西内执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支

急性气管支气管炎,河南中医学院王娟,急性气管-支气管炎,概念是由感染、物理、化学刺激或过敏等因素引起的气管-支气管粘膜的急性炎症。,病因和发病机制 一、感染 二、物理、化学因素 三、过敏反应,临 床 表 现 一、症状：可有发热，咳嗽、咳痰。 发病可急可缓，大多先有上呼吸道感染症状，如咳嗽、发热等。体温可高可低，但多为低热，少数可达3839，可持续数天或持续23周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰，以后随病情发展，咳嗽加剧，分泌物逐渐增多，痰呈粘液脓性。,二、体征：不多，呼吸音正常，呼吸稍增快，早期两肺呼吸音粗糙，可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音，罗音不固定，常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。,实 验 室 检 查 周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时，白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅有肺纹理增粗。,诊断与鉴别诊断一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染三、其他,治 疗 一、休息、保暖、多饮水、足够的热量 二、抗菌药物治疗 三、对症治疗,抗菌治疗,根据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前，可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可，症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。,对症治疗,咳嗽无痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可选用盐酸氨溴索、溴已新（必嗽平）等，也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛，可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。,风湿热,风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种自身免疫性疾病，可有全身结缔组织病变，尤好侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向，心脏炎的反复发作可导致风湿性心脏病的发生和发展。,流行病学,本病多发于冬春阴雨季节，潮湿和寒冷是重要诱因。初发年龄以917岁多见，主要发生在学龄期，4岁以前发病很少见，而25岁以后也较不常见。男女比例相当。 虽然，在西方发达国家本病的发病率已有大幅度下降，但在发展中国家的发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗的患者 风湿热的发病率为1%3%。19921995年我国中小学生年发病率为20/10万，风湿性心脏病为22/10万，风湿热患病率约 80/10万左右。城乡发病率比较，农村高于城市。,临床表现,（1）前驱症状 在典型症状出现前26周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。,主要临床表现,发热；关节炎-游走性、多发性、打关节，急性发作时红肿热痛、活动受限，不留关节畸形，水杨酸类用后48h可缓解，轻症患者只有关节痛；心脏炎-心悸、气短、心前区不适，新出现杂音，严重者出现心衰；心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音；环形红斑和皮下结节发生率3%，舞蹈症多见于儿童，伴情绪不稳；,辅助检查,WBC高、ESR快、CRP高；急性活动期1糖蛋白增高，慢性增殖期2糖蛋白增高；ASO阳性；IgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加；Echo能发现心脏病变，但不能诊断；,实验室检查,可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养的链球菌阳性率在2025左右，抗链球菌溶血素“O”（ASO）及抗DNA酶-B阳性率分别在5085左右，后者持续高峰时间较长，对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白阳性率较高，可达80。