 氟喹诺酮类 氨基糖苷类 多粘菌素B或E 亚胺培南 多粘菌素 利福平 美罗培南 舒巴坦国外还有选用替加环素 18 泛耐药菌株所致感染 近年来 在国内某些大城市的教学医院出现了一些对常用抗菌药都耐药的菌株 被称为泛耐药菌 PDR 主要为绿脓假单胞菌 鲍曼不动杆菌 弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌 这些菌株约占同类菌中的0 3 5 一旦引起严重感染 有效的抗菌药仅有多粘菌素 或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗 某些由PDR所致感染的预后并不差 而某些病例的预后不佳 已成为临床治疗上的难题全世界对PDR等概念至今尚无统一的定义 通常将对二大类抗菌药物均耐药的菌株称为多重耐药菌 MDR 有的专家则定义为 对第三 四代头孢 内酰胺酶抑制剂的复合剂 碳青霉烯类 氟喹诺酮类和氨基糖苷类五类抗菌药物仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR 而对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR 对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株 XDR 这些耐药菌的出现再次为我们敲起了警钟 滥用抗菌药的恶果必定是面临感染而无有效药可用 19 PDR一旦引起严重感染 有效的抗菌药仅有多粘菌素 替加环素 或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗 酶抑制剂复合剂 碳青霉烯类 阿米卡星 利福平 氟喹诺酮类某些由PDR所致感染的预后并不差 而某些病例的预后不佳 已成为临床治疗上的难题 用药方案 20 实例点评3 男50岁公安干部 因咽痛发热3天急症就诊 患者近数月在外办案持续疲劳 三天前返沪开始出现咽痛发热 吞咽时咽痛明显 病初测体温38 6 服用润喉片等病情未能缓解 反而感觉畏寒 入院检查 T39 呼吸血压正常 神清 自由体位 咽及悬雍垂明显充血 水肿 双扁桃体 表面脓性分泌物 心肺 腹平软 肝脾未及 下肢不肿 血常规示WBC12 000 mm3 中性87 拟诊 扁桃体炎 给予头孢曲松静滴2g d 朵贝氏液漱口 急诊留察 21 治疗经过 经2天抗菌治疗后 咽痛稍见缓解 但体温不见下降 故改用青霉素240万u静滴qd 二次给药一天半后体温仍不降 更改用药方案为青霉素120万静滴bid 一天后体温明显下降 第4天起体温趋正常37 2 37 4 疗程6天 痊愈出院 22 分析 患者诊断明确 为院外发生的上呼吸道细菌感染 大多为链球菌所致 且对青霉素类敏感 而对头孢特别对三代头孢的敏感性明显低于青霉素 故病初投用的头孢曲松并未起良效 改用青霉素240万u qd 2次 疗效也不显著 除了疗程短以外 可能与用药方案有一定关系 时间依赖性 的药物以分次给药为宜 后来的结果予以证实 23 浓度依赖性抗生素 药物的浓度越高 病原菌清除越快如喹诺酮类 氨基糖甙类抗菌药物疗效相关的主要参数 AUC MIC Cmax MIC时间依赖性抗生素 药物浓度作用细菌的时间长短与杀菌效果密切相关如 内酰胺类抗生素疗效相关的主要参数 T MIC 24 时间依赖性抗菌药 PAE短 内酰胺类大环内酯类 除阿奇 克林SMZ TMP利奈唑胺Linezolid 25 时间依赖性抗菌药 PAE短 PAE不明显C 5MIC杀菌速率不变T MIC杀菌活性 T MIC应分次给药 缓释制剂 26 血药浓度 mg ml 0246812162024hrs 头孢Tid给药 流感嗜血杆菌 0 016ug mL 卡他莫拉菌 0 25ug mL 肺炎链球菌PRSP 1ug mL 金黄色葡萄球菌MSSA 1ug mL Serumlevel InterviewforminMeijiSeikaMIC90 Clinicalisolatesfrom11Asiancountries