抗菌药物合理使用-重要指标解读 PPT课件

1 抗菌药物合理使用 重要指标 解读 2 医院 抗菌药物 管控指标 2012年版 抗菌药物指标 抗菌药物临床管理情况 100分 基本情况 支撑体系 分级管理 监测体系 抗菌药物临床使用情况 90分 门 急诊抗菌药物处方比例 住院抗菌药物使用率 住院抗菌药物使用强度 清洁手术预防使用抗菌药物 110分 预防使用抗菌药物比例 抗菌药物选择 预防给药时机 给药疗程 3 内容 一 抗菌药物分级管理二 抗菌药物使用强度三 I 类清洁手术预防使用抗菌药物 4 一 抗菌药物分级管理卫生部 抗菌药物临床应用管理办法 卫生部令第84号 和 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 卫办医政发 2012 32号 精神 要求医疗机构按照 非限制使用 限制使用 和 特殊使用 的分级管理原则 建立健全抗菌药物分级管理制度 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 一 分级原则1 非限制使用 药物 即首选药物 一线用药 疗效好 副作用小 价格低廉的抗菌药物 临床各级医师可根据需要选用 2 限制使用 药物 即次选药物 二线用药 疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物 使用需说明理由 并经主治及以上医师同意并签字方可使用 5 抗菌药物分级管理 3 特殊使用药物 即三线用药 疗效好 价格昂贵 针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少 或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物 使用应有严格的指征或确凿依据 并经专家会诊同意 由副主任以上医师开方使用 二 抗菌药物分级管理目录 见表 1 参照重庆市 抗菌药物分级管理目录 制定本院抗菌药物分级目录 经院药事管理委员会讨论审查 报卫生局备案 新药引进时应同时明确其分级管理级别 6 7 8 抗菌药物分级管理 说明 1 本目录收录123种抗菌药物品种 基本涵盖了 国家基本药物目录 国家处方集 国家基本医疗保险工伤保险和生育保险目录 重庆市基本药物目录 和 重庆市基本医疗保险 工伤保险和生育保险目录 的抗菌药物品种 2 本目录是抗菌药物分级管理的最低要求 各级医疗机构可根据本机构具体情况将 非限制使用级 品种提升为 限制使用级 或将 限制使用级 品种提升为 特殊使用级 以加强管理 但不得下调抗菌药物管理级别 3 标注 的抗菌药物 原则上仅限于三级医院使用 特殊情况下 其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的 应有3名以上药学 临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定 并作好记录 9 10 抗菌药物分级管理 说明 双控 1 严控抗菌药物购用品种数 保障抗菌药物品种结构合理 1 二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种 2 精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种 3 妇产医院 含妇幼保健院 抗菌药物品种原则上不超过40种 4 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购 5 2 严控抗菌药物购用品规数 保障抗菌药物品规结构合理 1 头霉素类抗菌药物不超过2个品规 2 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型不超过5个品规 注射剂型不超过8个品规 3 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 4 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规 5 深部抗真菌类抗菌药物不超过5个 11 抗菌药物分级管理 三 分级使用原则与方法1 总体原则 严格使用指针 坚持合理用药 分级使用 严禁滥用 2 具体使用方法 1 一线抗菌药物 非 所有医师均可以根据病情需要选用 2 二线抗菌药物 限 应根据病情需要 由主治及以上医师签名方可使用 3 三线抗菌药物 特 使用必须严格掌握指针 需经过相关专家讨论 由副主任主任医师签名方可使用 3 严格控制 特殊使用级 抗菌药 1 特殊使用级 抗菌药物不得在门诊使用 2 住院病人使用 特殊使用级 抗菌药物应当严格掌握用药指征 经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后 由具有相应处方权医师开具处方 3 特殊使用级 抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染疾病科 呼吸科 重症医学科 微生物检验科 药学部门等具有高级任职资格的人员组成 医务 药学共同负责日常管理工作 12 抗菌药物分级管理 4 下列情况可越级使用二线及以上药物紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物 但仅限于1天用量 下列情况可直接使用 限制级 或 特殊级 药物进行治疗 1 感染病情严重者如 败血症 感染性休克 中枢神经系统感染 经心肺复苏存活之病人 脏器穿孔者 感染性心内膜炎 严重的蜂窝组织炎 重度烧伤及其他重症感染者 2 免疫状态低下病人发生感染时 包括 接受免疫抑制剂治疗 接受抗癌化学疗法 WBC 1 10 9 L或中性粒细胞 0 