运动障碍性疾病

第十一章运动障碍疾病 MovementDisorders 神经病学 第5版 本章重点 1 运动障碍疾病的两种临床类型 临床特征2 帕金森病的生化病理基础3 帕金森病主要的临床特征3 帕金森病常用的治疗4 肝豆状核变性主要的临床特征5 肌张力障碍的概念 扭转性肌张力障碍的体征6 特发性震颤的临床特征 治疗 第一节概述 肌张力增高 运动减少综合征特征 静止性震颤 运动迟缓 肌强直肌张力降低 运动过多综合征特征 异常不自主运动 运动障碍疾病 movementdisorder 即锥体外系统病 extraparamidialdisease 随意运动调节功能障碍 肌力 感觉正常病变部位为基底节 basalganglia 概念 两类临床综合征 基底节3个主要神经环路 皮质 皮质环路 大脑皮质 尾状核 壳核 内侧苍白球 丘脑 大脑皮质 黑质 纹状体环路 黑质与尾状核 壳核间往返联系纤维 纹状体 苍白球环路 尾状核 壳核 外侧苍白球 丘脑底核 内侧苍白球 基底节神经联系环路 图11 1基底节的基本神经元环路 诊断路径 要点提示 婴儿期或童年早期起病的运动障碍提示产伤 核黄疸 脑缺氧传性疾病成人早期出现震颤可能为良性特发性震颤中老年期震颤可能为帕金森病 第二节帕金森病Parkinsondisease PD 帕金森病 Parkinsondisease PD 震颤麻痹 paralysisagitans 中老年常见的神经系统变性疾病 临床特征 静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常 概念 病理特征 黑质多巴胺 DA 能神经元变性缺失路易体 Lewybody 形成 MonographbyJamesParkinson 1817 Parkinson 1817 首先描述 ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION HISTORY ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY ParalysisAgitans 65岁以上人群患病率1000 10万 两性患病率无显著差异 男性略多于女性 国内资料 65岁以上患病率1700 10万 其中40 70 未诊断 流行病学 随年龄患病率增高 特发性PD病因未明 IdiopathicParkinsonDisease 病因 发病机制 流行病学 长期接触杀虫剂 除草剂 某些工业化学品与PD发病有关 2 环境因素 抑制黑质线粒体呼吸链NADH CoQ还原酶 复合物 活性 PD模型 用嗜神经毒1 甲基 4 苯基 1 2 3 6 四氢吡啶 MPTP 可造成猴PD模型 病因 发病机制 ATP 自由基 DA神经元变性 环境神经毒素 病因 发病机制 3 年龄老化 30岁后随着年龄增长黑质DA能神经元减少酪氨酸羟化酶 TH 活性下降多巴脱羧酶 DDC 活性下降纹状体DA递质水平减少 生理性DA神经元退变 是PD的促发因素 病因 发病机制 黑质DA能神经元死亡 PD发病可能与多种因素有关 多种发病机制参与 遗传因素 环境因素 临床症状 生理老化 自由基线粒体功能衰竭钙超载兴奋氨基酸细胞凋亡 其他受累脑区中缝核迷走神经背核 病理 病变部位黑质蓝斑 典型病理特点 黑质 蓝斑核含黑色素DA神经元进行性大量 70 残留的黑质DA能神经元胞浆内出现嗜酸性包涵体Lewy体 病理 含色素的黑质致密部DA能神经元变性 缺失 正常脑 PD脑 改良Bielschowsky银染显示含 突触核蛋白 泛素沉积 病理 Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体 HE染色 生化病理 黑质纹状体神经递质系统 PD 黑质 纹状体系统多巴胺含量显著减少 80 病理生理基础 DA ACh功能相对亢进 肌张力 运动 神经生化改变与症状成正比 黑质 纹状体通路的DA递质代谢 左旋酪氨酸 酪氨化酶TH 多巴脱羧酶DDC COMT MAO B 生化病理 L DOPA DA 高香草酸 HVA DDC TH DA PD的生化改变 DA抑制 ACh兴奋平衡失调 净效应 纹状体抑制性递质GABA释放 生化病理 PD患者 DA DA神经元抑制纹状体GABA递质释放 ACh神经元兴奋纹状体GABA递质释放 PD运动障碍临床表现 豆状核 壳核 黑质 生化病理 ArvidCarlsson发现DA信号转导功能及在控制运动中的作用获得2000年诺贝尔医学奖 DA的合成 代谢途径 PD治疗药物的作用机制 生化病理 多在60岁后发病 偶有20余岁发病 起病隐袭 缓慢进展 临床表现 PD的一般特点 首发症状 静止性震颤60 70 步态异常12 肌强直10 运动迟缓10 症状不对称 1 静止性震颤 3 运动迟缓 2 肌强直 4 姿势步态异常 PD主要的临床症状 临床表现 拇 搓丸样 动作 pill rolling 4 6Hz 静止性震颤 临床表现 1 静止性震颤 statictremor 