ST16 ISAAR2005 肺炎链球菌包括PRSP和耐大环内酯类菌株 43210 50 27 时间依赖性抗生素 time dependentkillers 70年代日本临床药学专家家藤博 细菌成活率 细菌接触时间 28 时间依赖性抗菌药 PAE短 T MIC疗效给药间期 0 4 0 5有效率 85 给药间期 0 6 0 7细菌根治率高 29 时间依赖性抗生素的抗菌疗效的重要药效学参数 药物维持在MIC以上浓度持续的时间T MIC当TMIC T MIC占给药间隔时间的比值 在40 60 时抗菌疗效最佳 即药物使用后 24小时内有40 60 的时间体内血药浓度超过致病菌MIC建议给药方案的目标 优化药物与致病菌接触的时间 建议多次给药或制成缓释制剂 ISAP 国际抗感染药理协会 30 有效合理的给药方案 为了使T MIC足够长 建议 1 投药时间间隔短些 每日投药三至四次 不足之处 服药依从性差 影响疗效2 制成缓释制剂 每日服药二次 优势在于 减少给药次数 提高服药的依从性 保持平稳而有效的血药浓度 提高了药物的安全性和有效性 31 国外抗生素缓释制剂 日本SHIONOGI等 头孢氨苄缓释胶囊美国ELLILLY等 头孢克洛缓释片美国ABOTT 克拉霉素缓释片等 32 抗生素缓释制剂应用情况 33 己有产品 34 实例点评4 患者女58岁因 反复发热2月余 收住入院 患者于入院2月前无明显诱因下出现畏寒 寒颤 发热至38 6 伴头痛 乏力 轻度干咳 外院就诊予抗感染治疗后症状好转 但体温时有波动 热型不规则 无咽痛 以后多次就诊 抗感染治疗均有效 但停药后发热反复 入院4周前症状加重 寒战高热 体温波动于39 40 寒战可持续1小时 5 6小时后体温降至正常 随即大汗 血WBC6 2 109 L N76 9 L18 4 RBC3 23 1012 L HB96g L 嗜酸性细胞0 04 109 L 肥达氏反应 为进一步诊治 拟 FOU 收住入院 发病前有反复牙痛史 发病来 无明显咳嗽 尿频 腹痛 腹泻等 饮食 睡眠欠佳 体重减轻4kg 活动后稍有气促 但无夜间阵发性呼吸困难 35 体格体检 T40 6 P112次 分 R24次 分 BP110 80mmHg 患者神清 神萎 高热病容 轻度贫血貌 皮肤黏膜未见明显出血点 皮肤巩膜无明显黄染 全身浅表淋巴结无明显肿大 左侧口角可见疱疹 咽部轻度充血 颈软 心率112次 分 律齐 主动脉第二听诊区可闻及收缩期杂音 级 心界正常大小 两肺呼吸音粗 无干湿罗音 全腹平软 无压痛反跳痛 肝脾肋下未及 双侧肾区叩击痛 四肢关节无红肿 生理反射存在 病理征未引出 36 入院后检查 血WBC4 19 109 L N75 7 L17 9 RBC3 21 1012 L Hb91g L PLT174 1012 L 尿PRO WBC RBC 肝肾功能 血糖正常 胸片示两肺纹理增粗 心电图正常 腹部B超示肝脏 胰腺 脾脏 双肾未见明显异常 在用抗生素前 高热寒颤时连续3次血培养 每次间隔1小时 同时行骨穿及骨髓细菌培养 结果均为口腔链球菌 对青霉素 克林霉素 头孢曲松 万古霉素敏感 心超示先心 二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成 主动脉瓣轻中度狭窄 部分与赘生物有关 骨穿示增生性骨髓象 粒系增生明显 核左移部分伴退行性改变 NAP积分增高 红系有铁利用障碍 37 病例特点 成年女性 反复发热2月余病前有反复牙痛史予抗生素治疗发热能有效控制 但停药后发热反复体格体检发现有轻度贫血貌 主动脉瓣第二听诊区可闻及收缩期杂音 级血及骨髓细菌培养阳性 均为口腔链球菌心超示先心 二叶式主动脉瓣伴主动脉瓣赘生物形成 主动脉瓣轻中度狭窄 部分与赘生物有关 根据Duke s诊断标准 亚急性感染性心内膜炎 SBE 诊断成立 38 治疗 予头孢曲松及青霉素治疗后 体温逐渐恢复正常 3周后随防心超 赘生物有增大趋势 且患者伴有活动后气促逐予心脏换瓣治疗术后继续抗感染治疗6周 