骨质疏松症的危险因素筛查及早期诊断

骨质疏松症的危险因素筛查及早期诊断 骨骼的发生发育与代谢 骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用人的骨骼一生都要经过以下三个时期 骨的生长建造期骨重建平衡期骨量丢失 骨重建偶联失衡期 骨质疏松的本质 骨吸收能力的相对或绝对增强和 或 骨形成能力的相对或绝对减少打破骨重建平衡从而导致骨质疏松 骨质疏松症定义 WHO 1994 是一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 骨量地下 包括骨矿物质和其基质等比例的减少 骨微结构破坏 由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致 表现为骨小梁结构破坏 变细和断裂 骨的脆性增高 骨力学强度下降 骨折危险性增加 骨质疏松症定义 NIH 2001 是以骨强度下降 骨折风险性增加为特征的骨髂系统疾病 骨强度反映了骨骼的两个主要方面 即骨矿密度和骨质量 NormalBone OsteoporoticBone 骨质疏松症的分类 继发性骨质疏松 降低BMD的内分泌代谢疾病 30种 下丘脑 垂体疾病神经性厌食垂体前叶功能减退症泌乳素瘤低促性激素性性腺功能减退症甲状腺疾病甲状腺功能亢进症甲状腺功能减退症甲状旁腺疾病甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能减退症肾上腺疾病库欣综合征肾上腺皮质功能减退症糖皮质激素治疗性腺疾病闭经 溢乳综合征性腺发育不全症女性避孕 胃肠胰内分泌疾病胃泌素瘤血管活性肠肽瘤生长抑素瘤类癌瘤与类癌综合征糖尿病1型糖尿病2型糖尿病晚期糖尿病肾病水盐代谢性疾病慢性酸中毒低钠血症低镁血症蛋白质与维生素代谢病蛋白质 热能营养不良症维生素A缺乏症维生素D缺乏症 PeasgoodT etal OsteoporosInt 2009 20 6 853 68 骨质疏松症发病年龄 该病可发生于不同性别和任何年龄 但多见于绝经后妇女和老年男性 美国骨质疏松症发病率 2008年 美国人口总数为3 03亿人 4 4千万人患有骨质疏松症3 4千万人是骨量低下骨质疏松患者占总人口15 美国医师协会2009统计数据 中国骨质疏松症发病率 在中国 预计骨质疏松和骨量低下的患者总和在2020年和2050年会达到2 86亿和5 33亿 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 中国卫生部2003 2006调查显示 50岁以上人群骨质疏松发病率为15 7 男性8 8 女性30 8 美国骨质疏松患者占总人口15 中国50岁以上人群骨质疏松发病率为15 7 中国的骨质疏松人群被低估了吗 骨质疏松症的严重后果 骨折 定义 骨质疏松性骨折 也称为脆性骨折 或者低应力骨折 是指在日常活动状态下或者轻微创伤 从站立或者更低高度跌倒 即可发生的骨折常见骨折部位 脊椎 髋部 前臂远端骨质疏松性骨折以椎体骨折最常见 髋部骨折最严重世界范围内 女性每3人中 男性每5人中有1人会在50岁后发生骨质疏松性骨折 IOF OsteoporosisintheEuropeanUnionin2008 TenyearsofprogressandongoingchallengesRiggsBL MeltonIIILJ Theworldwideproblemofosteoporosis insightsaffordedbyepidemiology Bone1995 17 5Suppl 505S 11S 骨松性骨折的危害 椎体骨折 椎体骨折的不良后果腰背疼痛身高丢失畸形 驼背 腹部受压 肺功能丧失生活质量下降 丧失自信 身材扭曲 产生止痛剂依赖 睡眠不良 情绪低落 丧失独立生活能力等 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨松性骨折的危害 髋部骨折 KanisJA Osteoporosis BlackwellHealthcareCommunicationsLtd 1997 Sirisetal 2002JAMAsubmitted 患者 中国椎体骨折和髋部骨折发病率 2006年 2600万新发椎体骨折180万2020年 3670万2050年 4850万 在亚洲大多数国家 髋部骨折的风险在过去的30年里增加了2 3倍 2006年中国50岁以上人群发生髋骨骨折68 7万人2020年 163 8万人2050年 590 8万人 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松性骨折卫生经济学 中国因髋部骨折首次入院的平均治疗费用是3117美元超过常见癌症 乳腺癌 前列腺癌和子宫癌 