但来诊较晚或迁延型风湿热，ESR加速的阳性率仅60左右，CRP阳性率可下降至25或更低，但血清糖蛋白电泳1及2增高可达70，较前二者敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白（IgM、IgG）、循环免疫复合物（CIC）和补体C3C增高约占5060。 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体（AHRA）用间接免疫荧光法和ELISA法测定阳性率分别为48.3和70，抗A组链球菌菌壁多糖抗体（ASP）阳性率7080，外周血淋巴细胞促凝血活性试验（PCA）阳性率在80以上，后者有较高的敏感性和特异性。,心电图及影像学检查,对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、PR间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎，对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查（ECT）可测出轻症及亚临床型心肌炎,诊断,1、典型的急性风湿热 传统上采用1992年修订的Jones标准，其内容包括：主要表现：心脏炎，多关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下结节。次要表现：关节痛，发热，急性期反应物（ESR、CRP）增高，PR间期延长。有前驱的链球菌感染证据：即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性，或链球菌抗体效价升高。,诊断,有前驱感染证据-咽拭子阳性、抗体效价升高、快速抗原阳性；2项主要表现-皮下结节、环形红斑、多关节炎、心脏炎、舞蹈症；1项主要+2项次要-发热、关节痛、P-R延长、炎性指标升高；需要与RA、SLE、IE、结核感染性关节炎鉴别；,鉴别诊断,类风湿关节炎：与本病的区别是关节炎呈持续性，伴晨僵，类风湿因子效价升高，骨及关节损害明显；系统性红斑狼疮：有特殊的皮疹，如蝶形红斑，高效价的抗核抗体、抗dsDNA及抗Sm抗体阳性，可有肾及血液系统的损害。强直性脊柱炎：有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现，HLA-B27阳性，有家族发病倾向；,鉴别诊断,其它反应性关节炎：有肠道或泌尿道感染史，以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛，HLA-B27阳性；结核感染过敏性关节炎（Poncet 病）：有结核感染史，结核菌素皮试阳性，非甾类抗炎药疗效不佳，抗结核治疗有效；亚急性感染性心内膜炎：有进行性贫血、瘀斑，脾肿大、栓塞，血培养阳性；病毒性心脏炎：有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状，病毒中和试验、抗体效价明显增高，有明显及顽固的心律失常。上述疾病的早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆，容易造成误诊，排除性诊断是确诊风湿热的一个不可少的诊断步骤。,治疗,治疗目标 清除链球菌感染，去除诱发风湿热病因；控制临床症状，使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其他症状迅速缓解，解除风湿热带来的痛苦；处理各种并发症和合并症，提高患者身体素质和生活质量，延长寿命。,1、 一般治疗,注意保暖，避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息，待体温正常、心动过速控制、心电图改善后，继续卧床休息34周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息，至血沉、体温正常后开始活动。