多为首发症状 自一侧开始 不对称 静止性震颤特点 安静时出减轻紧张时加剧 入睡后消失 临床表现 70岁以上发病者 可不出现震颤 部分患者可合并姿势性震颤 1 静止性震颤 statictremor 姿势性震颤 诊断路径 要点提示 临床须高度注意震颤与活动的关系震颤为静止性或动作性通常可提示病因帕金森病为静止性震颤 铅管样强直 lead piperigidity 屈肌 伸肌均受累 被动运动关节阻力始终增高 似弯曲软铅管 临床表现 2 肌强直 rigidity 特点 被动运动关节时阻力增加 铅管样强直 齿轮样强直 cogwheelrigidity 肌强直 静止性震颤 均匀阻力有断续停顿 似转动齿轮 临床表现 2 肌强直 rigidity 齿轮样强直 与锥体束受损导致的肌张力增高或痉挛 spasticity 折刀样强直 鉴别 折刀样强直被动运动关节时 开始阻力明显 随后迅速减弱 如开水果刀样常伴腱反射亢进 病理征 临床表现 2 肌强直 rigidity 折刀样强直 面具脸 maskedface 表情肌活动少 双眼凝视 瞬目减少 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 行走 转身缓慢 运动迟缓特点 随意运动减少 缓慢 手指精细动作困难 僵住 临床表现 3 运动迟缓 bradykinesia 小写症 micrographia 步态 早期 下肢拖曳 freezing 上肢摆动消失后期 小步态 启动困难 慌张步态 festination 姿势 站 屈曲体姿 临床表现 4 姿势 步态异常 转弯时躯干僵硬 用连续小步使躯干与头部一起转动 自坐位 卧位起立困难行走时小步前冲 慌张步态festinationgait 临床表现 4 姿势步态异常 慌张步态 Myerson征 反复叩击眉弓上缘 持续眨眼反应 正常人不持续 临床表现 5 其他症状 睑阵挛 闭合的眼睑轻颤动 睑痉挛 眼睑不自主闭合 脂颜 oilyface 皮脂腺 汗腺分泌亢进 临床表现 5 其他症状 自主神经系统症状 多汗 顽固性便秘 直立性低血压 轻度认知功能减退 抑郁 视幻觉 基因检测 用DNA印迹技术 southernblot PCR DNA序列分析检查家族性PD基因突变 生化检测 高效液相色谱 HPLC 检测CSFHVA 辅助检查 PET SPECT检测 早期可显示脑内DAT功能显著 DA递质合成 可早期诊断 病情监测 血 CSF检查无异常 CT MRI检查无特征性所见 PD脑纹状体DAT功能逐渐显著降低 基线 22月 34月 46月 125I CIT示踪DA转运体PET成像 辅助检查 1 PD临床诊断标准 诊断 鉴别诊断 四主征至少具备2项 前2项必备其一 症状不对称静止性震颤运动迟缓齿轮 铅管样肌强直步态异常 中老年发病 缓慢进行性病程 左旋多巴治疗有效 患者无眼外肌麻痹 小脑体征 体位性低血压 锥体系损害 肌萎缩 4 变性 遗传性 帕金森综合征 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 特发性震颤 2 抑郁症 3 继发性 帕金森综合征 弥散性路易体病 DLBD 肝豆状核变性 WD 亨廷顿舞蹈病 HD 多系统萎缩 MSA 进行性核上性麻痹 PSP 皮质基底节变性 CBGD 发病年龄早 姿势性或动作性震颤 常影响头部引起点头或摇晃 无肌强直 运动迟缓饮酒 服心得安震颤显著减轻约1 3的患者有家族史 1 特发性震颤 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 2 抑郁症 可伴表情贫乏 言语单调 自主运动减少 与PD相似 二者常在同一患者并存无肌强直 震颤抗抑郁药试验治疗有效 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 3 继发性 帕金森综合征 病因明确 例如 脑外伤脑卒中病毒性脑炎药物 重金属 CO中毒 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 4 变性 遗传性 帕金森综合征 60 80岁多见临床特征 痴呆 幻觉 帕金森综合征运动障碍 痴呆出现早 进展迅速 可有肌阵挛对左旋多巴反应不佳 对副作用极敏感 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 弥散性路易体病 diffuseLewybodydisease DLBD 4 变性 遗传性 帕金森综合征 可引起帕金森综合征青少年发病 一侧或两侧上肢粗大震颤 随意运动加重 静止减轻 有肌强直 动作缓慢或不自主运动肝损害 角膜K F环血清铜 铜蓝蛋白 铜氧化酶活性 尿铜 CT MRI可见双侧豆状核异常 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 肝豆状核变性 Wilsondisease WD 4 变性 遗传性 帕金森综合征 舞蹈 手足徐动样不自主运动如运动障碍以肌强直 