及心血管疾病的治疗费用 按发病率逐年增加计算 中国在2006年用于髋部骨折治疗的费用在63 5亿元之上 最高可达103 8亿元 至2020年预计会增至850亿元以上到2050年则将达18000亿元 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松症中国白皮书2008 DXA在亚洲及中国的覆盖 不同国家每万人DXA仪拥有情况对照 IOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 2007年 中国大约有450台DXA仪 中国的人口约为13亿 平均每万人拥有的DXA仪为0 035台2007年日本拥有DXA12000多台 人均0 94台 万人 韩国拥有DXA3000台 人均0 63台 万人 远高于其他亚洲国家及欧洲平均水平 双能X线 DXA 骨密度仪是目前临床评估骨量和诊断骨质疏松症的主要工具和金标准 DXA在中国城市的覆盖 2007年 全国拥有台式DXA约450台主要集中在大城市 如北京 上海等 全国县级城市中配备双能X线骨密度仪的极少 定量超声骨密度检测仪 QUS 在中小城市应用较为普遍 骨质疏松症中国白皮书2008 患者关注度 在一项对56630例 男12332例 女44298例 年龄范围20 90岁 均能自由走动的东南沿海城市居民对骨骼健康保健意识的调查结果显示 骨质疏松症中国白皮书2008 医生关注度 来自上海13个区所有1 2 3级医院统计资料研究显示 在一份对来自多个省市的骨科医师的问卷调查发现 骨质疏松症中国白皮书2008 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 时间 2009年6月28日方法 当日在四川大学华西医院住院 能够配合调查 年龄 18岁的病人 调查未包括肿瘤科 血液科 精神科 妇产科 儿科住院患者 骨质疏松危险因素是否进行骨密度检查是否补充钙剂和维生素D是否使用抗骨质疏松药物获得完整调查资料的患者共2059例 占当日全院住院患者的47 9 其中男性1185例 女性874例 年龄18 99岁 平均54 8 18 3岁 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨松高危患者在各科分布比例 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨质疏松高危患者的比例 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 高危患者检测骨密度的比例 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 高危患者服用钙剂和抗骨质疏松药物的比例 卢春燕陈德才 一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V01 3No 1March20 2010 43 48 骨质疏松症在中国 高发病率高骨折风险高健康危害高经济负担 低诊断率低治疗率 如何面对挑战 充分认识骨质疏松危险因素 加强易感人群筛查提高早期诊断率合理的干预措施预防骨折的发生 骨质疏松危险因素筛查 筛查的第一要务就是评估患者是否具备骨质疏松的多种危险因素 骨质疏松症的危险因素 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨质疏松的风险因素 固有因素 人种 白种人和黄种人患骨质疏松的危险高于黑种人 老龄女性绝经母系家族史 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨质疏松的风险因素 非固有因素 低体重性腺功能低下吸烟过度饮酒饮过多咖啡体力活动缺乏制动 饮食中营养失衡蛋白质摄入过多或不足高钠饮食钙和 或维生素D缺乏 光照少或摄入少 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨质疏松的风险评估 2011中国原发性骨质疏松症诊治指南推荐2种敏感性较高 操作方便的简易评估方法作为初筛工具 1 国际骨质疏松基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题2 亚洲人骨质疏松自我筛查工具 OSTA 原发性骨质疏松症诊治指南2011 只要有一题回答结果为 是 即为阳性 需进行骨密度检测 国际骨质疏松基金会 IOF 骨质疏松症风险一分钟测试题 原发性骨质疏松症诊治指南2011 OSTA 亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA OsteoporosisSelf assessmentToolforAsian 此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究 收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定 从中筛选出11个与骨密度具有显著相关的风险因素 再经多变量回归模型分析 得出能最好体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标 即年龄和体重 原发性骨质疏松症诊治指南2011 OSTA 亚洲人骨质疏松自我筛查工具OSTA 体重 年龄 0 2结果评定 也可通过右图进行快速评估 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨质疏松性骨折的风险预测 WHO推荐的骨折风险预测简易工具 FRAX 可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素 在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代 不建议使用非髋部骨密度 在没有骨密度测定条件时 FRAX 也提供了仅用体重指数BMI和临床危险因素进行评估的计算方法 http www shef ac uk FRAX index jsp 原发性骨质疏松症诊治指南2011 在FRAX中明确的骨折常见危险因素 11个 适用人群 没有发生过骨折又有低骨量的人群 T值 2 5 因临床难以作出治疗决策 适用FRAX工具 可计算出个体发生骨折的绝对风险 为制定治疗策略提供依据 不适用人群 临床已诊断骨质疏松 即T值低于 2 5 或已发生脆性骨折 本应及时开始治疗 不必再用FRAX评估 原发性骨质疏松症诊治指南2011 FRAX 中国 FRAX 中国 FRAX评估的治疗阈值 美国指南提到FRAX工具计算出髋部骨折概率 3 或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率 20 视为骨质疏松性骨折高危患者 欧洲的一些国家的治疗阈值是髋部骨折概率 5 其他国家 包括中国 尚无本国的治疗阈值可参考 应用中可参考美国和欧洲的资料 根据个人情况酌情决定 原发性骨质疏松症诊治指南2011 跌倒的风险因素 光线暗路上障碍物地毯松动卫生间缺乏扶手路面滑 平衡功能差肌肉无力驼背感觉迟钝对跌倒的恐惧 环境因素 神经和肌肉骨骼因素 其他因素 原发性骨质疏松症诊治指南2011 跌倒的风险因素 年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物 如睡眠药 抗惊厥药 及影响精神药物 久坐 缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦虑和易冲动维生素D不足 血清25 OH D 30ng ml 75nmol L 营养不良 健康因素 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨质疏松的诊断 脆性骨折非外伤或轻微外伤发生的骨折 是骨质疏松的最终结果和合并症 发生了脆性骨折即可诊断骨质疏松 基于DXA测得的骨密度的诊断标准 原发性骨质疏松症诊治指南2011 哪些人需要做BMD检测 符合以上任何一项建议行BMD检测 原发性骨质疏松症诊治指南2011 骨密度及骨测量方法 双能X线吸收法 DXA 定量CT QCT 定量超声 QUS X线摄片法 原发性骨质疏松症诊治指南2011 DXA DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准低射线辐射快速 准确 精确测量多个部位 髋 脊柱 全身 解读简单由于经济原因DXA检查在很多地区还不具备二维扫描 面积密度而非体积密度 原发性骨质疏松症诊治指南2011 定量CT QCT 目前能采用的真正测量体积骨密度 克 立方厘米 的方法可使小梁骨和皮质骨空间分离由于高成本和大剂量放射性而使用受限 原发性骨质疏松症诊治指南2011 定量超声 QUS 外周超声波测量使用高频声源而不是X线 无放射性低成本 便携 方便使用测量部位 足跟 跟骨 胫骨 指骨对骨质疏松的诊断有参考价值目前尚无统一的诊断标准监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髋部骨量 骨矿含量 的直接测定 原发性骨质疏松症诊治指南2011 X线摄片法 敏感性和准确性较低骨量丢失达30 以上 X线影像表现为骨质疏松 故对早期诊断意义不大对骨质疏松性骨折的定性和定位诊断是一种较好的方法脊椎侧位X片是诊断椎体有无骨折及判断骨折程度的重要方法 原发性骨质疏松症诊治指南2011 原发性骨质疏松的鉴别诊断 骨质疏松可由多种病