二季度护理文书质量分析ppt课件

4 20 2020 检查方式 内科 普儿科 新生儿科 妇科 产五 产六 产七 每季度对全院的护理表格进行不定时检查 每月一次 每个病区检查两份在档病历 针对出现的问题进行分析 整改 评价 护理文书质量检查情况介绍 检查科室 入院护理评估单错项 Textinhere 体温单记录与病人实际情况不符 问题二 体温单与入院护理评估单同一时间呼吸次数不一致 问题三 问题一 内科 检查发现的主要问题 检查发现的主要问题 普儿科 1 参保人员知情同意书眉栏缺项 2 护士未正确签署医嘱执行时间 3 临时医嘱单护士未及时签名 4 入院护理评估单缺项 问题一 问题三 问题二 问题四 新生儿 入院护理评估单护士未及时签名 病人信息审核表填写不全 病人参保通知单眉栏未及时填写 跌倒 坠床风险评估单缺项 检查发现的主要问题 入院护理评估单有缺项 护士未正确签署医嘱执行时间 问题二 妇科 问题一 检查发现的主要问题 4 长期医嘱单护士未及时签名 1 2 3 5 压疮护理评估单术后护士为及时评估 护士未正确签署医嘱执行时间 患者住院须知缺项 入院护理评估单有缺项 产五 检查发现的主要问题 手术护理记录单缺项 Textinhere 体温单与产程记录单记录不符 问题二 住院患者护理记录单有错项 问题三 问题一 产六 检查发现的主要问题 体温单与入院护理评估单入院同一时间呼吸次数不一致 入院护理评估单有缺项 问题一 问题二 住院护理记录单护士未按要求填写患者的生命体征 体温单未记录手术天数 问题五 问题六 产七 问题三 问题四 入院护理评估单护士未及时签名 手术护理记录单护士未及时签名 检查发现的主要问题 4 20 2020 第二季度得分明细 普儿科 新生儿科 产七 产六 产五 项目 内科 普儿科 新生儿科 妇科 4 20 2020 各种护理记录单出错比例 第二季度 16 7 体温单 二季度出错4项 约占16 7 8 3 手术护理记录单 二季度出错2项 约占8 5 29 25 入院护理评估单 1二季度出错7项 约占29 9 9 8 3 住院患者记录单 一季度出错2项 约占8 5 4 15 住院患者压疮护理评估单 二季度出错1项 约占4 20 8 医嘱单 一季度出错5项 约占20 8 12 5 参保通知书 一季度出错3项 约占12 5 4 20 2020 原因分析 4 20 2020 整改措施 1 对于发现问题 科室开会集体讨论 制定整改措施 并落实一段时间 查看效果 2 每隔一段时间科室组织进行一次护理文书书写规范的学习加深印象 3 不定时对护士进行抽查了解掌握情况 4 要求护士书写护理文书时认真 仔细 书写之后认真审核 5 建立合理的工作流程 各班次相互衔接 6 护士长严格要求 监管科室质控小组检查情况 避免科室内检查流于形式 4 20 2020 护理记录上的每个字都是责任 每句话都是证据 如果某事没有被记录即没有发生 护理记录涉及护士执业安全 病人住院期间发生纠纷时 病历是唯一被法律接受的文件 值得