,2、 消除链球菌感染灶,这是去除风湿热病因的重要措施，否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素是首选药物 对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素0.25g，日4次，或罗红霉素150mg，每天2次，疗程10天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出，阿奇霉素5天疗程方法，16岁以上患者第一天500mg/日，分两次服，第25天250mg顿服，经上述足疗程治疗后，可继用红霉素0.5/日或磺胺嘧啶（或磺胺噻唑）,3、 抗风湿治疗,对单纯关节受累，首选非甾类抗炎药，常用乙酰水杨酸（阿司匹林），开始剂量成人34g/日，亦可用其它非甾体类抗炎药，如萘普生、消炎痛等。对已发生心脏炎者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人3040mg/日，分34次口服，病情缓解后减量至1015mg/日维持治疗。 对病情严重，如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静脉滴注地塞米松510mg/日或氢化可的松200mg/日，至病情改善后，改口服激素治疗。抗风湿疗程，单纯关节炎为68周，心脏炎疗程最少12周，如病情迁延，应根据临床表现及实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止。,4、 并发症和合并症治疗,在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等，患者易患肺部感染，重症可致心功能不全，有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症，高龄风湿性心脏病患者还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。,肾小球肾炎诊断与治疗,河南中医学院 王 娟,肾小球肾炎,急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,临床特点,急性肾小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现急性肾炎综合征：血尿、蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害,病因,多为溶血性链球菌常见的上呼吸道感染、皮肤感染及病毒和寄生虫等均可引起,发病机制,急性肾小球肾炎都是通过免疫机制所引起。它属于免疫复合物肾炎机制：1、免疫复合物沉着于肾脏 2、抗原原位种植于肾脏 3、改变肾脏正常抗原，诱导自身免 疫反应 通过抗原抗体复合物激活补体引起肾小球肾炎,临床表现,发病情况：主要发生于儿童，发病前常有先驱感染，多见呼吸道和皮肤感染，潜伏期721天，一般10天 典型表现：突发血尿、蛋白尿、少尿、高血压，部分有一过性氮质血症，血补体C3规律性变化,实验室检查,血尿：镜下或肉眼可见小球性血尿，可见红细胞管型蛋白尿：属于肾小球性蛋白尿，常见轻、中度蛋白尿，少数表现为肾病综合征水平蛋白尿,肾功能检查,急性肾小球肾炎急性期，可出现一过性氮质血症肾小管功能不受影响,抗链球菌溶血素O抗体（ASO)与补体,起病前有咽痛者中，90ASO200u，尤其是逐渐上升时更有意义补体的动态变化是急性肾小球肾炎的重要特征，其变化：血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常,病理特点,毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜：内皮细胞弥漫增生、伴系膜细胞增生，上皮下嗜复红物质沉积 免疫荧光：IgG和C3沿毛细血管壁粗颗粒状沉积 电镜：上皮下驼峰状电子致密物沉积，后期电子致密物沉于系膜区,诊断和鉴别诊断,诊断： 急性肾炎综合征 血补体C3 及CH50病初下降，6-8周恢复正常鉴别诊断 急进性肾小球肾炎 IgA肾病 系膜毛细血管性肾炎,治疗,自限性疾病 对症治疗和护理 防急性合并症 保护肾功能,治疗,一般治疗治疗感染灶对症治疗,饮食,低盐：能改善水肿和高血压，减轻脑水肿和心脏负担适量蛋白：根据肾功能，若正常时，每天1克/公斤体重。氮质血症时，应每天0.6-0.8克/公斤体重。但要给高生物价的动物蛋白为主，忌食大量植物蛋白高糖（占总热量7080）：既补充热量，又能减轻肾脏负担明显少尿时：限制高钾食物（柑桔、香蕉、西瓜等）和药物,休息,重症卧床,水肿及肉眼血尿消、血压正常、可下地活动； 尿少许红、白细胞可上学；有反复注意休息 尿常规正常3月恢复体力活动,高血压,限制水钠摄入：能减轻水肿，一般不需对高血压进行特殊治疗若有少尿、严重水钠潴溜病人出现高血压：首先应利尿降压，若无效或有高血压脑病者需静脉滴注降压药，但应避免血压迅速下降，一般要求2448小时后血压控制到正常,抗感染,因溶血性链球菌感染选青霉素或红霉素治疗710天,对症,利尿,降压 1.