运动减少为主 易误诊PD家族史 常染色体显性遗传 伴痴呆 精神症状可鉴别遗传学检查 HD基因4p16 3 可确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 3 亨廷顿舞蹈病 Huntingtondisease HD 临床症状体征 锥体外系锥体系小脑自主神经 1 多系统萎缩 Multiplesystematrophy MSA 主要累及基底节 脑桥 橄榄 小脑 自主神经系统左旋多巴治疗不敏感 根据临床 病理分为 纹状体黑质变性 SND Shy Drager综合征 SDS 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 MSA 纹状体黑质变性 SND 病理改变 累及尾状核 壳核 苍白球 临床特征运动迟缓 肌强直 震颤不明显可有锥体系 小脑 自主神经症状 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 MSA Shy Drager综合征 SDS 临床特征 自主神经症状最突出直立性低血压性功能障碍排尿障碍 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 MSA 橄榄脑桥小脑萎缩 OPCA 临床特征 小脑 锥体系症状突出MRI显示 小脑 脑干萎缩 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 2 进行性核上性麻痹 PSP 临床特征 核上性眼肌麻痹 垂直凝视不能 常伴额颞痴呆 假性球麻痹构音障碍 锥体束征对左旋多巴反应差 5 帕金森叠加综合征 CT MRI特征 脑干上部萎缩 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 临床特征 肌强直 运动迟缓 姿势不稳 肌张力障碍 肌阵挛皮质复合感觉缺失 一侧肢体忽略 失用 失语 痴呆眼球活动障碍 病理征左旋多巴治疗无效 3 皮质基底节变性 CBGD 5 帕金森叠加综合征 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 神经保护治疗 减缓 阻断神经变性过程 避免 推迟 减轻药物并发症 不良反应 缓解症状 减轻生活残疾 治疗 治疗目的 2 手术治疗 3 康复治疗 1 药物治疗 促进DA释放 金刚烷胺 L Dopa替代 L Dopa DA受体激动 溴隐亭 抗ACh 安坦 拟DA 对症治疗 恢复DA ACh平衡 L Dopa增效剂 恩托可朋 治疗 多巴胺合成 代谢途径 1 药物治疗 治疗 PD药物治疗作用位点 1 药物治疗 治疗 副作用 口干 视物模糊 便秘 排尿困难严重可有幻觉 妄想 可加重认知障碍青光眼 前列腺肥大禁用 对震颤 强直均有效 对运动迟缓疗效差 安坦 artane 1 2mg 3次 d p o 1 抗胆碱能药 治疗 1 药物治疗 100mg 2次 d p o不宜 300mg d 副作用 不安 意识模糊 下肢网状青斑 踝部水肿 心律失常慎用 肾功能不全 癫痫 严重胃溃疡 肝病禁用 哺乳期妇女 治疗 1 药物治疗 2 金刚烷胺 amantadine 促进DA释放 减少DA再摄取 改善运动减少 强直 震颤等 单独或与安坦合用 适于早期轻症患者 目前控制症状最有效药物 PD治疗的金标准 替代机制 外源性多巴胺前体 L Dopa 透过血脑屏障 BBB DA能神经元摄取 脱羧 DA 3 DA替代药物 L Dopa 复方L Dopa 对运动迟缓 肌强直疗效好可改善PD病人所有临床症状 早期小剂量 晚期可合用DA受体激动剂 治疗 1 药物治疗 2 复方L Dopa L Dopa 多巴脱羧酶抑制剂 1 L Dopa 控释剂 作用时间长 MadoparHBS息宁 SinemetCR 标准型美多芭 Madopar L Dopa 苄丝肼帕金宁 Sinemet L Dopa 卡比多巴 水溶剂 起效快 弥散型美多芭 Madopardispersible 3 DA替代药物 治疗 1 药物治疗 小剂量开始 125mg 1 2片 开始 2 3次 d缓慢加量注意 禁止合用VB6 L Dopa 250mg 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 1 L Dopa 小剂量开始 开始用62 5mg 1 4片 bid tid缓慢加量 视症状控制增至125mg bid tid最大剂量 250mg tid qid剂量个体化 根据年龄 症状类型 严重度确定注意副作用 标准剂 Madopar250 L Dopa 苄丝肼 2 复方L Dopa 首选药 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 首选药物 标准剂型美多芭 Madopar 250 用法 空腹用药 餐前1h 餐后2h 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 