综述肌钙蛋白.doc

血清肌钙蛋白I在临床诊断中的应用 心肌缺血性损伤，特别是急性心肌梗塞（AMI）是威胁人类生命的主要疾病之一，人们一直在寻找和探索对其诊断特异性好，灵敏度高的指标。心肌酶学检查是用于判断冠心病患者有无心肌损伤坏死的重要手段之一。然而，CK-MB并非心脏所特有的酶，正常人骨骼肌中也有少量CK-MB。非心脏手术病人和骨骼肌损伤病人常有血清CK-MB增高，造成AMI假阳性。同时这类病人又常常合并有心肌缺血或心脏事件，并且临床表现差异很大，因此需要特异性更好的诊断AMI指标。近年来关于心肌肌钙蛋白的研究初步表明，心肌肌钙蛋白I(cTnI)是心脏特异性抗原，其释放入血循环是心肌细胞损伤的敏感和高度特异的标志，对某些心血管疾病的诊断，预后和疗效判断等具有重要意义。现就cTnI综述如下。一、 cTnI的特性： 肌钙蛋白（Tn）是由C，T，I三个亚单位组成的复合体，调节肌肉的收缩和舒张，肌钙蛋白I是心肌细胞所特有，是复合物中的抑制亚单位，抑制肌球蛋白与肌钙蛋白连接，有防止肌肉收缩的作用。cTnI分子量为22，500，多肽的N端较骨骼肌TnI多26个氨基酸，氨基酸顺序差异达40%，因而抗原性与骨骼肌明显不同。cTnI约3%游离在胞浆内，其余同心肌结构蛋白相结合，当心肌损伤时，游离于胞浆内的cTnI快速释放入血循环，血清cTnI水平35小时升高，其后肌原纤维不断崩解破坏，cTnI不断释出，血清水平于24小时达高峰，510天后降至正常，cTnI增高预示着心肌组织的改变。12二、cTnI与CK-MB的诊断相关性：Cummins等以犬为实验动物，夹闭前降支冠状动脉后，连续检测血清中的cTnI含量，实验结束时杀死犬，测定其坏死心肌面积，结果发现：（1）CK-MB峰值水平及其浓度时间曲线下面积与坏死面积有很好的相关性，其r值分别为0.87和0.90。(2)CK-MB与cTnI峰值亦有较好的相关性，其r值为0.52。3Bodor等研究显示，从发病到达峰值时间，CK-MB与cTnI相关性良好(R=0.8830.990)。4国内一些研究也表明，未溶栓AMI病人胸痛后血清cTnI出现时间，高峰时间与CK-MB平行，且持续时间明显延长(P0.01)，既适于AMI早期诊断，也可提高对亚急性心肌梗死诊断的敏感性；567 非AMI病例中，cTnI的特异性达显著高于肌红蛋白和CK-MB。8 三、 诊断AMI的敏感性和特异性：Zanintto等对20例AMI患者，75例健康人，11例慢性肌病患者，6例骨骼肌创伤病人，13例慢性肾衰病人同时检测血清cTnI，肌酸激酶(CK)，CK-MB，发现AMI患者在胸痛后3.256小时cTnI开始升高，时间与CK-MB相似；11.524小时达峰值，比CK-MB晚，但维持时间长于CK-MB，96小时恢复正常，特异性达100%，而其它疾病病人血清cTnI值却都在正常范围。9Pervaiz等比较cTnI与CK-MB在诊断AMI中作用，149例健康者测血清cTnI为0.5g/L以下，291例可疑AMI患者在胸痛448小时后，血清cTnI敏感性为95%，与CK-MB96.4%相似。胸痛后1236小时，两者特异性均为100%，但在胸痛后72小时，cTnI特异性仍为100%，CK-MB则下降至57%。10对连续收入急诊室的316名胸痛患者血cTnI进行检测，62名AMI患者的入院检测显示，cTnI的诊断阳性率为49/62，明显高于CK-MB的27/62。11总之，cTnI总的临床特异性为高，且不受肾病和其它疾病影响。四、AMI溶栓治疗血管再通的疗效观察： 张寄南等报告AMI溶栓后血管再通病人血清cTnI峰值提前6小时，幅度升高。在溶栓治疗后812小时，cTnI显著高于溶栓未通或未溶栓(未自溶)病人(P0.05)，故认为溶栓后连续检测cTnI可成为判断冠状动脉再通的指标之一。7溶栓后cTnI峰值时间的动态变化，与AMI溶栓疗效的判定具有与CK-MB同等的价值。5Tanasijevic等对30例接受心肌梗死溶栓治疗病人血中肌红蛋白，CK-MB和cTnI浓度分别作测定，血样采自溶栓开始时(TO)和60min后(T60)。研究结果表明：溶栓治疗时，TO和T60两个时间点肌红蛋白，CK-MB和cTnI的浓度监测以及各指数的计算，对于评价再灌注成功与否具有高度的敏感性和特异性，缺血心肌受损情况可通过再通冠脉及时表现于外周血。12五、不稳定性心绞痛(UA)的诊断和预后评估： 不稳定心绞痛患者是介于稳定性心绞痛(SA)与心肌梗死（MI）之间的一组高危病人，对病情监测及预后评估甚为重要。林宁对63例UA患者，40例SA患者及55例健康者进行cTnI检测发现，cTnI含量UA组与SA组和健康组均有显著差异(P0.01),而SA组与健康组无显著差异。