《肠肿瘤课件》PPT课件

1 肠肿瘤和肠息肉 2 一 小肠肿瘤小肠肿瘤的发病率占胃肠道肿瘤的2 左右 恶性肿瘤占3 4左右 小肠肿瘤诊断比较困难 容易延误治疗 3 小肠肿瘤有良性及恶性两类 良性肿瘤有 腺瘤 平滑肌瘤 脂肪瘤 纤维瘤 血管瘤等 恶性肿瘤有 恶性淋巴瘤 腺癌 平滑肌肉瘤 类癌等 腺癌可突向肠腔内生长 呈息肉样 也可沿肠壁浸润生长 引起肠腔狭窄 一般腺瘤和癌常见于十二指肠 其他则多见于回肠和空肠 小肠还有转移性肿瘤 可由胰 结肠和胃癌直接蔓延 也可从远处经淋巴管或血行播散而来 如卵巢癌 黑色素瘤等 4 临床表现1 腹痛是最常见的症状 可为隐痛 胀痛乃至剧烈绞痛 当并发肠梗阻时 疼痛尤为剧烈 并可伴有腹泻 食欲不振等 2 肠道出血常为间断发生的柏油样便或血便 甚至大量出血 有的因长期反复小量出血未被察觉 而表现为慢性贫血 3 肠梗阻引起急性肠梗阻最常见的原因是肠套叠 肿瘤引起的肠腔狭窄和压迫邻近肠管也是发生肠梗阻的原因 亦可诱发肠扭转 5 4 腹内肿块一般肿块活动度较大 位置多不固定 5 肠穿孔多见于小肠恶性肿瘤 急性穿孔导致腹膜炎 慢性穿孔则形成肠瘘 6 类癌综合征由于类癌细胞产生的5 羟色胺和血管舒缓素的激活物质缓激肤可引起毛细血管扩张 表现为阵发性面 颈部和上躯体皮肤潮红 还可出现腹泻 哮喘和因纤维组织增生而发生心瓣膜病 此症状常因进食 饮酒 情绪激动 按压肿瘤而激发 6 诊断小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X线钡餐检查 1 X线钡餐检查 对疑有十二指肠的肿瘤 采用弛张性十二指肠钡剂造影 2 纤维十二指肠镜 纤维小肠镜检查及选择性动脉造影术 可提高小肠肿瘤的诊断率 3 测定病人尿中的5 羟色胺的降解物 由于类癌病人血中5 羟色胺升高 故对怀疑类癌的病例 此项检查有助于确定肿瘤的性质 4 必要时行剖腹探查 7 治疗1 小的或带蒂的良性肿瘤可连同周围肠壁组织一起作局部切除 2 较大的或局部多发的肿瘤作部分肠切除吻合术 3 恶性肿瘤则需连同肠系膜及区域淋巴结作根治性切除术 4 如肿瘤已与周围组织浸润固定 无法切除并有梗阻者 则可作短路手术 以缓解梗阻 5 术后根据情况 选用化疗或放疗 8 二 结肠癌 9 结肠的解剖结肠分盲肠 升结肠 横结肠 降结肠和乙状结肠 下接直肠 成人结肠总长约1 5m 升结肠与横结肠交界处 称为肝曲 横结肠和降结肠交界处 称为脾曲 结肠的肠壁也分为浆膜层 肌层 粘膜下层和粘膜层 其外层纵肌聚集成三条纵行的结肠带 结肠带之间的肠壁呈许多囊状膨出 称 结肠袋 结肠带边缘有多个脂肪垂附着 10 11 右半结肠由肠系膜上动脉所供应 分出回结肠动脉 右结肠动脉和中结肠动脉 左半结肠是由肠系膜下动脉所供应 分出左结肠动脉和数支乙状结肠动脉 结肠静脉与动脉相似 分别经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉而汇入门静脉 结肠的淋巴结分为结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结和中央淋巴结四组 中央淋巴结位于结肠动脉根部及肠系膜上 下动脉的周围 再引至腹主动脉周围腹腔淋巴结 12 13 14 结肠的神经支配迷走神经支配右半结肠 盆腔神经支配左半结肠 交感神经纤维则分别来自肠系膜上和肠系膜下神经丛 结肠的生理主要功能是吸收水分 储存和转运粪便 也能吸收葡萄糖 电解质和部分胆汁酸 吸收功能主要发生于右侧结肠 此外 结肠能分泌碱性的粘液以润滑粘膜 也分泌数种胃肠系激素 15 结肠癌 coloncancer 是胃肠道中常见的恶性肿瘤 以4l一5l岁发病率最高 在我国近20年来尤其在大城市 发病率明显上升 且有结肠癌多于直肠癌的趋势 16 17 病因 半数以上来自腺瘤癌变 从形态学上可见到增生 腺瘤及癌变各阶段以及相应的染色体的改变 随分子生物学技术的发展 基因表达亦渐被认识 从中明确癌的发生发展是一个多步骤 多阶段及多基因参与的遗传性疾病 18 19 结肠癌的病因同时与下列因素有关 1 过多的摄入动物脂肪及动物蛋白饮食 缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品 2 缺乏适度的体力活动 3 遗传易感性在结肠癌的发病中也具有重要地位 如遗传性非息肉性结肠癌 家族性肠息肉病 已被公认为癌前期疾病 4 结肠腺瘤 溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿 与结肠癌的发生有较密切的关系 20 病理与分型根据肿瘤的大体形态可区分为 1 肿块型肿瘤向肠腔内生长 好发于右侧结肠 特别是盲肠 2 浸润型沿肠壁浸润 容易引起肠腔狭窄和肠梗阻 多发生于左侧结肠 3 溃疡型其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润 是结肠癌常见类型 