适用于症状波动 早期轻症患者不能替代美多芭作为首选药物 控释剂 缺点 生物利用度较低 起效缓慢 优点 血药浓度稳定 作用时间长 利于控制症状波动 MadoparHBS L Dopa 苄丝肼 息宁 SinemetCR 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 2 复方L Dopa 帕金森病药物治疗 要点提示 帕金森病的DA替代治疗应制定计划尽量减少发生 处理与L Dopa治疗相关的后期合并症的风险 水溶剂 适用于 适应证 吞咽障碍需迅速改善症状者清晨运动不能 开 期延迟 下午 关闭 状态剂末肌张力障碍患者 10min起效 作用维持时间同标准型 美多芭快 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 2 复方L Dopa 禁用 狭角型青光眼 精神病慎用 活动性消化道溃疡 急性副作用 恶心 呕吐 体位性低血压 偶有心律失常 迟发合并症 运动症状波动 异动症 精神症状 3 DA替代药物 副作用 治疗 1 药物治疗 治疗增加每日服药次数增加每次服药剂量用缓释剂或加辅助药 剂末效应 wearing off 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 1 症状波动 motorfluctuation 表现每次用药有效时间 出现运动功能下降用药后又改善 开 关 on off 现象 表现 运动不能 关 与运动改善 开 交替出现开期常伴异动症关期可僵住 freezing 与服药时间 血药浓度无关 治疗可试用DA受体激动剂控释型息宁 1 症状波动 motorfluctuation 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 治疗 1 药物治疗 运动症状波动的机制 治疗 表现 舞蹈 手足徐动单调刻板不自主动作肌张力障碍 分类 剂峰运动障碍 双向运动障碍 肌张力障碍 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 血药浓度高峰期 用药1 2h 出现运动增多与用药过量 DA受体超敏有关 剂峰运动障碍 peak dosedyskinesia 治疗 减少复方L Dopa单次剂量晚期患者需合用DA受体激动剂 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 剂初 剂末期运动障碍 onset end of dosedyskinesia 机制不清 治疗困难 双相运动障碍 biphasicdyskinesia 治疗 用弥散型美多芭增加服药次数加用DA受体激动剂 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 表现 足 小腿痛性痉挛多发于清晨服药前清晨肌张力障碍 early morningdystonia 肌张力障碍 dystonia 2 异动症 dyskinesia 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 治疗 睡前用控释片或长效DA受体激动剂起床前服弥散型美多芭或标准剂根据剂峰 剂末运动障碍发生时间增减复方L Dopa用量 异动症的分类 治疗 1 药物治疗 表现多样 生动的梦境抑郁 焦虑 欣快 轻躁狂错觉 幻觉 精神错乱意识模糊 治疗 调整药物 剂量 无效可用奥氮平 olanzepine 喹迪平 quetiapine 利哌酮 risperidone 3 精神症状 治疗 1 药物治疗 3 DA替代药物 副作用 迟发并发症 大量多巴胺神经元进行性变性死亡 L Dopa迟发合并症发生机制 治疗 1 药物治疗 药效 并发症 病程 5 10年 剂未现象 开关现象 异动症 僵住现象 DA储存 2 0 1 37 认知障碍 1 47 L Dopa迟发合并症 治疗 1 药物治疗 并发症 生活质量 EarlyorlateuseL Dopa 权衡利弊 早期小剂量使用L Dopa 迟用L Dopa不利 药物疗效 活动能力生活质量 工作能力 死亡率可能 治疗 1 药物治疗 激活D1 D2受体 药效强 作用长开始0 025mg d 每隔5d增加0 025mg有效剂量0 375 1 5mg d 最大剂量不 2 0mg d 培高利特 Pergolide 协良行 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 激活D2受体 副作用与L Dopa类似开始0 625mg d 每隔3 5d增加0 625mg有效剂量7 5 15mg d 最大剂量不超过20mg d 溴隐亭 bromocriptine 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 激活D2 D3受体剂量50 150mg d 吡贝地尔 Trastal 