疗程结束后3天 行3次血细菌培养 结果均阴性 治愈出院 39 SBE手术指征 难以控制的感染如感染金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 真菌等赘生物大 直径 1CM或赘生物增大有脱落趋势有多次反复栓塞史病变累及主动脉瓣 有心功能不全者本病例病变累及主动脉瓣 赘生物大且有增大趋势 心功能受到影响 因此在感染活动间隙期予手术治疗 手术后有再次复发IE或人工瓣膜IE的风险 需继续抗感染治疗6周 40 实例点评5 患者 女性 22岁 因 反复发热1月 入院 患者无风湿 心脏病史 于1月前发热 38 左右 伴畏寒 不伴咳嗽 咽痛 皮疹等 发热时感全身酸痛不适 发热次日至当地医院查 WBC11 8 109 L N85 6 予静滴青霉素 阿莫西林 克拉维酸 治疗两天无效 体温上升至39 5 遂予静滴头孢唑啉等治疗三天 体温降至正常 停药三天后再次发热 达38 5 并伴有腹痛 呕吐等 当地医院拟 发热待查 腹痛待查 收入院 予静滴头孢唑啉 克林霉素 奈替米星等三天后体温正常 观察一天后出院 三日后 患者再次高热达39 2 急诊予阿奇霉素 利巴韦林等无明显好转 遂转至某中医院 予头孢曲松钠 甲硝唑 鱼腥草静滴七天 体温正常 两天后再次发热 予左氧氟沙星 鱼腥草 甲硝唑静滴三天后左氧氟沙星单药口服2天 体温平稳 为进一步明确诊断收入院反复询问病史 患者回忆在发热前5天手腕部皮肤曾搔破 41 体格检查 T36 8 P84次 分 R20次 分 BP110 70mmHg 神清 精神可 皮肤巩膜无黄染 未见出血点及皮疹 未扪及肿大浅表淋巴结 双肺呼吸音清 无干湿啰音 心律齐 主动脉瓣第二听诊区 心尖区闻及吹风样3 4 6级收缩期杂音 腹平软 全腹无压痛 Morphy 征阴性 肝区无叩痛 肝脾肋下未及 肠鸣音可 双肾区无扣痛 双下肢无浮肿 病理征未引出 42 检查 血常规 白细胞 中性粒细胞 红细胞均在正常范围内肝肾功能 电解质正常小便常规 RBC1748 9 L WBC31 6 L ESR 12mm hr心电图 胸片均正常 43 病例特点 年轻女性发热前有皮肤破损史反复发热 38 发热前有畏寒 用药前周围血象白细胞总数和中性粒细胞比例升高除用青霉素类外多种抗菌药物有效体格检查可闻到病理性心脏杂音 44 治疗 根据病史 体检考虑诊断为感染性心内膜炎为明确致病原 停用口服左氧氟沙星 在1天内抽血培养3次患者于次日发热达40 1 根据外院使用头孢及左氧氟沙星均有效 予用头孢唑啉2 0vgttbid 左氧氟沙星0 3vgttbid 治疗前再次予以血培养1次当日心超证实临床诊断 二尖瓣后叶脱垂 瓣尖部分连枷 赘生物附着 伴中度二尖瓣返流应用抗菌治疗1天后 体温渐降至正常 用药4日后 血培养结果 前2次均阴性 后2次均为MRSA临床用药改为去甲万古0 8gvgttbid联合磷霉素8gvgttbid 45 分析 临床用药疗效和药敏试验的结果似乎并不吻合 这一矛盾可以用异质性耐药来解释异质性耐药即在体外的药敏试验中 发现细菌的大部分亚群属于敏感 但有一小部分亚群属于耐药 极少数的亚群甚至出现高水平耐药 这部分耐药亚群可以导致临床应用抗生素的失败细菌的异质性耐药大多出现于长期应用某一种药物的患者体内 在长期的药物选择性压力作用下 细菌的基因或染色体发生变异 从而导致表型的变化 因而虽然临床在药物敏感试验结果出来前的用药似乎有效 但考虑到异质性耐药的因素 就及时调整选用对MRSA具确切杀菌作用的抗菌药 46 MRSA占52 7 儿童医院8 5 22 9 对磷 SMZ TMP的敏感率分别为65 2和72 2 MRCNS占71 7 儿童医院相仿对利福平 磷 唑啉 氨苄 舒巴坦的敏感率分别为89 66 65 2和66 7 肺炎球菌PSSP成人95 儿童68 9 儿童脑膜炎8 10PISP成人3 8 儿童17 5 儿童脑膜炎1 10PRSP成人1 3 儿童13 7 儿童脑膜炎1 10肠球菌粪肠球菌46 8 屎肠球菌42 