尿素循环障碍

,病例讨论,高氨血症,患儿，男，4天，以“腹胀伴反复呕吐4天”为代主诉入院。为第4胎第3产，胎龄37+5周，自然分娩，无羊水早破，羊水、脐带、胎盘情况无殊。否认出生窒息病史，阿氏评分不详。出生体重3.4kg。出生2小时排便。,病史及临床表现,生后家属发现患儿腹胀，喂水或进乳后出现呕吐，多发生在进水或进乳后3分钟，为少量黄色粘液，不含咖啡样物，无便血、皮肤发绀、发热、抽搐等表现。,病史及临床表现,体格检查,2018/1/17,反应差，肢体少动，皮肤无黄染，前囟平软，呼吸欠规则，无三凹征，呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏听诊阴性。四肢肌张力正常。阴囊色素深，睾丸已降，阴茎短小，尿道口开口于阴茎腹侧。原始反射可引出。,入院诊断,2018/1/17,1.腹胀、呕吐查因（1）、消化道畸形？（2）、肾上腺皮质增生症？（3）、脓毒血症？2.尿道下裂入院后完善各项检查，给予禁食、静脉营养支持、抗感染等治疗。,病情介绍,2018/1/17,入院第1天，出现抽搐1次，表现为四肢抖动，口吐泡沫，血氧饱和度不稳定；体温最高37.8，呼吸费力，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心(-)。腹部膨隆，稍紧张，肠鸣音正常。阴茎短，阴囊色素沉着明显，可见尿道下裂。,抽搐原因？,2018/1/17,电解质代谢紊乱？血生化：钾 5.26mmol/L，钠 138mmol/L，钙 2.14mmol/L，余未见明显异常。新生儿低血糖？血糖正常。,抽搐原因？,2018/1/17,颅内出血？头颅MRI ：脑实质回声偏强（考虑缺氧性脑白质损伤）新生儿化脓性脑膜炎？脑脊液常规：淡黄色，外观清晰，无凝集，潘氏试验阴性，有核细胞计数 3109/L，多叶核及单个核细胞百分比0；脑脊液生化：葡萄糖3.71mmol/L，腺苷脱氨酶1U/L，总蛋白559.5mg/L。,腹胀原因？,2018/1/17,消化道畸形？,病情介绍,2018/1/17,第2天，出现呼吸困难，刺激无反应，昏迷状。尿少。查体：呼吸急促，呼吸音粗。下腹部可触及较大一包块，质地稍硬；彩超证实为膀胱高度充盈所致。行导尿术，排出较多尿液，腹胀明显缓解，腹部变软。,2018/1/17,患儿图片,腹部包块,患儿图片,2018/1/17,阴茎短小,色素沉着,患儿图片,2018/1/17,尿道下裂,肾上腺皮质增生症？,2018/1/17,色素沉着；尿道下裂；,尿道下裂,色素沉着,肾上腺皮质增生症？,2018/1/17,肾上腺皮质增生症？,2018/1/17,肾上腺皮质增生症？,2018/1/17,两性畸形？,2018/1/17,双侧睾丸可触及；染色体检查：46，XY。彩超未探及卵巢子宫。,脓毒血症？,2018/1/17,临床表现疑似脓毒血症，呕吐，反应差，昏迷状，少哭、少动；血常规正常；共3次CRP均正常。血培养阴性。,追加诊断,2018/1/17,呼吸困难；双肺呼吸音粗；X线：肺纹理增多、模糊；诊断：新生儿肺炎。,遗传代谢性疾病？,2018/1/17,临床上出生24 h内出现不能解释的呕吐、神经精神症状的患儿都要进行血氨检测。呕吐；不明原因抽搐；反应差；尿潴留；高度怀疑：遗传代谢性疾病。 参考文献：郝虎，肖昕。尿素循环障碍及高氨血症的诊断与处理，中国小儿急救医学，2014，21（6）：354-357.,2018/1/17,2018/1/17,辅助检查,2018/1/17,注：d7 为生后第7天,病情介绍,2018/1/17,入院第2-3天NCPAP辅助通气、禁食、静脉营养支持治疗。