UA组中22例cTnI阳性病例中有4例入院期间发生AMI，而cTnI阴性组无一例发生AMI。13Marcello等对91例UA患者在入院后3天内每8小时检测血清cTnI和CK-MB，22例cTnI升高，30天以后2例死亡，4例并发AMI，累计心血管事件发生率为27.3%，随访一年后心血管事件发生率42%；69例血清cTnI正常，30天后无1例死亡，仅4例并发AMI，累计心血管事件发生率为5.8%，随访一年后心血管事件发生率为10%。14UA患者cTnI升高者，冠状动脉造影表现冠状动脉更严重受损。15Antman等对1，404例UA患者和非Q波性MI在入院时检测cTnI，573例血清cTnI值高于0.4g/L，入院后42天内有21例死亡，而831例血清cTnI值低于0.4g/L，仅8例死亡(P7g/L为阳性。cTnI阴性组与cTnI持续阳性组临床症状好转率，心率失常治愈率均有极显著差异(P0.01)。cTnI阳性组有2例发展为心肌炎后心肌病，52例急性心肌炎患者中第一次有38例cTnI阳性，占73.1%，而仅有3例CK-MB异常，占5.8%。cTnI持续阳性组柯萨奇病毒B病毒中和抗体转阴率明显低于cTnI阴性组(P0.05)。可见，cTnI可作为急性病毒性心肌炎炎性损伤及预后判断指标。随访中反复检测病毒性心肌炎患者cTnI浓度，对了解病毒性心肌炎的转归有很大帮助，防止变为心肌炎后心肌病。20张寄南等亦有类似报道，其急性病毒性心肌炎患者血清cTnI阳性率达55.7%，优于CK-MB。21七、充血性心力衰竭的诊断：Vecchia等研究了26例非冠心病，非心肌炎的充血性心力衰竭患者，其中6例，占23%，cTnI升高，5例为急性或严重心力衰竭发作，其中2例复查cTnI增高者分别于45天和23天死亡。22Missov等观察11例充血性心力衰竭患者，cTnI阳性10例，占98.2%，而CK-MB和肌红蛋白均阴性。23韦建瑞等观察34例急性或慢性心力衰竭加重期患者，cTnI阳性27例，占79.4%，而CK-MB在正常范围。目前，未发现充血性心力衰竭有血清酶阳性报道24。因此，cTnI作为新的血清标志物将有助于指导心力衰竭的治疗和判断预后。八、围手术期心肌损害的诊断： 40岁以上中年人在经历大的外科手术时，AMI发生率约为1%2%，而中年人或者有心血管疾病者则发生率更高。围手术期绝大多数心肌缺血的发生不伴有心率和血压的变化，加之骨骼肌损害，CK-MB假阳性高。Adam等对96例血管外科手术和12例脊柱手术病人在术后检测cTnI，8例血清cTnI升高的病人发生了AMI；另100例血清cTnI正常者未发生AMI，但是有19例CK-MB升高，表明cTnI在诊断围手术期AMI时敏感性高，特异性强。2520例主动脉瓣替换术，主动脉钳夹时间与cTnI值高度相关，这提示cTnI是心脏手术时心肌缺血可靠指标，可用于评价心脏保护性措施。2626例冠状动脉旁路术后病人有22例血清轻度升高，显示插管和心脏停搏对心肌有损害。1例并发AMI，3例并发非Q波性AMI者cTnI明显升高。27九、血液透析，危重及创伤后病人心肌损伤的诊断：Apples等对16例血液透析患者同时检测血清cTnT，cTnI，CK-MB分别有3例，12例，8例异常升高，随访12个月，4例并发AMI，均为三项指标明显升高，表明在慢性肾衰病人并发心肌损害时，cTnT和CK-MB缺乏特异性，而cTnI则特异性强。28在209例危重病人中，32例血清cTnI异常升高，其中12例并发AMI，另外20例为临床难以诊断的心肌损伤，其死亡率显著高于无心脏损伤者。29在44例胸外伤病人中，6例经彩超确诊有心肌损伤者cTnI和CK-MB均升高，38例无心肌损伤者26例血清CK-MB升高，但血清cTnI则在正常范围，30说明在肾衰，危重及创伤后病人并发心肌损害时，cTnI特异性强。 综上所述，cTnI仅在心肌细胞中发现，其含量是CK-MB的13倍，cTnI在骨骼肌损伤时没有表达，cTnI抗体与骨骼肌TnT无交叉反应，在慢性肌肉疾病，肾功能衰竭时cTnI不升高，除非伴有心肌损伤，故cTnI在诊断心血管疾病及其它疾病并发心肌损伤时，敏感度高，特异性强，持续时间长，是值得推广应用的血清标志物。参考文献1 Adams JE,Bodor GS,Davila-Roman VG etal .Cardiac troponin : a marker with high specificity for cardiac injury J. 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