6 其他10 6 2009年CHINET耐药监测 47 MRSA 48 葡萄球菌感染的药物选择 首选可选不产酶青G红 林可 一代头孢产酶耐酶青红 一代头孢 万古耐甲氧西林万古替考拉宁 夫西地酸 MRSA为主 去甲万古SMZ TMP 利奈唑胺利福平 磷 二甲四VRS利奈唑胺 49 万古霉素的特点 对革兰阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见VRS 50 实例点评6 患者女29岁 因 发热伴头痛12天 神志不清4天 入院 2 4 患者于12天前出现凌晨起发热 最高达40 0 伴有头痛 咳嗽 咳少量白色粘液痰 热退后头痛可缓解 无胸闷气急 无恶心 呕吐 于当地医院就诊 拟上呼吸道感染 予头孢 青霉素抗感染治疗近10天 症状无明显缓解 5天前至市六医院住院治疗 查血常规 WBC8 4 109 L N80 予青霉素 头孢曲松抗感染治疗 甘露醇降低颅内压 4天前头痛加剧 查CSF常规 WBC180 106 L 多核55 蛋白1 71g l 糖1 61mmol l 氯115mmol l 涂片抗酸杆菌未检出 OT试验 考虑结核性脑膜炎可能 给予抗结核治疗 3天前出现神志不清 呼之不应 予加强抗感染治疗 具体不详 1天前胸片提示 两肺粟粒性肺结核可能大 经呼吸科会诊 考虑 血行播散性肺结核 结核性脑膜炎 可能大 逐转入我院 51 患者既往体质一般 否认肝炎 结核 伤寒病史 否认高血压 糖尿病病史 患者目前为孕304 7周 G2P0 患者未到过疫区及牧区 无血吸虫疫水接触史 无结核病接触史 无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史 无重大精神创伤史 否认家属结核病史 否认其他家族性遗传疾病史 既往史 52 入院查体 T37 P108次 分R15次 分BP110 70mmHg 发育正常 营养一般 神志欠清 烦躁 能简单对答 自主体位 皮肤粘膜无黄染 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结不肿大 巩膜无黄染 结膜无充血双瞳孔等大 对光反射迟钝 外耳道无脓性分泌物 无发绀 伸舌居中 咽无充血 颈抵抗 无颈静脉怒张 气管居中 胸廓无畸形 双肺叩诊清 肺呼吸音粗 未闻及干湿罗音 心界不大 心率108次 分 律齐 均未闻及病理性杂音 腹隆 未见肠型及蠕动波 腹软 无压痛及反跳痛 肝脾肋下未扪及 未触及包块 移动性浊音阴性 双肾区无叩痛 双下肢无水肿 四肢肌张力及肌力正常 关节无红肿及运动障碍 腹壁反射 膝腱反射等浅反射均正常 巴氏征等病理反射均未引出 53 剩余碱 4 40mmol L 二氧化碳20 50mmol L 碳酸氢根19 60mmol L 氧饱和度98 4 二氧化碳分压3 84KPa 酸碱度7 450 氧分压15 40KPa 白蛋白35 1g L 碱性磷酸酶69U L 谷丙转氨酶28U L 尿素1 8mmol L 氯103 0mmol L 肌酐47umol L 直接胆红素6 8umol L 球蛋白29 0g L 葡萄糖8 7mmol L 钾3 6mmol L 钠132 0mmol L 总胆红素15 8umol L 总蛋白63 6g L PTA99 00 凝血酶原时间12 80秒 血红蛋白93 30 白细胞计数6 0 109 L 中性粒细胞84 3 血小板总数281 00 红细胞计数3 37 1012 L 甲胎蛋白265 40 CA12571 36 CA15 314 65 CA19 914 31 癌胚抗原1 55 辅助检查 54 分析重点 诊断 鉴别诊断针对病原药物的选择孕妇的药物应用 55 各种脑膜炎的CSF 56 结脑的诊断标准 A 临床 发热和头痛 14天 必备条件 呕吐 感觉改变或部分丧失 非必备条件 B 脑脊液 淋巴细胞数 20个 淋巴细胞占优势 0 6 蛋白 1000mg L 糖 血糖60 隐球菌和恶性细胞检查阴性C 放射学 头部CT符合以下两条或更多 