2017ERCP护理查房

ERCP护理查房 消化科 杜影 1ERCP术简介5护理诊断与措施2病例汇报6健康指导3临床表现4治疗原则 ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母 诞生于60年代后期 医生将十二指肠镜插至十二指肠降部 找到十二指肠乳头 由活检管道内插入造影导管至乳头开口部 注入造影剂后x线摄片 以显示胰胆管的技术 在ERCP的基础上 可以进行十二指肠乳头括约肌切开术 EST 内镜下鼻胆汁引流术 ENBD 内镜下胆汁内引流术 ERBD 胆总管取石 胆胰管肿瘤支架引流术等介入治疗 由于不用开刀 创伤小 住院时间大大缩短 深受患者欢迎 二 病史汇报 二 病史汇报 二 病史汇报 12 三 临床表现 黄 热 痛 腹痛 位于剑突下或右上腹部 呈阵发性 刀割样绞痛 或持续性伴阵发性加剧 伴有恶心 呕吐 寒战 高热 于剧烈腹痛后 出血寒战 高热 体温可高达39 40 呈弛张热 黄疸 结石堵塞胆管后 胆红素逆流入血 病人出现黄疸 四 治疗原则 13 有创手术 ERCP 手术治疗的原则是 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻 去除感染病灶 术后保持胆汁引流通畅 预防胆石再发 不用开刀 创伤小 住院时间大大缩短 五 护理诊断 疼痛 潜在并发症 营养失调 有体液不足的危险 知识缺乏 与胰腺及其周围组织炎症有关 与炎性渗出 出血 呕吐 禁食有关 与恶心 呕吐 禁食和应激消耗有关 缺乏相关疾病防治及康复的知识 休克 MODS 感染 出血 胰瘘或肠镂 瘘 4 1 2 3 5 护理措施 措施 指导卧床卧床 保持病室安静 舒适 整洁 空气新鲜 室温适宜 减少干扰 变换体位 按摩背部 严格禁饮食 以减少或抑制胰液分泌 使消化道休息 代偿机体分解代谢 病人疼痛时家属陪伴 接受病人的行为反应如呻吟 易激怒等 鼓励其表达内心感受 疼痛不能缓解时遵医嘱给予药物止痛或针刺阳陵泉 足三里 内关 下巨虚 中脘等 耳针取胰区 胆区 监测患者疼痛性质 持续时间 部位 有无放射等 密切观察呼吸 面色变化 与胰腺及其周围组织炎症有关 病人疼痛减轻或得到控制 病人入院后第三天疼痛缓解 药物护理 休息 禁食 心理护理 效果评价 预期目标 疼痛 措施 禁食期间补液维持水电解质平衡 纠正低血钙 低镁 酸中毒和高血糖等 据血压 尿量 红细胞压积和电解质的监测 给予补液 血浆 新鲜全血 低右旋糖酐等血浆增量剂及电解质溶液 以恢复有效循环量和电解质平衡 同时应维持酸碱平衡 与炎性渗出 出血 呕吐 禁食有关 病人体液维持平衡 患者住院期间未出现体液不足 维持水电解质平衡 防治休克 有体液不足的危险 预期目标 效果评价 措施 禁食期间应予输液 补充热量 营养支持 如GS液体 脂肪乳 维生素等 必要时可给予全胃肠外营养 TPN 以维持水电解质和热卡供应 与恶心 呕吐 禁食和应激消耗有关 病人营养状态逐渐得到改善 患者住院期间未出现营养不良 维持营养需要量 预期目标 效果评价 营养失调 措施 如排便难易程度 是否服用通便药 是否适应床上排便 向病人解释床上排便对控制病情的重要性 避免不习惯床上排便而加重便秘 给病人提供隐蔽的环境如床帘遮挡 饮食以含丰富纤维素 足量优质蛋白 低脂 低盐 低胆固醇 易消化的清淡食物为宜 鼓励多饮水 多吃水果 防止腹胀 忌浓茶 咖啡 辛辣 油腻等刺激性食物 急性期3 4天进流质饮食 病情稳定改为半流质或少渣饮食 可食用适量蜂蜜 顺时针腹部按摩促进肠蠕动 遵医嘱使用开塞露协助排便 嘱排便勿用力 防止腹内压急剧升高使血压上升 脉搏加快 心脏负担过重 诱发心律失常 室颤 心跳骤停 缺乏相关疾病防治及康复的知识 病人掌握与疾病有关的知识 患者了解疾病的相关知识 评估病人排便情况 心理疏导 指导通便措施 预期目标 效果评价 知识缺乏 措施 根据患者状况 选择适当的时间向患者和家属讲解该病相关医疗知识 可能出现的并发症及注意事项 正确认识疾病 掌握疾病规律 有利于配合治疗 避免诱发因素及防止并发症 尽快恢复和促进健康 指导禁食 告知禁食的必要性和重要性 指导正确用药 告知药物作用及注意事项 教导患者相应健康知识 自我保健 防止复发 积极参与疾病预防 自觉避免危险因素 综合防治 讲解疾病相关知识 指导饮食 用药 康复指导 措施 检测患者生命体征 及时补给平衡盐液 人体白蛋白 右旋糖酐等扩容剂 维持有效循环量 电解质 酸碱平衡 防治休克 检测患者体温和血WBC 根据医嘱合理应用抗生素 加强口腔 尿道护理 若体温过高予以降温 观察患者腹痛情况 防止出血 保持水电解质平衡 加强营养支持 防止胰瘘和肠镂发生 休克 MODS 感染 出血 胰瘘或肠瘘 病人并发症得到预防 及时发现和处理 患者能住院期间未出现并发症 休克 感染 出血 胰瘘或肠瘘 预期目标 效果评价 潜在并发症 注意腹部体征 发作及时就诊 生活规律 自我监测 避免诱因 健康随访 六 健康指导 饮食清淡易消化 避免饱