第4天，患儿呼吸好转，开奶，由于血氨高，减少奶量，减少静脉营养中氨基酸量，改为高糖、脂肪乳为主的静脉营养。第6天，患儿奶量逐渐增加，停静脉营养；第7天出院时建议改为配方奶+米粉喂养。,辅助检查,2018/1/17,注：d4 为生后第4天,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,出院诊断,2018/1/17,1、高氨血症：尿素循环障碍；2、新生儿肺炎；3、脑白质损伤；4、尿道下裂。建议其北大三院就诊，嘱定期复查血氨、肝功能；,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,2018/1/17,病因,2018/1/17,人体内氨基酸分解代谢产生游离氨，对神经系统有高度的毒性作用，氨通过Krebs-Henseleit循环或尿素循环转化为尿素而解毒。尿素循环经过6种主要的酶反应；其中任何一种酶出现基因突变均可导致尿素循环障碍。,发病机制,2018/1/17,大量的氨进入脑组织，与-酮戊二酸结合生成谷氨酸，大量-酮戊二酸被消耗可导致三羧酸循环发生障碍，能量代谢异常，损伤大脑功能；氨也可以与谷氨酸形成谷氨酰胺，后者在脑细胞内大量累积可使其渗透压增高，形成脑细胞水肿，导致供血不足，损伤神经和大脑功能。,临床表现,2018/1/17,高氨血症症状和体征以神经系统为主，且病情严重程度与酶的缺陷程度、血氨水平密切相关。酶的活性越低、发病越早、病情越重、预后越差。100-200 umol/L主要表现为兴奋、呕吐；200300 umol/L表现为意识障碍、惊厥；300400 umol/L表现为昏迷。,分型一：新生儿期高氨血症,2018/1/17,多于生后l-5d出现症状，体内酶活性完全缺乏或者极低。出生后2448h多无明显症状，在进食蛋白质饮食后逐渐出现拒乳、呕吐、呼吸急促、过度换气、体温不升、喂养困难、精神萎靡、嗜睡、昏睡，甚至昏迷、惊厥。,分型一：新生儿期高氨血症,2018/1/17,患儿可出现肝大、脑水肿、血氨增高(300 umol/L)，尿素氮降低(0.357 mmol/L)，容易被误诊为重症肺炎、脓毒症、脑出血、胃肠炎、脑炎、Reye综合征、癫痫等疾病，可因抢救处理不当而死亡。,分型二：晚发型高氨血症,2018/1/17,多种年龄阶段出现，体内的酶有一定活性，在进食大量蛋白质后诱发，症状多较轻，可呈间歇性发作。急性发作时可表现为呕吐、神经精神症状如共济失调、神志恍惚、激惹不安、发热和攻击性行为，也可出现嗜睡甚至昏迷，部分患儿症状不典型，可表现为厌食、头痛、运动智能发育迟缓。,诊断与鉴别诊断,2018/1/17,(1)血氨升高是诊断高氨血症的主要标准，常 200 umol/L。(2)血尿素测定：多正常或偏低。(3)血气分析：呼碱或者严重、顽固的代酸。(4)质谱分析：有机酸、氨基酸等各种成分异常。(5)酶活性检查：肝脏、肠黏膜、皮肤成纤维细胞、红细胞；可确诊。(6)基因分析：确诊疾病及分型；产前诊断。,2018/1/17,治疗-急性期,2018/1/17,(1)立即停止摄食蛋白质，静脉输注足量的热量、液体和电解质。10的葡萄糖8-12mg(kgmin)；脂肪乳1g(kg24h)；必需氨基酸0.25g(kg24h)。(2)苯甲酸钠或苯乙酸钠0.25gkg；精氨酸0.2-0.8gkg溶于10的葡萄糖溶液(20ml/kg)中，于1-2h内静脉输注，qd。(3)效果不佳，可立即开展透析。,后期治疗,2018/1/17,(1)减少氨的生成：限制蛋白质摄人量，按照年龄予以