2016年宫颈癌--课件

妇科肿瘤 子宫内膜癌卵巢癌滋养细胞肿瘤 宫颈癌CervicalCancer 方静武汉市普爱医院肿瘤内科 宫颈肿瘤 良性肿瘤 息肉 肌瘤癌前期病变 CIN 癌 宫颈上皮内瘤变CervicalintraepithelialneoplasiaCIN 宫颈癌CervicalCancerCC 宫颈上皮内瘤变 与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变它反映宫颈癌发生发展中的连续过程是癌前病变 CINandCC 一种疾病的不同发展阶段CIN CIN CIN 原位癌 浸润癌早期浸润癌 宫颈组织学特性 鳞状上皮柱状上皮鳞柱交接转化区 宫颈阴道表面 原始鳞状上皮宫颈管内表面 柱状上皮原始鳞 柱交界转化区 在转化区形成过程中 其表面被覆的柱状上皮逐渐被鳞状上皮替代的机制 鳞状上皮化生 未成熟的鳞状上皮代谢活跃 在一些刺激下 可发生细胞分化不良 排列紊乱 形成宫颈上皮内瘤变 CIN CIN 级 上皮下1 3层细胞核增大 核质比例略增大 核染色稍加深 核分裂相少 细胞极性保存CIN 级 上皮下1 3 2 3CIN 级 病变细胞几乎或全部占据上皮全层 病理学诊断和分级 宫颈癌 CIN继续发展 突破基底膜 浸润间质 形成宫颈浸润癌 宫颈癌CervicalCancer 流行病学 是最常见的妇科恶性肿瘤原位癌高发年龄30 35岁浸润癌高发年龄50 55岁 病因 人乳头瘤病毒HumanpapillomavirusHPV 豪森 德国人 出生于1936年 36岁担任德国埃朗根 纽伦堡大学病毒学教授 并开始研究人乳头状瘤病毒 等病毒与宫颈癌之间的关系 他用了十多年时间终于发现某些类型的 就是宫颈癌的病原体 这一发现为开发出宫颈癌疫苗打下了基础 豪森现任职于德国癌症研究中心 HPV 双链结构DNA病毒 目前已知200多种亚型高危型 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 59 68低危型 6 11 42 43 44 HPV 通过性行为传播性活跃妇女 约20 40 感染多数可以在一两年内得到清除 HPV感染是一个非常常见的生殖道感染 但发展为癌只是一个偶然的事件 多数人并没有发生 但之前的CIN却是很常见的 HPV HPV 宫颈癌 高危型HPV持续感染辅助因素15 持续存在CIN 发展为宫颈癌需要8 10年 其它辅助因素 性行为及分娩次数 性活跃 过早性生活 早年分娩 多产高危男子单纯疱疹病毒 型 人巨细胞病毒 吸烟 病理 鳞状细胞癌 占80 85 外生型 内生型 溃疡型 颈管型腺癌 来自宫颈管腺鳞癌 直接蔓延 最常见淋巴转移血行转移 转移途径 临床分期 在治疗前进行 治疗后不再更改 原位癌 浸润前癌 0期 癌灶局限在子宫 扩展至宫体将被忽略 A镜下浸润癌 肉眼未见癌灶 A1间质浸润深度 3mm 宽度 7mm A2间质浸润深度3mm 5mm 宽度 7mm B肉眼可见癌灶局限宫颈 或镜下病灶 IA2 B1肉眼可见癌灶最大径线 4cm B2肉眼可见癌灶最大径线 4cm 期 肿瘤超越子宫 但未达骨盆壁或未达阴道下1 3 A无宫旁浸润 B有宫旁浸润 期 肿瘤扩展至骨盆壁和 或 累及阴道下1 3和 或 引起肾盂积水或肾无功能 A肿瘤累及阴道下1 3 但未达骨盆壁 B癌已达盆壁和 或 引起肾盂积水或肾无功能 期 期 A肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜和 或 超出真骨盆 B远处转移 临床表现 早期常无症状及明显体征阴道流血 最早表现为性交后或妇科检查后有少量出血 称为接触性出血 病灶较大侵蚀较大血管时 可出现致命性大出血 一般外生型出血较早 量多 内生型出血较晚 阴道排液 量逐渐增多 色黄或血性 稀薄如洗肉水样或米泔样 味腥臭 如继发感染呈脓性恶臭浸润症状 晚期 随病灶侵犯的不同范围而出现相应症状 