泰舒达 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 年轻PD患者早期可单用 中晚期患者与复方L Dopa合用 治疗 1 药物治疗 4 DA受体激动剂 早期病人可单用中期病人可与复方L Dopa合用不易引起异动症 症状波动 协同复方L Dopa的 作用 减少Madopar用量延缓开关现象出现用作神经保护剂 DATATOP方案与维生素E合用 抑制神经元内DA分解 增加脑内DA含量 治疗 1 药物治疗 5 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 L Dopa增效剂 副作用 口干 胃纳减退 体位性低血压等慎用 胃溃疡患者 用法 2 5 5mg 2次 d 早 午 可引起失眠 避免傍晚服用 治疗 1 药物治疗 5 单胺氧化酶B MAO B 抑制剂 思吉宁 selegiline 成分 丙炔苯丙胺 deprenyl 增加脑内DA含量机制抑制L Dopa在外周代谢加速通过血脑屏障阻止胶质细胞内DA降解 增强Madopar疗效减少症状波动单独使用无效 治疗 1 药物治疗 6 儿茶酚 氧位 甲基转移酶 COMT 抑制剂 思柯丹 Comtan 200mg 5次 d恩托可朋 entacapone 答是美 Tasmar 100 200mg 3次 d托可朋 tolcapone 苍白球 丘脑底核毁损切除术 脑深部电刺激 DBS 细胞移植术 总体评价 不适合早期患者 术后仍须坚持服药毁损术有效 但不提倡DBS是中晚期PD患者药物治疗无效时的较好选择细胞移植术尚处在实验室阶段 治疗 2 外科治疗 苍白球 丘脑底核毁损切除术 丘脑毁损切除手术 对震颤有效苍白球毁损切除手术 对运动迟缓有效 适应证 单侧 以震颤强直为主药物治疗失败或出现不能耐受的副作用禁忌证 脑卒中史 治疗 2 外科治疗 脑深部电刺激 DBS 适应证 药物治疗失效不能耐受 出现异动症患者对年龄较轻 一侧的震颤 强直疗效好术后仍需药物治疗 治疗 2 外科治疗 刺激靶点 丘脑底核 苍白球 原理 纠正基底节过高的抑制性输出 改善症状 ActivaTM运动控制系统 治疗 2 外科治疗 脑深部电刺激 DBS 细胞移植术 供体 自体或胎儿肾上腺髓质 黑质靶点 壳核 尾状核目标 移植细胞继续合成释放DA 目前仍处于试验阶段 治疗 2 外科治疗 加强护理 减少并发症 晚期卧床者适用 功能训练 语言 进食 行走等训练 指导 改进日常用具房间 卫生间的扶手 防滑橡胶桌垫 餐具把手提高生活自理能力 治疗 3 康复治疗 体现人文关怀改善生活质量 变性疾病 无根治方法早期患者 合理的DA治疗 可维持数年工作 生活自理能力晚期患者 全身僵直 卧床不起 常见的死因 肺炎 骨折等并发症 预后 例1 35岁男性左手静止性震颤 伴动作缓慢1年叔叔年轻时有类似病史 先用激动剂再用美多芭 应非常敏感 PD患者用药举例 例2 55岁 男性 作家2年前出现左侧肢体震颤 动作慢近1年右上肢亦出现明显震颤 可用美多芭 安坦 PD患者用药举例 可加用美多芭 例3 67岁 女性PD病史3年半一直用受体激动剂治疗 有一定的疗效近半年出现走路不稳 PD患者用药举例 例4 66岁男性 PD病史5年半一直用美多芭治疗 250mg 3次 d 疗效较好近半年药效时间由每次控制4 5h减到3 3 5h 可用美多芭缓释剂 PD患者用药举例 例5 69岁男性 患PD9年半曾用过受体激动剂 美多芭等治疗有效现服息宁250mg 4次 d近2月服药后2 3h出现异动症 应将缓释剂改为普通制剂 PD患者用药举例 第三节小舞蹈病SydenhamChorea 临床特征 不自主舞蹈样动作 肌张力降低肌力减弱 自主运动障碍以及情绪改变主要发生于儿童 青少年 概念 小舞蹈病 Sydenham舞蹈病Sydenham 1684 首先描述是风湿热的神经系统常见表现 与A型溶血性链球菌感染有关约30 有风湿热 多发关节炎病史部分患者咽拭子培养A型溶血性链球菌 病因 发病机制 与内分泌有关本病好发于围青春期 女性较多孕期 口服避孕药可复发 脑内受累部位黑质 纹状体 丘脑底核 小脑齿状核 大脑皮质可逆性炎性改变神经细胞弥漫性变性散在动脉炎 脑组织栓塞性小梗死 病理 脑外 风湿性心脏病 尸解病例90 临床表现 1 多见于学龄儿童 女性较多 亚急性隐匿起病 典型舞蹈样动作 可为一侧性 面部 挤眉 弄眼 噘嘴 吐舌 扮鬼脸等上肢各关节交替伸屈 内收 下肢步态颠簸躯干 扭转紧张时加重 安静时减轻 睡眠时消失 其他行为异常情绪不稳 焦虑 注意力不集中 学业退步 临床表现 4 可自愈 复发者不少见 3 心脏受累或风湿热表现 约占30 2 体征四肢肌张力降低 肌力减弱 腱反射减低盈亏征 wax waningsign 握力时紧时松挤奶妇手法 milkmaidgrip 辅助检查 2 神经影像学 CT 尾状核区低密度灶 水肿MRI 尾状核 壳核 苍白球增大 T2WI高信号PET 纹状体高代谢改变 常规 血WBC 血沉加快 抗 O CRP 