脑基底部或大脑外侧裂渗出 脑积水 脑梗死 脑回增强D 神经系统以外的结核 有放射学或细菌学检查的依据 或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核 胃肠道结核 泌尿生殖系结核 淋巴结核 骨关节结核或皮肤结核 57 判断标准 确诊结脑 具备临床标准A者 CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊 高度可能结脑 具备临床表现A者 具备B C D的3条标准 可能结脑 具备临床表现A者 具备B C D中的任何2条 或许结脑 具备临床表现A者 具备B C D中的任何1条 脑脊液中ADA 干扰素升高 结核硬脂酸阳性 及TB DNAPCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考 抗结核治疗有效也是重要依据 58 目前诊断 血行播散性肺结核伴感染初治结核性脑膜炎孕304 7周 59 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度 MICCSF浓度 MICCSF浓度 MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺 Z 唑肟酮康唑多粘INH H 噻肟 0 8 d 伊曲康唑利福平 R 呋新两性B乙胺丁醇 E 西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 60 抗微生物药在孕期应用危险性分类 A 在孕妇中研究证实无危险性B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类 内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南 西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药 甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 61 D 已证实对人类有危险性 但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X 对人类致畸 危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注 1 妊娠期感染时用药可参考表中分类 以及用药后患者的受益程度及可能的风险 充分权衡后决定 A类 妊娠期患者可安全使用 B类 有明确指征时慎用 C类 在确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 D类 避免应用 但在确有应用指征 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X类 禁用 2 妊娠期患者接受氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素 磺胺药 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测 据以调整给药方案 抗微生物药在孕期应用危险性分类 62 治疗经过 入院后完善相关检查 予3HREZ 9HR方案抗结核治疗甘露醇降低颅内压头孢呋新抗感染治疗 中枢神经系统感染 对症支持治疗神志转清 头痛明显好转 63 实例点评7 患者 男 75岁 因咳嗽 咳痰伴喘息反复发作40余年 加重伴发热7天急诊入院 患者自30余岁起开始反复发作咳嗽 咳痰并时有喘息 可耳闻哮鸣声 多在秋冬 冬春气温骤变时发作 为此常住院治疗 近年来 发作频繁并发现下肢浮肿 夜间不能平卧 胸片及肺功能检查证实为 慢性阻塞性肺病稳定期 级 慢性肺源性心脏病 本次入院前7天受凉后咳嗽 咳痰 喘息发作 痰为脓痰 并出现发热 体温最高38 5 在当地医院就医 胸部X示 双肺纹理增粗 