显微镜下组织学分类为 腺癌 占结肠癌的大多数 粘液癌 预后较腺癌差 末分化癌 易侵入小血管和淋巴管 预后最差 21 22 23 24 结肠癌的Dukes分期 A期癌仅限于肠壁内 又分为三个亚期 A1期即癌局限于粘膜内者及穿透粘膜肌层达粘膜下层 A2及A3期累及肠壁浅及深肌层者 B期穿透肠壁但无淋巴结转移者 C期有淋巴结转移者 其中C1期淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者 C2期淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者为期 D期已有远处转移或腹腔转移 或肿瘤广泛侵及邻近脏器无法切除者 25 结肠癌的转移主要为经淋巴转移 首先到结肠壁和结肠旁淋巴结 再到肠系膜血管周围和肠系膜血管根部淋巴结 血行转移多见于肝 其次为肺 骨等 结肠癌也可直接浸润到邻近器官 如乙状结肠癌常侵犯膀胱 子宫 输尿管 横结肠癌可侵犯胃壁 甚至形成内瘘 脱落的癌细胞也可在腹膜种植转移 26 临床表现1 排便习惯与粪便性状的改变常为最早出现的症状 多表现为排便次数增加 腹泻 便秘 粪便中带血 脓或粘液 2 腹痛也是早期症状之一 常有定位不确切的持续性隐痛 或仅为腹部不适或腹胀感 出现肠梗阻时则腹痛加重成为阵发性绞痛 3 腹部肿块多为瘤体本身 有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪 肿块大多坚硬 呈结节状 27 4 肠梗阻症状主要表现是腹胀和便秘 腹部胀痛或阵发性绞痛 当发生完全梗阻时 症状加剧 左侧结肠癌有时可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状 5 全身症状由于慢性失血 癌肿溃烂 感染 毒素吸收等 病人可出现贫血 消瘦 乏力 低热等 病情晚期可出现肝肿大 黄疽 浮肿 腹水 直肠前凹肿块 锁骨上淋巴结肿大及恶病质等 28 由于癌肿病理类型和部位的不同 临床表现也有区别 右半结肠癌以全身症状 贫血 腹部肿块为主要表现 左半结肠癌则以肠梗阻 便秘 腹泻 便血等症状为主要表现 29 30 诊断凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群 I级亲属有结直肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上者 粘液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤史 临床表现 X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查 以及纤维结肠镜检查 可明确病变部位及定性 B型超声和CT扫描检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结 发现肝内有无转移等均有帮助 血清癌胚抗原 CEA 值约60 的结肠癌病人高于正常 但特异性不高 用于术后判断和复发 有一定帮助 31 治疗原则是以手术切除为主的综合治疗 32 1 结肠癌根治性手术切除范围包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结 33 1 右半结肠切除术 适用于盲肠 升结肠 结肠肝曲的癌肿 对于盲肠和升结肠癌 切除范围包括右半横结肠 升结肠 盲肠 包括长约15 20cm的回肠末段 作回肠与横结肠端端或端侧吻合 对于结肠肝曲的癌肿 除上述范围外 须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结 34 35 36 2 横结肠切除术 适用于横结肠癌 切除包括肝曲和脾曲的整个横结肠 包括胃结肠韧带的淋巴结组 行升结肠和降结肠端端吻合 倘若因两端张力大而不能吻合 对偏左侧的横结肠癌 则可切除降结肠 行升结肠 乙状结肠吻合术 37 38 3 左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌 切除范围包括横结肠左半 降结肠 并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠 然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合术 39 40 4 乙状结肠癌的根治切除术 要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位 分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠 或切除整个乙状结肠 部分降结肠和部分直肠 作结肠直肠吻合术 41 42 43 2 结肠癌并发急性肠梗阻的手术应当在进行胃肠减压 纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后 早期施行手术 44 右半结肠癌 可作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术 如病人情况不许可 则先作盲肠造口解除梗阻 二期手术行根治性切除 如癌肿已不能切除 可切断末端回肠 行近切端回肠横结肠端侧吻合 远切端回肠断端造口 45 46 左半结肠癌并发急性肠梗阻时 一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口 在肠道充分准备的条件下 再二期手术行根治性切除 对肿瘤已不能切除者 则行姑息性结肠造口 47 48 无瘤术操作肿瘤侵出浆膜外 应先探查肿瘤后再探查其他部位 否则可将癌细胞带到所探查各部位 引起播散和种植 为避免医源性播散 对侵出浆膜外的癌灶 可用8层干纱布覆盖并缝合固定 除遵守最后探查原发灶的原则外 还要避免刺激和挤压肿瘤 防止血行和淋巴系的播散 缝扎回结肠动静脉 右结肠动静脉及结肠中动静脉 阻断循环 防止血行和淋巴系播散的重要办法 用纱布条分别结扎横结肠近肝曲处和回肠末端 肠腔内注入5 Fu30mg kg 应符合肿瘤外科三原则 阻断循环 避免挤压等刺激 广范围切除 49 50 结肠癌手术的术前准备十分重要 常用的办法是 全肠道灌洗法 于术前12 14小时开始口服37 左右等渗平衡电解质液 引起容量性腹泻 以达到彻底清洗肠道目的 一般灌洗全过程约需3 4小时 灌洗液量不少于6000ml 灌洗液中也可加入抗菌药物 但此法对有的病人不能耐受 对年迈体弱 心 肾等重要器官功能障碍和肠梗阻者 不宜选用 51 于术前2日进流质饮食 口服肠道抗菌药物 如新霉素 磺胺服及甲硝唑等 和泻剂 如蓖麻油10 30m1或硫酸镁15 20g 每日1次 术前晚清洁灌肠 口服5 10 甘露醇法 较前法简便 但因甘露醇在肠道内被细菌酵解 可产生因术中使用电刀而易引发爆炸的气体 应予注意 对年迈体弱 心功能差者 也应慎用 上述这些术前肠道准备措施可使结肠排空 并尽量减少肠腔内细菌数量 减少手术后感染 52 3 化学药物治疗 化学药物治疗不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5 FU为基础用药 预后 结肠癌的预后较好 经根治手术治疗后 DukesA B及C期的5年生存率约分别可达80 65 及30 53 第六节肠息肉及肠息肉病肠息肉 polyps 及肠息肉病 polypsis 是一类从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变 54 病理 腺瘤性息肉 管状 绒毛状及管状绒毛状腺瘤 炎性息肉 粘膜炎性增生或血吸虫卵性以及良性淋巴样息肉 错构瘤性息肉 幼年性息肉及色素沉着息肉综合征 Peutz Jeghers综合征 其他 化生性息肉及粘膜肥大赘生物 多发性腺瘤如数目多于100颗称之为腺瘤病 55 一 肠息肉特点 1 肠息肉可发生在肠道的任何部位 息肉单个 多个 直径数毫米 数厘米 有蒂 无蒂 2 小肠息肉的症状常不明显 可表现为反复发作的腹痛和肠道出血 3 大肠息肉多见于乙状结肠及直肠 成人大多是腺瘤 腺瘤直径大于2cm者 约半数癌变 4 大肠息肉约半数无临床症状 56 临床表现 肠道刺激症状 腹泻或排便次数增多 继发感染者可出现粘液脓血便 便血可因部位及出血量而表现不一 高位者粪便中混有血 直肠下段者粪便外附有血 出血量多者为鲜血或血块 肠梗阻及肠套叠 以盲肠息肉多见 炎症性息肉主要表现为原发疾病如溃疡性结肠炎 肠结核 克罗恩 Crohn 病及血吸虫病等的症状 炎性息肉乃原发疾病的表现之一 儿童息肉大多发生于10岁以下 以错构瘤性幼年性息肉多见 有时可脱出肛门外 大肠息肉的诊断多无困难 发生在直肠中下段的息肉 直肠指诊可以触及 57 乙状结肠镜能达到的范围内者 也易确诊 位于乙状结肠以上的息肉需作钡剂灌肠气钡双重对比造影 或纤维结肠镜检查确诊 58 大肠息肉的治疗 有蒂者内镜下可摘除或圈套蒂切除 凡直径 lcm而完整摘除困难或广蒂者 先行咬取活检 排除癌变后经手术完整摘除 如有癌变则根据癌变范围 选择局部肠壁或肠切除手术 59 二 肠息肉病在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉 并具有其特殊临床表现 称为息肉病 60 常见有 l 色素沉着息肉综合征 Peutz Jeghers综合征 以青少年多见 常有家族史 可癌变 属于错构瘤一类 多发性息肉可出现在全部消化道 以小肠为最多见 在口唇及其周围 口腔粘膜 手掌 足趾或手指上有色素沉着 为黑斑 也可为棕黄色斑 此病由于范围广泛 无法手术根治 当并发肠道大出血或肠套叠时 可作部分肠切除术 61 2 家族性肠息肉病 familialintestinalpolyposis 与遗传因素有关 5号染色体长臂上的APC基因突变 其特点是婴幼儿期并