咽拭子培养 A型溶血型链球菌 3 EEG 非特异性改变 轻度弥漫性慢活动 学龄期儿童 亚急性发病 1 诊断 诊断 鉴别诊断 有风湿病史 典型舞蹈样症状 结合实验室 影像学检查 习惯性痉挛 儿童多见 刻板式重复的习惯性动作局限于同一肌群 肌肉无肌力 肌张力 共济运动异常 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 多在2岁前发病舞蹈样运动可作为脑瘫的一种表现形式常伴智能障碍 震颤 痉挛性瘫痪等 先天性舞蹈病 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 抽动秽语综合征 2 21岁发病 男孩多见多发性抽动或语言痉挛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 青霉素 10 14d水杨酸钠 强的松治疗 至症状消失后逐渐减量停药 治疗 卧床休息 病因治疗 一般处理 对症治疗 控制舞蹈运动地西泮5mg 硝西泮7 5mg 丁苯那嗪 tetrabenazine 25mg泰必利50 100mg 氯丙嗪12 5 25mg 氟哌啶醇0 5 1mg 本病为自限性不经治疗3 6个月也可自愈治疗可缩短病程 预后 约1 4的患者可以复发 预后主要取决于心脏合并症的转归 第四节肝豆状核变性HepatolenticularDegeneration HLD 概念 铜代谢障碍 脑基底节变性 肝功能损害 也称Wilson病 WD Wilson 1912 首先描述患病率0 5 3 10万 我国较多见 临床特征 神经系统表现 锥体外系症状 精神症状角膜 K F色素环肝硬化 肾功能损害 病因 发病机制 Cu 白蛋白 铜蓝蛋白 结合紧密氧化酶活性 呈蓝色 Cu 2球蛋白 肝细胞中 P型铜 结合疏松容易沉积在组织中 铜作为辅基参与多种生物酶合成 WD蛋白缺陷 Cu 肝脏肾脏角膜脑 Cu WD基因13q14 21突变 临床症状 P型铜转运ATP酶 遗传 常染色体隐性人群杂合子频率1 100 1 200 家族史达25 50 P型铜转运ATP酶 WD蛋白 3个功能区金属离子结合区ATP酶功能区跨膜区 WD基因位于13q14 21多种突变型基因突变位点位于ATP酶功能区 基因突变 功能蛋白异常 脑 肝 肾 角膜铜沉积 自由基损伤 结构功能改变 P型铜 病因 发病机制 神经元显著减少 脱失 轴突变性 星形胶质细胞增生壳核病变明显 苍白球 尾状核次之 皮质亦可受侵 病理 病变累及肝 脑 肾 角膜等 细胞脂肪变性 含铜颗粒增加 线粒体破坏肝细胞灶性坏死 纤维增生 结节性肝硬变 缘后弹力层 内皮细胞浆内棕黄色细小铜颗粒沉积 肝 脑 角膜 缓慢发展 可阶段性缓解 加重 亦可进展迅速 临床表现 常见于儿童期 青少年期 神经系统症状 体征 眼部K F环 其他 肾功能损害 骨 皮肤改变 肝脏硬化等肝脏损害症状 1 神经 精神症状 临床表现 尾状核 壳核受损征 静止性或姿势性震颤 肌强直 运动迟缓 屈曲姿势 慌张步态 构音障碍 舞蹈 手足徐动 小脑受损征 共济失调 语言障碍 大脑皮层受损征 精神异常 痴呆 反应迟钝 记忆力减退 情感 行为 人格异常 幻觉罕见 可发生癫痫发作 眼部K F环 本病特征性体征角膜色素 Kayser Fleischerring KF 环 临床表现 2 眼部 肝脏异常 肝硬化 突发性肝功能衰竭可伴脾肿大 溶血性贫血 血小板减少症可伴食道静脉曲张 呕血 临床表现 肾功损害 肾性糖尿 蛋白尿 肾小管性酸中毒 3 其他 皮肤色素沉着 面部 双小腿伸侧 钙 磷代谢障碍 骨质疏松 骨 软骨变性 血清CP200g 24h 正常 50 辅助检查 1 血清铜 铜蓝蛋白 CP 是重要的诊断依据 肝功能异常或肝硬化 早期可无肝功能异常 2 肝肾功能 肾小管损伤 氨基酸尿症 CT 双豆状核区低密度 辅助检查 3 影像学检查 MRI T1WI低信号 T2WI高信号 HD患者MRI显示豆状核异常信号 上图 T1WI低信号 下图 T2WI高信号 X线平片 骨质疏松 骨关节炎 骨软化 96 限制性片段长度多态性分析微卫星标记分析半巢式PCR 酶切分析荧光PCR 4 基因诊断 症状前诊断可检出杂合子 辅助检查 确诊WD 符合 或 很可能的典型WD 符合 很可能的症状前WD 符合 可能的WD 符合4条中的2条 诊断 鉴别诊断 1 诊断 根据四条标准 肝病史 肝病征 锥体外系体征 血清CP显著降低和 或肝铜增高 角膜K F环 阳性家族史 神经系统异常应与以下鉴别 小舞蹈病青少年起病Huntington病扭转痉挛帕金森病精神病 肝损害表现应与急性 慢性肝炎 肝硬化鉴别 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 驱铜药物治疗 减少铜吸收 增加铜排出治疗愈早愈好 症状前期患者需及早药物治疗 治疗 低铜饮食 对症治疗 缓解神经系统症状 手术治疗 严重脾功能亢进 晚期肝硬化患者 治疗原则 坚果类巧克力豌豆 蚕豆玉米香菇蜜糖贝壳 