右下肺合并肺炎 血常规 WBC13 8 109 L N80 Hb115g l PLT130 109 L 先后给予头孢曲松 左氧氟沙星 阿奇霉素等抗感染治疗 效果不佳 诊断为 慢性阻塞性肺病急性加重合并右下肺炎 收入病房既往史 第一秒用力呼气量 FEV1 用力肺活量 FVC 为60 FEV1为预计值的46 有吸烟史40余年 否认传染病史 市一徐红冰主任提供 修改 64 体格检查 T38 3 P130次 分R18次 分BP130 85mmHg发育正常 营养中等 嗜睡 皮肤粘膜无黄疸 出血点和皮疹 浅表淋巴结未肿大 眼睑浮肿 巩膜无黄染 唇绀 伸舌居中 扁桃体无肿大 颈软无抵抗 气管居中 桶状胸 呼吸运动度减弱 语颤减弱 双肺扣诊呈过清音 呼吸音减低 两下肺可闻及大量干 湿罗音 心前区无隆起 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 双下肢不肿 65 检查 血WBC13 5 109 L N88 0 Hb118g l PLT126 109 L血气 pH7 363 PaCO273mmHg PaO253mmHg SaO282 BE11 4mmol L电解质 Na 131 7mmol LK 3 34mmol LCa2 1 15mmol LCl 101 0mmol LCRP 28 1mg L心电图 窦性心律 肺型P波肝肾功能 正常胸片示 双肺纹理增多 右下肺絮状影 66 诊断 慢性阻塞性肺病合并右下肺肺炎 重度 慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭患者大量痰不易咳出 神志逐渐不清考虑肺性脑病 立即气管插管吸痰并予机械通气 67 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 68 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 69 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 70 治疗方案 亚胺培南0 5givgttq8h甲强龙40mgivbid奧美拉唑40mgivbid二羟丙茶碱0 5givgttqd盐酸纳洛酮0 8mgivqd 盐酸氨溴索60mgivbid补钾速尿20mgivqd经吸痰 机械通气 抗菌治疗等抢救后患者病情逐渐好转 3天后体温降至正常 痰量明显减少 继续机械通气 气道管理 入院第7天 病情次加重 体温高达39 痰量增多 痰培养 MRSA 对万古霉素 利福平 替考拉宁 复方新诺明呈敏感 71 早发或无MDR危险因素HAP ATS2005 72 迟发或有MDR危险因素HAP ATS2005 73 中华医学会呼吸病学分会HAP分类 轻中度HAP一般状态较好 早发性发病 入院 5天 机械通气 4天 无高危因素 生命体征稳定 器官功能无明显异常严重HAP1 意识障碍2 呼吸频率 30次 min3 PaO25天 机械通气 4天 和存在高危因素者 即使不完全符合重症肺炎规定标准 亦视为重症 74 非重症HAP 常见病原体肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MSSA 等抗菌药物选择头孢菌素 二代头孢菌素或三代不针对假单孢菌的头孢菌素 是首选 也可以选择 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或林可霉素联合氨曲南 75 严重HAP 常见病原体铜绿假单胞菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌 抗菌药物选择喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一 抗假单胞菌的青霉素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂头