（医学课件）早产儿暂时性甲状腺功能低下

早产儿暂时性甲状腺功能低下 1 概述 随着围产医学和新生儿医学的发展 早产儿的病死率显著降低 极低出生体重儿的存活率明显上升 由于早产儿发育不成熟 特别是丘脑 垂体 甲状腺系统的发育不成熟 导致早产儿甲状腺激素水平低于足月儿 随着日龄和体重的增加 甲状腺激素的水平逐渐上升 接近于足月儿 这种早产儿暂时性甲状腺功能低下在临床中十分常见 日益受到重视 2 甲状腺的胚胎发育 胚胎第4周 在前肠的原始咽壁底部第一对咽囊的内胚层下陷 形成囊状甲状腺原基 向尾侧呈管状增长 即甲状腺舌管 胚胎第6周 达颈部正常位置 胚胎第12周 能合成T3 T4及TSH 胚胎第10 12周 下丘脑能合成TRH 第22周前血中水平低 第24周时TSH达15Mu L 儿童及成人 5mU L 足月时10mU L T4从孕中期始持续增多 T3在第30周前水平很低 3 甲状腺激素 thyroidhormone TH 的代谢及调节 TH包括甲状腺素 T4 及三碘甲状腺原氨酸 T3 绝大部分与血浆蛋白质结合 仅游离状态的TH具有生物活性 T3的游离浓度高 生物活性强 更新速度快 是起主要作用的TH T4完全由甲状腺产生 在周围组织中 T430 40 转化为T3 40 50 转化为rT3 循环中的T380 由T4转变 12 20 来源于甲状腺 rT395 来源于T4 4 早产儿的甲状腺功能特点 新生儿出生后环境温度的下降 刺激新生儿下丘脑 垂体 甲状腺系统 生后血清TSH迅速上升 30分钟可升到70 100mU L 在24小时迅速下降 4天内降到5mU L一下 血清T4及FT4在生后很快升高 T4在24 36小时从11 12 g dl升至16 g dl 6周时降至11 12 g dl T3及FT3在出生时较低 生后4小时可增加3 6倍 36小时后下降 5 6天降到成人的正常高值 5 早产儿的甲状腺功能特点 早产儿生后的TSH及T4的增高程度低于足月儿 生后4 6周 血清T4仍较足月儿低20 40 T3增高的程度也低于足月儿 在生后24 36小时T3不再升高 反而下降 在生后2 3周达足月儿水平 早产儿血清rT3较足月儿高 数天后降至足月儿水平 6 早产儿的甲状腺功能特点 早产儿TSH T4 FT4 T3水平较低 胎龄大于30 32周的早产儿T4 FT4水平逐渐上升 在生后4 8周达到足月儿水平 TSH水平为0 8 6 9mU L 7 早产儿的甲状腺功能特点 极低体重儿 胎龄 30周或体重 1200 1500g 在生后1天后T4 FT4水平逐渐下降 到生后1 2周达最低水平 T45mg L TSH0 0 8mU L 生后5周时TSH上升至6mU L 胎龄越小的早产儿 低甲状腺素越严重 8 早产儿的甲状腺功能特点 有研究表明 极低出生体重儿在出生后的前几周 存在负碘平衡 甲状腺的摄碘功能差 导致TH合成障碍 T4转化为T3的功能减弱 这是因为肝脏内 型组织脱碘酶活性降低所致 甲状腺对TSH的反应低下 9 早产儿的甲状腺功能特点 极低体重儿 胎龄 30周或体重 1200 1500g 在生后1天后T4 FT4水平逐渐下降 到生后1 2周达最低水平 T45mg L TSH0 0 8mU L 生后5周时TSH上升至6mU L 胎龄越小的早产儿 低甲状腺素越严重 10 极低出生体重儿易患新生儿疾病 影响甲状腺功能 产生低T3综合症 表现为T4向T3转化减少 T4与TBG结合减少导致TT4减少 肝脏TBG的合成能力下降 下丘脑 垂体TSH分泌减少 rT3的水平增加 11 早产儿暂时性甲状腺功能低下的种类 1 低T4 TSH正常或稍低 早产儿暂时性甲低大部分是低T4 TSH不增高 一般在1 4个月恢复正常 主要原因为下丘脑 垂体 甲状腺不成熟 胎儿窘迫 TBG缺乏 母婴应用糖皮质激素或多巴胺 全身疾病等 2 低T4 高TSH 为典型甲低 按原发性甲低治疗 研究认为 T3及T4水平并不能反映血清中激素的生物活性 评估甲状腺功能时FT4水平更可靠 12 暂时性甲低与其他疾病的关系 1 新生儿窒息 由于低氧血症 酸中毒 甲状腺分泌反映降低 使氧耗量和代谢降低 减少能量消耗 窒息时 血清T3 T4 TSH均可出现暂时性低下 2 早产儿脑室内出血 IVH 国外学者研究表明 伴有IVH的极低出生体重儿 T4 TSH的水平低于未发生IVH的病例 3 脑白质病变 有研究发现 T4水平低下者发生脑白质病变的危险为T4水平高者的2倍 4 RDS 败血症 T4 T3水平下降 但FT4水平正常 13 暂时性甲低的干预及效果 两种观念 补充T4和不补充T4 尚无定论 为了减少由于暂时性甲状腺功能低下造成的不良后果 除治疗原发病外 适量 短期的甲状腺素的治疗 有利于疾病的恢复 减少并发症 14 暂时性甲低的干预及效果 国内研究 多主张补充甲状腺素 认为2 4mg kg d 连用5 7天是安全 有效的 特别是有症状 低体温 吃奶差 腹胀 便秘 黄疸延长 体重不增 四肢末端及生殖器水肿等 的早产儿 极低出生体重儿 补充T4更有效 但必须注意不能将暂时性甲低误认为原发性甲低治疗 15 暂时性甲低的干预及效果 国内研究 多主张补充甲状腺素 认为2 4mg kg d 连用5 7天是安全 有效的 特别是有症状 低体温 吃奶差 腹胀 便秘 黄疸延长 体重不增 四肢末端及生殖器水肿等 的早产儿 极低出生体重儿 补充T4更有效 但必须注意不能将暂时性甲低误认为原发性甲低治疗 16 暂时性甲低的干预及效果 国外Briet等对200例胎龄 30周的早产儿采用随机 安慰剂对照方法补充T4 探讨在新生儿期补充T4后在学龄期的效果 应用T4组较对照组IQ值高 并且行为问题较少 认为早产儿暂时性甲低与神经发育有关 提示胎龄 29周早产儿补充T4会受益 特别是胎龄在25 26周者更有价值 17 暂时性甲低的干预及效果 也有学者认为 早产儿暂时性甲低具有一定的普遍性 没有充分的理由说明补充T4对于早产儿是必须的或有益的 对于胎龄 28周以上的低出生体重儿 不需补充T4 除非伴随TSH升高 20mU L 18 暂时性甲低的干预及效果 国外