螺类动物肝 血 治疗 1 限制富含铜饮食 多高氨基酸 高蛋白饮食可促进尿铜排泄 副作用 恶心 重症肌无力 关节病 天疱疮 骨髓抑制 狼疮样综合征 肾病综合征 治疗 1 D 青霉胺 D penicillamine 铜螯合剂清除P型铜 成人1 1 5g d 儿童20mg kg d 分3次服 首次用药须青霉素皮试尽早用药 需终生用药 观察 血清铜水平K F环 2 驱铜药物治疗 150mg d 分3次服 减少铜吸收 2 硫酸锌 三乙基四胺 TrietylTetramine 疗效 药理类似D 青霉胺 成人1 2g d p o药源困难 价格昂贵 副作用小用于青霉胺毒性反应患者 二巯基丁二酸钠 Na DMS 含双巯基的低毒高效重金属络合10 Glucose40ml 1g缓慢i v 1 2次 d 5 7d间断用几个疗程副作用 牙龈出血 鼻衄等 治疗 2 驱铜药物治疗 四环硫代钼 Tetrathiomolybdate 二巯基丙醇 BAL 二巯基丙磺酸 DMPS 依地酸钙钠 EDTA Na Ca 其他铜螯合剂 治疗 2 驱铜药物治疗 护肝治疗 肝泰乐 肌苷 维生素C等 肌强直 震颤 安坦 金刚烷胺 症状明显者用美多芭 息宁 精神症状 抗精神病药 智力减退 促智药 治疗 3 对症治疗 脾切除术 肝移植 治疗无效的严重肝衰竭病例 严重脾功能亢进 白细胞 血小板显著 者 治疗 4 手术治疗 第五节肌张力障碍Dystonia 主动肌与拮抗肌不协调 过度收缩引起的肌张力 动作 姿势异常 概念 分类 按病因分 特发性 继发性按肌张力障碍部位分 全身性 局限性 节段性 偏身性 肌张力障碍 dystonia 环境因素 创伤 过劳 可诱发基因携带者发病口 下颌肌张力障碍与病前面部 牙损伤史有关书写痉挛 打字员痉挛 运动员肢体痉挛与一侧肢体过劳有关 常染色体显性 30 40 外显率 缺损基因DYT1定位于9q32 34 编码ATP结合蛋白扭转蛋白A torsinA 常染色体隐性X连锁隐性遗传散发性病例 特发性扭转性肌张力障碍 idiopathictorsiondystonia 病因 发病机制 药物诱发左旋多巴酚噻嗪类丁酰苯类胃复安 病因 发病机制 继发性扭转性肌张力障碍 secondarytorsiondystonia 纹状体 丘脑 蓝斑 脑干网状结构病变所致 肝豆状核变性核黄疸神经节苷脂沉积症苍白球黑质红核色素变性进行性核上性麻痹特发性基底节钙化甲状旁腺功能低下脑血管病变中毒 脑外伤 脑炎 继发性扭转痉挛 随原发病而异痉挛性斜颈 Meige综合征 书写痉挛 职业性痉挛的病变部位 病理特征不尽相同 病理 特发性扭转痉挛 无特异性病理改变壳核 丘脑 尾状核小神经元变性基底节脂质 脂色素增多 局限性肌张力障碍 无特异性病理改变 是全身性扭转性肌张力障碍 torsiondystonia 临床表现 1 扭转痉挛 torsionspasm 特征 分布于四肢 躯干 甚至全身剧烈的不随意扭转动作 姿势异常 特发性扭转性肌张力障碍 继发性扭转性肌张力障碍 特发性扭转性肌张力障碍 儿童期起病 严重功能障碍有家族史 出生发育史正常不自主扭转动作或姿势异常 自两侧或单侧下肢开始 临床表现 1 扭转痉挛 torsionspasm 成年期起病 不发生严重致残 有病因可寻自上肢或躯干开始异常运动 姿势手臂过度旋前 伴屈腕 手指伸展 腿伸直伴足跖屈内翻 躯干过屈 过伸 躯干为轴扭转最具特征扮鬼脸 痉挛性斜颈 睑痉挛 口 下颌肌张力障碍等缺乏其他神经系统体征 继发性扭转性肌张力障碍 临床表现 1 扭转痉挛 torsionspasm 孤立出现特发性扭转性肌张力障碍的某些特点 临床表现 2 局限性扭转性肌张力障碍 痉挛性斜颈睑痉挛口 下颌肌张力障碍痉挛性发音困难 声带 书写痉挛 一侧上肢 胸锁乳突肌等颈部肌群阵发性不自主收缩使颈部向一侧扭转30 40岁起病 女性较多早期发作性 最终持续性 1 痉挛性斜颈 spasmodictorticollis 试用特发性扭转性肌张力障碍的治疗药物选择切断脊髓副神经及上位颈神经根肉毒毒素局部注射 最有效疗法 临床表现 2 局限性扭转性肌张力障碍 2 Meige综合征 睑痉挛 blepharospasm 不自主双睑闭合 数秒 数分 少数单眼起病渐波及双眼紧张 注视加重 讲话 咀嚼减轻 睡眠消失 口 下颌肌张力障碍 oromandibulardystonia 不自主张口闭口 噘嘴 缩拢口唇 伸舌扭舌等讲话 咀嚼可触发痉挛 触摸下颌 压迫颏部可减轻 临床表现 2 局限性扭转性肌张力障碍 单一为Meige综合征不完全型 二者合并为完全型 3 Meige综合征 临床表现 2 局限性扭转性肌张力障碍 睑痉挛 口下颌肌张力障碍 书写时手 前臂呈肌张力障碍姿势 握笔如握匕首 手臂僵硬 手腕屈曲 肘向外弓形抬起 手掌面向侧面 包括弹钢琴 打字 用螺丝刀 餐刀等职业痉挛 3 书写痉挛 writercramp 临床表现 2 局限性扭转性肌张力障碍 4 手足徐动症 athetosis 也称指痉症 肢体远端缓慢弯曲的蠕动样不自主运动 临床表现 2 