侵犯盆腔结缔组织 骨盆壁 压迫盆腔淋巴管 坐骨神经或输尿管受压时 可出现下肢肿痛 肾盂积水等 侵犯膀胱或直肠时 则出现该器官的刺激症状 如尿频 尿急 肛门坠胀 大便秘结 里急后重等 体征 晚期可出现恶液质 甚至尿毒症 癌灶向下浸润阴道时 可见阴道壁有赘生物 阴道穹隆变浅 向两侧浸润宫旁时 双合诊和三合诊可扪及两侧增厚 结节状 如浸润达盆壁则形成冰冻骨盆 诊断 宫颈癌的诊治断重点是将病变阻止在早期癌和癌前病变阶段 诊断 宫颈刮片细胞学检查 宫颈癌筛查高危型HPV DNA检测阴道镜检查碘试验宫颈活组织检查 宫颈癌确诊 宫颈刮片细胞学检查 巴氏涂片法液基细胞学检测法 是早期发现宫颈癌和癌前病变最主要且简便有效的方法 普遍用于防癌检查 须在宫颈移行带区取材 细胞分类法有巴氏分类法和TBS分类法 如发现巴氏 级以上及TBS分类鳞状细胞异常者应作宫颈活组织检查 HPV检测联合细胞学检查可提高诊断的准确性 巴氏刮片法 液基细胞取材法 镜下结果 TBS分类系统 诊断 宫颈刮片细胞学检查 宫颈癌筛查高危型HPV DNA检测阴道镜检查碘试验宫颈活组织检查 宫颈癌确诊 宫颈活检 是确诊宫颈癌和癌前病变最可靠和必需的方法 为提高诊断的阳性率应注意 在鳞 柱交界部作4点 3 6 9 12点 活检或多点活检 在碘试验阴性区或阴道镜观察到的可疑区取材 也可在阴道镜指示下行宫颈环形电切术 LEEP 或冷刀做锥切术 所取组织应包括上皮和间质 若细胞学检查异常而宫颈活检阴性 应行颈管诊刮 宫颈活检 碘试验 将碘溶液涂在宫颈和阴道壁上 正常宫颈和阴道的鳞状上皮 因含有丰富糖原 被染成棕色或深赤褐色 不染色区为危险区 应在该区取材活检 以提高诊断率 阴道镜检查 将宫颈表面上皮放大10 40倍 观察有无异型上皮细胞及血管走向等改变 在可疑部位取材活检 以提高诊断率 碘试验 宫颈锥切术适用于 宫颈细胞学检查多次阳性而宫颈活检结果阴性 活检为原位癌而临床不能排除浸润癌 可选用LEEP或冷刀锥切术 影像学和内镜检查胸部X线摄片 B超 膀胱镜 直肠镜 淋巴管造影 静脉肾盂造影等可协助临床分期 宫颈癌应与宫颈糜烂 宫颈息肉 宫颈乳头状瘤 宫颈结核 宫颈子宫内膜异位症 宫颈锥切 鉴别诊断 宫颈柱状上皮异位宫颈息肉子宫内膜异位症宫颈结核宫颈乳头状瘤 JAMA临床指南 宫颈癌筛查 1 21 29岁 三年一次宫颈细胞学检查2 30 65岁 三年一次宫颈细胞学检查 五年一次宫颈细胞学检查 HPV3 高危女性增加频率4 单独的HPV检查不可作为筛查结果 CIN CIN 60 85 会自然消退 故每6月随访一次 持续2年应治疗 冷冻 激光 CIN 20 会发展为原位癌 5 发展为浸润癌 故行LEEP术CIN 先行锥切 必要时行全子宫切除妊娠合并CIN 可观察 产后复查 宫颈浸润癌 1 手术治疗适应证 a b早期 1 a1 全子宫切除术 卵巢正常者应予保留 或宫颈锥切术 2 a2 b早期 广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 宫颈癌根治术 对年轻卵巢正常者应予保留 2 放射治疗适应证 b晚期 期 不能耐受手术者 包括腔内和体外照射方法 3 手术加放射综合治疗适用于宫颈癌灶较大者 术前先放疗 待病灶缩小后再手术 或术后证实有淋巴结或宫旁组织转移者 术后补充放疗 4 化疗主要用于晚期或复发转移的患者 或作为手术或放疗的辅助治疗 常用药物有顺铂 卡铂 环磷酰胺 异环磷酰胺 博莱霉素等 TPGPDPDFCBP 预防加强防癌科普宣教 提倡晚婚少育 普及性卫生知识 定期开展防癌普查普治 每1 2年1次 18岁以上有性生活史或已婚妇女均应作宫颈细胞学检查 积极治疗 HPV疫苗 1 预防70 的宫颈癌2 全球年龄 9 45岁 FDA批准年龄 9 26岁 11 12岁最佳接种年龄 3 年龄不绝对 关键是有无性生活 4 一般HPV感染无需治疗 5 疫苗安全吗 6 注射方法 小结 CC发病有上升趋势及年