5 10 9 L 爱滋病 3 对一线药物过敏或耐药者 注 但当细菌培养及药敏试验证实 非限制使用药物 有效时仍应使用 非限制使用药物 13 表 3 医院 特殊级 抗菌药物临床使用会诊记录单申请科室申请抗菌药物名称微生物送检 是 否 14 抗菌药物分级管理 四 特殊级抗菌药物使用 案例 例1 患者 男 60岁 诊断 肠粘连肠梗阻 行剖腹探查 肠切除 肠吻合术 1 会诊申请 亚胺培南术后患者经多种抗菌药物抗感染治疗 切口愈合欠佳 仍出现感染 经引流培养提示 大肠艾希氏菌 且为多重耐药菌仅对亚胺培南敏感2 会诊意见 患者术后 经头孢呋辛针 1 5gq8h 6天 左氧氟沙星针 0 6gqd 16天 联用头孢哌酮 舒巴坦 3gq12h 5天 及替硝唑 0 8gqd 11天 抗感染治疗 切口愈合不佳 出现耐药菌感染 大肠艾希菌 ESBL MDR 仅对亚胺培南敏感 同意使用 建议 亚胺培南 西司他丁1gq8h 15 抗菌药物分级管理 例2 患者 女 73岁 双肺肺炎 I 型呼衰 低钾血症 老年痴呆 入院 1 会诊申请 泰能 亚胺培南 西司他丁 WBC 12 109 N 84 降钙素原 19ng ml 体温正常 痰涂片 大量G 球菌 经哌拉西林 他唑巴坦3 375givgtt3 日抗感染治疗5天 血常规未见正常 体温波动37 38 5 反复发热 胸部CT示 双肺感染并散在支气管扩张 胸腔少量积液 纵隔淋巴结增大 患者双肺感染重 2 会诊意见 仔细阅读CRP 降钙素原及当天的血常规 体温等指标 降钙素原下降至0 9ng ml 体温36 8 左右 血常规趋于好转 WBC11 109 N 73 L13 3 因患者咳痰能力差 肺部痰液无法引流 抗菌药使用效果未能得到发挥 建议 患者行纤支镜灌洗排痰 或行气管切开排痰引流 而痰涂片找到大量G 球菌 建议加用阿奇霉素0 5g qd 联合抗感染治疗 16 抗菌药物分级管理 例3 1 会诊申请 头孢吡肟患者 女 52岁 诊断 重症肺炎 感染性休克 I型呼吸衰竭 WBC21 109 N90 细菌培养及药敏报告未出来 2 会诊意见 感染性休克 病情危重 同意降阶梯治疗控制感染 待细菌培养及药敏报告出来后 再作相应调整 建议 3gq12h 17 二 抗菌药物使用强度 计算 用药频度抗菌药使用强度 各抗菌药物使用天数 累计DDDs 同期收治患者人天数 100意义 1 反映住院人群暴露于抗菌药物的广度 强度 2 比药品金额和使用数量更合理 不受药价 包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响 解决了不同药物一次用量不同 一日用药次数不同而无法比较的问题 真实地反映出药物使用情况 因此 要计算抗菌药物使用强度须知道各抗菌药物的DDDs涉及到各抗菌药物使用的总剂量及 限定日剂量 18 抗菌药物使用强度 1 抗菌药物 限定日剂量 DDD DefinedDailyDoses 定义 以成人每日常用剂量作为标准剂量 意义 1 将不同药物的使用量换算为统一标准单位 2 可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDDs或平均DDDs 3 也可以计算使用不同种类药物的累积DDDs 来源 WHO推荐并颁布各种抗菌药物的标准DDD值 规范管控的合理指标 例 阿奇霉素 DDD 0 5g 青霉素钠DDD 600万U 19 抗菌药物使用强度 2 使用总剂量如 某医生收治20人 患者人均住院3天 其中0 5g的阿奇霉素用了10支 青霉素钠80万u用了50瓶 问两种抗菌药物的使用剂量 用药 天数 频度 DDDs 各为多少 累计使用天数 累计DDDs 及该医生抗菌药物的使用强度是多少 则 阿奇霉素使用总剂量 0 5g 支 10支 5g青霉素使用总剂量 80万u 瓶 50瓶 4000万U 20 抗菌药物使用强度 3 求用药 天数 频度 DDDs 公式 用药频度 DDDs 某药品某时期使用总剂量 该药品限定日剂量 DDD 作用 1 分析评价药物在临床的地位 DDDs大 反映患者处方对该药的选择倾向性大 用量越大 反之说明患者处方较少使用 2 用药频度提供了一种与药物价格和成分无关的计量单位 从而可估计药物使用趋势 并在不同群体和医疗机构间进行比较则 阿奇霉素 DDDs 5g 0 5 g 天 10 天 青霉素G DDDs 4000万u 600 万u 天 6 67 天 可知 DDDs 阿奇霉素 青霉素 21 抗菌药物使用强度 4 将各抗菌药的用药 天数 频度求和 得到累计使用天数 累计DDDs 累计天数 DDDs 10 6 67 16 67 天 5 抗菌药物使用强度 单位 DDD数 100人天 含义 指100人天中使用抗菌药物的DDD数 公式 抗菌使用强度 抗菌药物使用天数 累计DDDs 同期收治患者人天数 100则 同期收治患者人天数 同期出院患者人数 同期患者 平均 住院天数上例 20 3 60 天 故 该医生抗菌药物使用强度 16 67 60 100 27 78 22 6 例1 某院20份出院病历 抗菌药物使用强度 是多少 解 要知道每位病人住院天数 用了那些抗菌药物 各抗菌药物使用的总剂量 各抗菌药物限定日剂量 计算出用药频度 DDDs 及抗菌药物使用天数 累计DDDs 最后据总住院天数计算出使用强度 据 抗菌使用强度 各抗菌药使用天数 累计DDDs 同期收治患者人天数 100已知 累计DDDs 66 45天 总出院人天数 167天结果 抗菌药使用强度 66 45 167 100 39 79 抗菌药物使用强度 23 抗菌药物使用强度 24 三 类 清洁 手术预防用药指标控制 一 类 清洁 手术预防用抗菌药物相关规定1 I类 清洁 手术概念手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染 通常不需预防用抗菌药物 2 主要包括甲状腺疾病手术 乳腺病手术 腹股沟疝修补术 含补片修补术 关节镜检查 颈动脉内膜剥脱 颅骨肿瘤切除术 经血管途径介入诊断术患者原则上不预防使用抗菌药物 25 清洁手术预防用药相关规定 3 清洁手术预防用药适应症一般情况下 类 清洁 切口手术不需预防用药 仅在下列情况时考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 一般手术持续时间超过2小时 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 如头颅手术 心脏手术 眼内手术等 3 异物植入术 如人工心瓣膜植入 心脏起博器 人工关节置换等 4 有感染高危因素者 如高龄 糖尿病 恶性肿瘤 免疫功能缺陷或低下 如艾滋病患者 肿瘤放化疗患者 接受器官移植者 长期使用糖皮质激素者等 营养不良等 26 清洁手术预防用药相关规定 4 预防用药的选择 1 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌 患者病理生理状况 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的药动学特点 抗菌药物的不良反应等综合考虑 原则上应选择相对广谱 效果肯定 安全及价格相对低廉的抗菌药物 2 普外科 类 清洁 切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌 金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌 一般首选第一代头孢菌素作为预防用药 3 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术 腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术 主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌 建议使用第二代头孢菌素 具体预防用药选择见附表 27 清洁手术预防用药相关规定 4 对 内酰胺类过敏者 可选用克林霉素 0 6g 次 预防葡萄球菌 链球菌感染 经会诊同意 可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染 0 5 1g 次 5 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 检出率高的医疗机构 如果进行人工材料植入手术 可选用万古霉素 0 5 1克静脉给药 或去甲万古霉素 0 4 0 8克静脉给药 预防感染 6 外科 类 清洁 切口手术预防用药不宜联合用药 7 严格控制新上市的 限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普外科 类 清洁 切口手术 28 清洁手术预防用药相关规定 5 预防用药的给药方法 时机 方法 疗程等 1 严格把握预防用药时机 应于切开皮肤 粘膜 前30分钟或麻醉诱导时开始给药 万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药 在麻醉诱导开始前给药完毕 以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度 2 预防用药应静脉滴注 溶媒体积不超过100毫升 一般应30分钟给药完毕 以保证有效浓度 对万古霉素或去甲万古霉素 克林霉素另有规定 按药品说明书等有关规定执行 3 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时 选择半衰期短的抗菌药物时 若手术时间超过3小时 或失血量超过1500毫升 应补充一个剂量 必要时还可用第三次 4 一般应短程预防用药 择期手术结束后不必再用 若患者有明显感染高危因素或应用人工植入物时 可再用一次或数次至24小时 特殊情况可延长至48小时 29 清洁手术预防用药相关规定 表 5普外科 类 清洁 切口手术预防用药推荐表 30 二 I 类清洁手术预防用药案例例1 右腕舟状骨析切开复位内固定术 一类切口 男 年龄29岁70kg 医嘱 N S250ml 克林霉素1 2givgttqd 2天分析 I类清洁手术无预防使用抗菌药物的适应症 例2 经腹腔镜胆囊切除术 一类切口 男 82岁 56kg医嘱 甲硝唑200mlivgttqd 4天N S250ml 青霉素400万Uivgtttid 4天分析 1 腹腔镜胆囊切除术 有使用抗菌药物的适应症 高龄 2 抗菌药物联用不适宜 3 给药疗程不合理 超48h 结论 抗菌药物联用和疗程不合理 31 清洁手术预防用药案例 例3 腹股沟钭疝修补术 糖尿病 52岁 男 72kg 手术开始时间 10 00 时长115分钟 医嘱 N S250ml 青霉素400万Uivgtt 1天4次 日 给药时间 术后分析 1 I类切口手术有预防使用抗菌药物适应症 2 预防使用抗菌药物应在手术开始的0 5h内 至皮肤切开前给药本例 患者术后给药 抗菌效果下降 事倍功半 3 手术时间不长 不足2小时 手术后再给一次青霉素即可 结论 预防使用抗菌药物的时机不合理 32 清洁手术预防用药案例 例4 皮脂腺囊肿切除术女36岁 51kg医嘱 术后 N S100ml 头孢曲松钠2givgtt 5天qd分析 1 无预防使用抗菌药物适应症 2 给药时机不合理 应术前0 5 2h给药 而不是术后给药 3 给药疗程不合理 连用5天超规定 4 若有适症 糖病尿病 则抗菌药的选择不合理 因为皮肤感染主为革兰氏阳性菌 使用头孢曲松欠合