利尿：少尿期用双氢克尿噻口服或速尿肌 注；氮质血症应肌、静脉注射 2.降压：首选硝苯地平0.20.3mg/kg/次 口服或舌下含服，34次/日 卡托普利ACEI/ARB,对症治疗,严重循环充血 利尿扩管、限水、钠；适度（剂量小）强心，不必维持量，肺水肿时用硝普钠；均无效则腹膜或血液透析 急性肾衰 争取时间以利肾功能恢复 呋塞米剂量增至5mg/kg/次；无效，不必再用。控制24小时入液量在400ml/m2,纠正电解质紊乱；透析治疗,慢性肾小球肾炎,临床特点,慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、浮肿及高血压为临床表现的肾小球疾病特点 1、病程长 2、起病和临床进展隐匿或缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰竭,病因,尚不清楚少数由急性肾炎治疗不彻底反复发作迁延不愈发展而来绝大多数由各种病因，不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来,导致病程慢性变化的机制,除与原发病的免疫炎症损伤继续进行外，还与以下继发因素有关： 1、高蛋白饮食、大量蛋白尿、高血压等使健存肾单位代偿性高灌注、高压力、高滤过，从而引起肾小球硬化。 2、疾病过程中高血压引起肾小球动脉硬化性损伤,临床表现,慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组病因不同，病理变化多样的慢性肾小球疾病。临床特点为病程长，病情逐渐发展，有蛋白尿、血尿及不同程度高血压和肾功能损害，于患病2-3年或2030年后，终将出现肾功能衰竭。,临床表现,前驱症状患者并无急性肾炎或链球菌感染史，难于确定病因。起病方式不一，有些患者开始无明显症状，仅于查体时发现蛋白尿或血压高。多数患者于起病后即有乏力、头痛、浮肿、血压高、贫血等临床症候，少数患者起病急、浮肿明显，尿中出现大量蛋白，也有始终无症状直至出现呕吐、出血等尿毒症表现方就诊。,临床表现,水肿：可有可无，常出现在眼睑、颜面及双下肢，一般为轻度水肿，少数可出现重度水肿高血压：常为持续中等以上程度升高，也可呈间隙性，以舒张压升高为特点。用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙离子拮抗剂等降压药可得到控制。若控制不好，肾功能恶化较快，预后较差,临床表现,贫血与肾脏分泌促红细胞生成素减少，致红细胞的分化、成熟、释放减少有关。肾功能 可正常或轻度受损，可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现，进入慢性肾衰竭期,尿异常改变：是必有的改变 1、蛋白尿：常为中等量以上，为非选择性蛋白尿 2、血尿：可为肉眼血尿或镜下血尿，90以上为变形红细胞血尿。常可有管型尿 3、尿量多数较少，在1000ml/日以下，少数可出现少尿，常伴有浮肿,临床表现,病理特点,多样化慢性化,诊断与鉴别诊断,尿检异常、水肿、高血压等慢性肾炎综合征除外继发性肾炎和遗传性肾炎,治疗,目的：消除或减少蛋白尿、血尿 防止和延缓肾功能减退措施：非免疫抑制治疗 饮食治疗 避免加重肾损害因素 降血压、降脂 抗凝 免疫抑制治疗,一般治疗,慢性肾炎患者，若尿蛋白不多，水肿不明显，无显著高血压及肾功能损害时，可以从事轻工作，但应避免剧烈体力活动、受凉受湿，防止呼吸道及泌尿道感染，避免使用损害肾脏的药物，并应进营养丰富、含维生素B、C较多的饮食，要紧密随诊观察病情变化。,一般治疗, 凡有明显水肿、血压较高，一般情况较差的患者都应卧床休息，好转后可起床活动，自理生活。 尿蛋白量多，血浆白蛋白低，而无氮质血症者可进高蛋白饮食，出现氮质血症时，应限制蛋白质入量，多供给动物蛋白质，如牛奶、蛋类、鱼和瘦肉等，每日蛋白质成人量为2030g(不超过0.380.5g/kg)。血压高的患者应给低钠饮食，液体入量不宜过多，要记录体重波动情况。,对症治疗,利尿：水肿明显的病人，可利尿消肿，方法与肾病相同，但无低蛋白血症者，不用提高血浆渗透压药物。降压：慢性肾炎患者血压超过160/100mmHg时，应给予降压治疗。应用降压药物要注意以下几点： 噻嗪类药物：本类药物对水钠潴留血容量扩张的高血压有效，还可能有降低周围血管阻力的作用，如氢氯噻嗪、呋苯胺酸等。常作为肾性高血压的基本药物。 作用于中枢神经及交感神经的降压药和血管扩张药：如甲基多巴、可乐宁、肼苯哒嗪、双肼苯达嗪、长压定（minoxidil 510mg，每日24次）等。