局限性扭转性肌张力障碍 特征性不自主运动 异常姿势无其他神经系统体征常规实验检查正常排除其他原因所致发病前正常出生发育史遗传学检测可发现DYT1基因缺损 诊断 鉴别诊断 1 诊断 特发性扭转性肌张力障碍 面肌痉挛 facialspasm 与Meige综合征鉴别一侧眼睑 面肌的短暂抽动不伴口 下颌不自主运动 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 先天性斜颈 Klippel Feil畸形 颈部骨骼肌先天性异常所致症状性斜颈 局部疼痛刺激引起癔病性斜颈 心理因素 暗示有效均须与痉挛性斜颈鉴别前组有明确病因 能检出引起斜颈的异常体征 僵人综合征 stiff personsyndrome 与肌张力障碍鉴别患者主动运动明显受限 伴疼痛不累及面肌 肢体远端肌休息 肌肉放松时EMG仍为持续运动单位电活动 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 治疗 1 特发性扭转性肌张力障碍 左旋多巴 药物对症治疗可部分改善异常运动 对多巴反应性肌张力障碍有戏剧性效果 抗胆碱能药 可给予最大耐受剂量安坦20mg 3次 d 氟哌啶醇 酚噻嗪类 丁苯喹嗪 巴氯芬 baclofen 卡马西平 地西泮 硝西泮 可能有效 可能有效 可能有效 手术 副神经 上颈段神经根切断术 适于严重痉挛性斜颈 部分可缓解症状立体定向丘脑腹外侧核损毁术丘脑切除术苍白球脑深部电刺激术 DBS 2 局限性肌张力障碍 药物治疗 基本同特发性扭转痉挛 局部注射肉毒毒素A botulinumtoxinA 在最严重痉挛肌 EMG明显异常放电肌群注射剂量个体化 疗效可维持3 6个月 重复注射有效 治疗 第六节其他运动障碍性疾病OtherMovementDisorders 一 特发性震颤 Essentialtremor ET 一 特发性震颤 Essentialtremor ET 病因未定 遗传可能 1 3以上的患者有家族史常染色体显性遗传已确认的2个致病基因位点3q13 FET1 2p22 25 ETM或ET2 又称家族性 良性特发性震颤唯一表现 姿势性 动作性震颤 无其他神经系统体征 临床表现 成年早期发病 姿势性 动作性震颤是唯一症状累及单手 双手或头部 逐渐明显手完成精细动作 如书写 有障碍 少量饮酒症状可暂时减轻 阿普唑仑最大剂量3mg d 分次服 治疗 药物治疗 心得安 propranolol 40 120mg 分2次 阿罗洛尔 arotinolol 10mg 3次 d 扑痫酮 50mg d开始 每2周增加50mg d有效剂量100 150mg tid 受体阻滞剂 镇静剂 手术治疗 丘脑损毁术 丘脑深部电刺激 DBS 二 亨廷顿病 Huntingtondisease HD 特征 缓慢起病 进展的舞蹈病 痴呆 二 亨廷顿病 Huntingtondisease HD 人群患病率约5 10万 Huntington舞蹈病Huntington 1872 作了系统的描述 病因 发病机制 常染色体显性遗传 完全外显患者后代50 发病 多在30 50岁出现症状遗传早现现象 anticipation 后代发病连续提前倾向 HD CAG重复序列 40个 Huntingtin基因 4p16 3 突变 Huntingtin蛋白 正常 CAG重复序列11 34个 CAG重复序列减少 细胞死亡功能异常 病理 生化病理 大脑皮质萎缩皮质 纹状体细胞丢失 GABA多棘神经元最早受累 基底节 GABA 谷氨酸脱羧酶 GAD DA含量正常 轻度 舞蹈样动作 肌张力 动作 ACh 胆碱乙酰转移酶 粗大的舞蹈样动作 常先出现烦躁不安 临床表现 通常30 40岁发病 逐渐加重 易激惹 抑郁 反社会行为等 晚期进行性痴呆 多有家族史 偶有散发 临床表现 Westphal变异型 运动症状不典型 多为儿童期发病进行性肌强直 运动减少为主 无舞蹈样动作癫痫 小脑性共济失调伴痴呆家族史 EEG弥漫性异常 遗传学检测 Hungtingtin基因CAG重复数 CT MRI 36月后 基线时间 临床表现 MRI示HD患者尾状核进行性萎缩 30 40岁发病 进行性加重家族史慢性进行性舞蹈样运动晚期出现痴呆 诊断 鉴别诊断 检测Huntingtin基因CAG重复数 40可确诊或发现临床前病例 1 诊断 良性遗传性舞蹈病 常染色体显性 隐性遗传 儿童早期出现舞蹈样动作 成年不进展 不伴痴呆 Wilson病 常染色体隐性遗传 K F环 血清铜 铜蓝蛋白 小舞蹈病 须与Westphal变异型HD鉴别儿童期发病 后者进行性肌强直 无舞蹈样动作 2 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 遗传学检测可确诊 症状前诊断后代接受遗传咨询用基因标志物检出症状前HD 治疗 预防 目前无法治愈 起病后10 20年死亡 药物对症治疗可缓解症状 治疗 预防 运动障碍 舞蹈症对症治疗药物 多巴胺D2 受体阻断剂氟哌啶醇0 5 4mg