本类药物对血压较高者选之为宜。,血压的控制,对于慢性肾炎高血压的病人，降压不宜过快、过低，因为血压过低，均可减少肾血流量，加重肾功能损害。 联合使用降压药：如心得安（1050mg，每日三次，逐渐加量），肼苯哒嗪（2550mg，每日三次），双氢克尿噻（25mg，每日三次）或甲基多巴的联合使用，可提高疗效，降低药物副作用，并可减少各药的剂量。 -受体阻滞剂：对高肾素型高血压有较好疗效，但剂量要较大，如心得安用量可达每日100mg。使用时应逐渐加量，并注意心功能、心率状况。,降蛋白,ACEI/ARB类既可以降蛋白还可控制血压，推荐尽早使用依那普利、厄贝沙坦、缬沙坦等可配合钙拮抗剂等控制血压,免疫治疗,激素的应用 激素除有抑制免疫反应外，尚有抑制非特异性炎症的作用。 免疫抑制剂的应用,激素,剂量一般较大，疗程较长。如强的松开始剂量需大些（每日4080mg），维持量阶段较长。 常需两种以上的药物联合使用。如皮质激素与一种烷化剂或非特异性消炎药合用。激素副作用较多，应严格掌握适应证及禁忌症，主要适用于慢性肾炎肾病型。慢性肾炎普通型尿蛋白较多，经其他治疗无效者也可应用。,激素,对于经用激素剂量充分，三个月以上仍不见效的慢性肾炎患者，最好做肾活检以明确其病理类型及病变程度，以能确定合适的治疗方案，避免盲目性。如膜性肾病及系膜增殖性肾炎则可给予激素与免疫抑制剂治疗；膜、增殖性肾炎则可试用上述药物与抗凝、抑制血小板凝集的药物联合治疗；如不见效应停用西药治疗；局灶性肾小球硬化对各种西药治疗均无肯定效果,激素,在治疗慢性肾炎的过程中，必须权衡利弊，不应不加选择的用药。激素有加重高血压，氮质血症的副作用，且常诱发严重感染，故已有高血压、感染及肾功能衰竭的患者，一般不宜用此类药物，必要时应在密切观察下使用。,免疫抑制剂,目前在肾炎中常用的免疫抑制剂大致有三类：1.烷化剂 ：常用环磷酰胺和苯丁酸氮芥 2.嘌呤拮抗剂：常用者为硫嘌呤（6-巯基嘌呤，6-MP）及硫唑嘌呤（依木兰）3.叶酸拮抗剂：氨甲喋呤,对于一般方法治疗无效后所采用的方案,加大药物剂量：治疗肾炎的常用激素剂量一般为4080毫克/日，无效时可短期增加，近来常使用冲击疗法，用甲基强的松龙作静脉滴注在1小时左右滴入6001000毫克，连日或间日共32次，间隔数日两周，作第二疗程治疗，用药一或数疗程选择合适的免疫抑制药物,抗凝,在急进性肾炎和某些类型的慢性肾小球肾炎的发病机制中，凝血机制可以成为重要的组成部分，血管内凝血可阻碍肾脏血流，影响肾脏功能 。 抗纤维蛋白形成剂：如肝素、双香豆素、华法林、新抗凝等。血小板凝聚阻滞剂：如阿斯匹林、消炎痛及潘生丁等。纤维蛋白溶解剂：如尿激酶。,其他,重组人促红细胞生成素 5000u ih 2次每天大黄苏打片 3片 tid po 纠正酸中毒，延缓肾衰升血宁片 2片 tid po,心理治疗,由于慢性肾炎的疾病特点： 1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能 2、易反复、药物起效慢 3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用 心理护理要点： 1、耐心细致的解释工作 2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要 性、 安全性和偶发的副作用等。从而配合各 项检查和治疗,低盐饮食：盐摄入量+；依赖：对激素敏感,但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又缓解,重复23次者；复发或反复：尿蛋白阴转、停激素4周以上，尿蛋白又+为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；频复发或反复：指复发或反复半年2次，1年3次。,复发或反复时治疗,延长激素治疗时间：在疗程结束后继续用泼尼松2.55mg（或按0.25mg/kg）隔日口服来预防复发，用药时间可长达1.52年。应用免疫抑制剂,细胞毒药物,环磷酰胺：在经泼尼松治疗、尿蛋白阴转后，即加用环磷酰胺， 22.5mg/kg/d，分23次口服，812周；副作用：恶心、呕吐、脱发、白细胞减少、肝脏损害、出血性膀胱炎及性腺损害。故药物宜饭后服用以减少胃肠反应，多饮水，每12周查血象，白细胞总数4109/L时应减量，3109/L时停药。环磷酰胺累积量200250mg/kg 。苯丁酸氮芥：0.2mg/kg/d，分次服用，68周，总量50ml/min, Scr178umol/L，除轻度贫血、消化道症状、夜尿增多外无明显不适，有应激时临床症状加重，又称氮质血症期,3、肾功能衰竭期 早期： Cc